心力衰竭的診治指

1、心力衰竭的診治指南,程勇宿遷市人民醫(yī)院,,,,,流行病學(xué),五高：發(fā)病率、致殘率、死亡率、住院率、 治療費(fèi)病因：冠心病45.6%，風(fēng)心病18.6%，高血壓12.9%。死因：泵衰59%，心律失常13%，猝死13%,心力衰竭的定義,一組臨床綜合癥：由心泵血功能障礙而造成心輸出量絕對(duì)及相對(duì)不足，靜脈系統(tǒng)淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足一組心臟循環(huán)癥候群，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)渡激活。各種心臟疾病晚期發(fā)展的難以避免結(jié)果進(jìn)展性疾病,心衰發(fā)病機(jī)制

2、的學(xué)說(shuō),心肌重塑學(xué)說(shuō)其他： 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō) 心肌代謝障礙學(xué)說(shuō) 心肌細(xì)胞β3/ β31受體失衡學(xué)說(shuō) 心肌細(xì)胞鈣通道異常學(xué)說(shuō) 細(xì)胞因子作用失衡學(xué)說(shuō),慢性心力衰竭病因,心肌舒縮功能障礙 如心梗、心肌炎、心 肌病、腳氣病、甲亢心臟負(fù)荷↑ 壓力負(fù)荷 如高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主/肺 動(dòng)脈瓣狹窄,左/右心室流出道狹窄； 容量負(fù)荷

3、如心瓣膜關(guān)閉不全、先心病分流、動(dòng) 靜脈瘺、貧血心臟舒張受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉樣變、心包填塞、縮窄性心包炎,心力衰竭誘因 80%~90%的心力衰竭存在誘發(fā)因素,心衰分類(lèi),按發(fā)生的速度： 急性， 慢性 按發(fā)生部位：左心衰，右心衰，全心衰 按發(fā)病的時(shí)相： 舒張期心衰 收縮期心衰 混合性心衰 有報(bào)道稱(chēng)，約有1

4、/3患者左室收縮功能正常，而舒張功能減退,即舒張性心衰；1/3患者收縮及舒張功能均減退；僅1/3確為收縮功能減退 此3種類(lèi)型心衰的預(yù)后沒(méi)有顯著區(qū)別,,心衰的分期,心力衰竭高危期 A： 前心衰階段 高危人群 B： 前臨床階段 器質(zhì)性心臟病 心力衰竭期 C ： 臨床階段(NYHAⅡⅢⅣ)心衰癥狀 D： 難治性心衰

5、終末期心衰,心力衰竭分級(jí)（NYHA）,Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起過(guò)度乏力、心 悸、氣短和心絞痛Ⅱ級(jí)：輕度體力活動(dòng)受限，靜息時(shí)無(wú)不適，日常生活工 作即出現(xiàn)上述癥狀 Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn) 乏 力、心悸、氣短和心絞痛Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)均受限，休息時(shí)仍有心功能不全癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查-1,一、X線(xiàn)檢查1

6、.心影大小及外型2.肺淤血的有無(wú)及程度二、超聲心動(dòng)圖1.測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能-優(yōu)于X線(xiàn)2.估計(jì)心臟功能（1）收縮功能-LVEF（2）舒張功能-E峰、A峰及E/A，C-D值,實(shí)驗(yàn)室檢查-2,三、放射性核素心血池顯像 估計(jì)心臟功能優(yōu)于超聲心動(dòng)圖四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 1.最大耗氧量[VO2max-ml/（min.kg)] 2.無(wú)氧閾值五、血流動(dòng)力學(xué)檢查（有創(chuàng)性） 靜脈插管，飄浮導(dǎo)管 心臟指

7、數(shù)（CI）>2.5L/（min.m2） 肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）<12mmHg（1.6KPa） 中心靜脈壓（CVP）<12mmH2O（1.18KPa）,心力衰竭的診斷,診斷 綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀(guān)檢查心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心衰的客觀(guān)證據(jù)（休息時(shí)）對(duì)心衰治療有反應(yīng) 1，2是必須條件 3在診斷有疑問(wèn)時(shí)參考。,心衰的評(píng)估,原發(fā)心臟疾患心功能狀況體液

8、潴留其他指標(biāo)：BNP運(yùn)動(dòng)耐力、死亡率、住院率,心臟病性質(zhì)及程度判斷,* 病史及體格檢查* 二維超聲心動(dòng)圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線(xiàn)胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET,心衰患者臨床評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、

9、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時(shí)）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時(shí)）* HIV（HIV高危時(shí)）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)）,心衰治療措施,病因治療；誘因去除藥物： 改善癥狀：強(qiáng)心、利尿 針對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：SAS/RASS系統(tǒng) 拮抗非藥物手段健康教

10、育,治療概念的轉(zhuǎn)變,著眼點(diǎn)從傳統(tǒng)的改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀——“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”到改善預(yù)后，降低總死亡率——針對(duì)過(guò)度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），進(jìn)行“修復(fù)”藥物強(qiáng)心甙地位?利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-阻滯劑地位?,慢性心衰的藥物治療,利尿劑洋地黃β受體阻滯劑ACE-IARB醛固酮受體拮抗劑,利尿劑,改善心衰癥狀的有效迅速的藥物；是其他藥物治療的基礎(chǔ)所有心衰的患者只要有液體過(guò)多

11、或潴留均應(yīng)使用每日體重下降0.5-1KG較合適直至干重根據(jù)體重及尿量調(diào)節(jié)利尿劑量合用藥物時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及血鉀、尿酸,洋地黃,降低房顫心室率，改善心肌收縮能力。不用于舒張期心衰和NYHA1級(jí)者對(duì)預(yù)后中性作用，可改善生活質(zhì)量和降低住院率0.125-0.25MG/日地高辛維持。,非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物,短期應(yīng)用改善癥狀效果肯定，死亡率增加。 1）腎上腺能受體興奮劑：多巴胺（不同劑量時(shí)，分別興奮多巴胺受體、β1受體和α受體

12、）、多巴酚丁胺（興奮β1受體）。以不引起心率加快、血壓升高為度。 2）磷酸二酯酶抑制劑：cAMP升高，促進(jìn)鈣通道膜蛋白磷酸化，激活鈣通道，鈣內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。氨力農(nóng)和米力農(nóng)。,β受體阻滯劑,慢性心衰治療基石通常，應(yīng)在使用ACE-I、利尿劑和洋地黃使心衰基本控制后開(kāi)始用β阻滯劑從極小量（常規(guī)治療量的1/4）開(kāi)始，達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量長(zhǎng)期維持原來(lái)心功能極差者慎用,ACEI/ARB,所有左心收縮功能不全的長(zhǎng)期維持治療除

13、非有禁忌或不耐受都應(yīng)用ARB/ACEI,不宜用轉(zhuǎn)化酶抑制劑的情況,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高鉀血癥或腎衰(大于225UG/DL)瓣膜狹窄或梗阻性病變?nèi)焉锫钥人曰蛏窠?jīng)性水腫考慮AT2阻滯劑替換的可能性,醛固酮拮抗劑,建議使用醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）特別適用于心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者劑量10-20MG/QD或BID,舒張期心衰治療,β受體阻滯劑-改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑-改善心肌主動(dòng)舒張功能ACE抑制劑維持竇性心率，保持房室順

14、序傳導(dǎo)靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑-減輕前負(fù)荷正性肌力藥物-無(wú)收縮功能不全，則禁用,心衰的最新藥物,心鈉素：奈西鈉肽鈣增敏劑：左西孟坦他汀類(lèi)藥物抗內(nèi)皮素、炎癥細(xì)胞因子、生長(zhǎng)激素等,心衰非藥物治療,CRTD/P、ICD干細(xì)胞移植？心臟移植體外膜氧合器IABP、心室輔助裝置、血液超濾、呼吸支持,心臟輔助裝置,體外膜氧合器,體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）,是將血液從體內(nèi)

15、引到體外，經(jīng)氧合器氧合，再用泵將氧合血灌注入人體內(nèi)，它是一種有效的循環(huán)、呼吸衰竭輔助支持治療方法。ECMO雖不能治療造成呼吸、循環(huán)衰竭的原發(fā)疾病，但是在ECMO提供的呼吸、循環(huán)支持下，為治療原發(fā)疾病爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間。,CRT,,CRT適應(yīng)癥,凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌，均應(yīng)接受CRT：LVEF55MM，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NYHA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步(QRS>120MS,LBBB),處理要點(diǎn),遵循適

16、應(yīng)癥，選擇適當(dāng)人群，應(yīng)用超聲心電圖更有益評(píng)價(jià)心臟收縮的同步性，提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導(dǎo)線(xiàn)植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化，盡可能維持竇性心律，實(shí)現(xiàn)100%起搏。繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）,適應(yīng)癥： 1 .心衰合并低LVEF者，有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防延長(zhǎng)生存2.缺血性心臟病，MI后至少40天，LVEF≦30%,

17、長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減低心臟性猝死，從而降低總死亡率。,適應(yīng)癥,3.非缺血性心肌病，LVEF≦30%,長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減低心臟性猝死，從而降低總死亡率。 4.NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)，LVEF≦35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可置入CRT-D,以改善發(fā)病率和死亡率。,心臟移植,適用于無(wú)其

18、他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應(yīng)用3鐘免疫抑制劑治療，患者術(shù)后5年存活率可達(dá)70-80%。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。,IABP,,消除相關(guān)病癥所致不利因素,高血壓---外周阻力↑糖尿病、高脂血癥---血黏度↑甲亢---代謝↑心律失常---心排血量↓腎臟病---水潴留、藥清除↓血栓栓塞---循環(huán)阻力↑肺疾