慢性心力衰竭的診治

1、慢性心力衰竭的診治,,心力衰竭,概況診斷依據(jù)及方法治療方案（藥物治療）,流行病學(xué)-中國,流行病學(xué)-美國,定義,心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一,分類-時間,分類—依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),,中國心力衰竭診斷和

2、治療指南2014,分類—依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),2016年歐洲心臟病協(xié)會（ESC)急性與慢性心衰診治指南,分期,發(fā)病機制,臨床特點,就診原因： 運動耐量降低、 液體潴留 其他心源性或非心源性疾病典型癥狀： 休息或運動時呼吸困難或乏力,臨床特點,典型體征：心動過速、呼吸急促、 肺部啰音、胸腔積液、

3、 頸靜脈壓力增高、 外周水腫、肝臟腫大。客觀證據(jù)：心腔擴大、第三心音、 心臟雜音、超聲心動圖異常、 腦鈉肽水平增高,常規(guī)檢查,(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲可用于:?①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。③區(qū)別舒張功能不

4、全和收縮功能不全，確定LVEF。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。,常規(guī)檢查,(2)心電圖可提供：既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應(yīng)作24h動態(tài)心電圖。,常規(guī)檢查,(3)實驗室檢查:? 全血細(xì)胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合

5、力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等，對某些特定心衰患者應(yīng)進行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。,常規(guī)檢查,(4)生物學(xué)標(biāo)志物: ①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。②心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也

6、可以對心衰患者作進一步的危險分層。③其他生物學(xué)標(biāo)志物纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重 構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級)及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。,,2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南,常規(guī)檢查,(5)?X線胸片?可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。,特殊檢查,(1)心臟核磁共振(CMR)

7、(2)冠狀動脈造影(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像(4)負(fù)荷超聲心動圖(5)經(jīng)食管超聲心動圖(6)心肌活檢,心衰程度的判定,心衰程度的判定六分鐘步行實驗,6min步行距離450m為輕度心衰,一般治療,去除誘發(fā)因素感染心律失常電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血、腎功能損害過量攝鹽、過度靜脈補液,一般治療,監(jiān)測體質(zhì)量3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上考慮隱性水腫，需要調(diào)整利尿劑治療方案,一般治療,調(diào)整生活方式限

8、鈉：Ⅲ-Ⅳ級心衰患者，心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過重患者，鈉 攝入＜2g/d限水：血鈉＜130mmol/l，液體攝入應(yīng)＜2l/d；嚴(yán)重心衰應(yīng)限制1.5-2.0l/d營養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減肥，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持休息和適度運動：防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”---心臟運動康復(fù),一般治療,心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時應(yīng)用抗焦慮或抑郁藥物，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)專科診治。氧氣治

9、療可用于急性心衰無肺水腫心衰患者，給氧治療可導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥,藥物治療,利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ARNI中醫(yī)中藥,藥物治療-利尿劑,適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑小劑量開始，逐漸增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜癥狀緩解，逐漸調(diào)整 以最小劑量長期維持,藥

10、物治療-利尿劑,藥物治療-利尿劑,不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：特例--托伐普坦可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)低血壓和腎功能惡化,藥物治療-ACEI,基石和首選適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受，階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮使用預(yù)防心衰。,藥物治療-ACEI,禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>?265

11、.2?mmol/L(3?mg/dl)，血鉀>5.5?mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓<?90?mmHg，1?mmHg=0.133?kPa），左心室流出道粳阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑?藥物治療-ACEI,藥物治療-ACEI,不良反應(yīng)：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。,藥物治療-β受體阻滯劑,適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴

12、LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病 患者禁用。,藥物治療-β受體阻滯劑,藥物治療-β受體阻滯劑,不良反應(yīng)(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~?48?h內(nèi)，如低血壓

13、伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。?(2)液體潴留和心衰惡化：與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。(3)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。,藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,適應(yīng)證：LVEF≤35%、N

14、YHAⅡ~Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始12.5?mg、1次/d，目標(biāo)劑量25—50?mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始10~?20?mg、1次/d，目標(biāo)劑量20?mg、1次/d。,藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,注意事項：血鉀>5．O?mmol/L、腎

15、功能受損者[肌酐>221?μmol/L(2.5?mg/dl)，或eGFR5.5?mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。,藥物治療-ARB,適應(yīng)證：基本與ACEI相同推薦用于不能耐受ACEI的患者。應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量注意事項：與ACEI相似，與ACEI相

16、比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。,藥物治療-ARB,藥物治療-地高辛,適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合，已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA?I級患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：用維持量0.?125~0.25?mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?/p>

17、，劑量可增加至0.?375~0.50m/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。,藥物治療-伊伐布雷定,適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定,藥物治療-伊伐布雷定,應(yīng)用方法：起始劑量

18、2.5?mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5?mg、2次／d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見,藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”慢性HF-REF的基本治療方案,藥物治療-中醫(yī)中藥,

19、逐漸重視尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù),藥物治療-他汀類,目前不推薦此類藥用于治療心衰。慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的,藥物治療-鈣通道阻滯劑(CCB),應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡類心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平,藥物治療-抗凝和抗血小板藥物,慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生

20、率較低，每年1%~3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物,慢性HF-RFF(NYHAⅡ—Ⅳ級)藥物治療流程,非藥物治療,ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器CRT:心臟再同步化治療CRT-D：心臟再同步化治療除顫器,更新-諾欣妥,更新-諾欣妥,更新-諾欣妥,心衰康復(fù)的內(nèi)容,?藥物治療