梅毒診療指南(2014版)

1、梅毒診療指南（梅毒診療指南（2014版）版）中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會在國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病控制局的指導(dǎo)和安排下，由中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會組織專家討論制定了《性傳播疾病臨床診療與防治指南》，供皮膚科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師、預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在性病臨床診療實(shí)

2、踐及預(yù)防控制工作中參考?，F(xiàn)將4種性傳播疾病的診療指南公布如下。參加指南制定的專家有(以姓氏筆畫為序)：王千秋、王寶璽、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴維。梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇?/p>

3、獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)?。?。一、診斷1一期梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。（2）臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般24周。常為

4、單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1～2cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但

5、檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。如感染不足2～3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極早期可陰性。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中③項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。2二期梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，

6、多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。（2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后46周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；②全身

7、淺表淋巴結(jié)可腫大；毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。6胎傳梅毒：（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。（2）臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般＜2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰大皰；梅毒性鼻

8、炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般＞2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡＜2歲者為早期隱性胎傳梅毒，＞2歲者為晚期隱性

9、胎傳梅毒。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其抗體滴度≥母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪3個(gè)月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。（4）診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以

10、確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)

11、陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。二、處理1一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；④對所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。2治療方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程＜2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬ud，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)

12、注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松05～1g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬ud，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星

13、青霉素240萬u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬u，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬u，每日2次肌