慢性心力衰竭中醫(yī)診治思考詳解

1、,慢性心力衰竭中醫(yī)診治思考,江門市五邑中醫(yī)院 心病科 于濤,定義由任何結(jié)構(gòu)性、功能性心臟病變引起的心室充盈或者射血功能受損，是一組臨床綜合征。特征特 異性 癥狀：呼吸困難、乏力體液潴留體征：水腫、啰音。是一種進展性疾病,一 心力衰竭的定義,,二 中醫(yī)對“心衰”病名認識,心脹,心咳,心水,心臟麻痹,《素問 痹論》心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘…,厥氣上則恐 病因及癥狀與風(fēng)濕性心臟病 病毒性心肌炎相似.,《靈樞 脹

2、論》《備急千金要方卷13心臟方》 甚至《神仙濟世良方》 心脹者,煩心而短氣,臥不安.包括 “虛喘不得臥,咳吐涎沫,心悸,身腫”等心衰癥狀描述,清代 民國 心臟衰弱,1,2,3,4,5,《素問 咳論》 心咳者,其狀引心痛,喉中介介如?！?心咳不已,三焦受之,咳而腹?jié)M,不欲飲食,…關(guān)于肺,使人多涕唾面浮腫氣逆也.病因及癥狀與肺原性心臟病相似.,《金貴要略 水氣病脈證》 心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫心水為病其脈

3、沉小,屬少陰 心腎學(xué)說早期雛形,,三 中醫(yī)對“心衰病癥狀”認識,喘促(呼吸困難),1,2,3,,《素問痹論》 煩則心下鼓,暴上氣而喘《素問平人氣象論》左乳之下,其動應(yīng)衣, 宗氣泄也《金貴要略 痰飲咳嗽病脈證》水停心下,甚者則悸,微者短氣 《傷寒明理論》 由于水停心下,心言火而惡水,水既內(nèi)停,心自不安《雜病源流犀燭》怔忡…或由水停心下《醫(yī)碥》悸者,心筑筑惕惕然,動而不安也…由于停飲…必有氣喘之證,腎水上浮凌心,義亦如之,《黃

4、帝內(nèi)經(jīng)》人有逆氣不得臥而喘 《石室秘錄 喘病治法》 凡人有氣喘不得臥,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一臥則喘 端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難描述《金貴要略 痰飲》膈間支飲,其人喘悶,心下痞堅《素問逆調(diào)論》夫不得臥,臥則喘者,是水氣客之《景岳全書 喘促》虛喘者,慌張氣怯,聲低息短,惶惶然若氣欲短,…勞動則甚,而唯氣促似喘.勞力性呼吸困難的描述,外臺秘要:心咳,咳而唾血《金貴要略 痰飲咳嗽病脈證》咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之

5、支飲,,浮腫,《醫(yī)宗必讀脈候》 預(yù)后喘而氣逆,脈數(shù)有熱不得臥,難治;上氣喘嗽而腫,肩息,脈浮大者死,4,5,《金貴要略 水氣病脈證》 心水 華佗中藏經(jīng)《備急千金要方》 腫而少氣不得臥,煩而悸,其人陰腫,,腎水:腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦《濟生方 水腫門》 腎水不流,脾舍埋淹,上為喘呼咳嗽,下為足膝衍腫,面浮腹脹,小便不利,外腎或腫,甚則…足脛流水.,全心衰竭,《備急千金要方 心臟方》

6、病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝脅痛支滿,五日脾,閉塞不通,身痛體重諸病源候論 腎主水,肺主氣,腎虛不制水,故水妄行,浸溢皮膚而身體腫滿,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮則上氣而咳嗽也.,《景岳全書 水腫》 肺脾腎,五 心力衰竭西醫(yī)分期,,,,,,A 期,B 期,C 期,D 期,,,,,心衰高?；颊邿o結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀,有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征,有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀,頑固性心衰，需要特殊干預(yù)

7、,,,,,高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征 ……,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病,有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低,經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者),,靜息時有頑固的心衰癥狀,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),,預(yù)

8、防階段,前臨床階段,臨床心衰階段,終末期心衰階段,,,,,,,六 心衰病中醫(yī)辨證,,,,,,早 期,中期,后期,晚期,,,,,心氣(陽)虛,心脾陽虛,心腎陽虛,陽氣衰微陰陽兩虛,,,,,心悸氣短活動加重胸悶憋氣雙下肢不腫或輕度浮腫NYHA Ⅱ級,氣促 咳嗽 咯痰腹脹滿 納差肢體浮腫面色晃白NYHA Ⅱ-Ⅲ級,浮腫、肢重、肢冷、少尿、面色蒼白虛浮、舌體胖大苔白水滑、脈微細伴氣促、氣 短、乏力NYHA Ⅲ-Ⅳ級,全身腫滿

9、呼多吸少咳嗽無力精神萎靡脈沉細舌體胖大苔白水滑,,水停,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),,上焦心肺(氣),中上二焦(水飲),少陰病(水血),厥脫,,,,,,,,,C 期,部分D 期,,形體消瘦肢體微腫咳嗽無力精神萎靡脈細弱舌干紅少苔,NYHA Ⅳ級,七 心衰病中醫(yī)治法,,,,,,早 期,中期,后期,晚期,,,,,心氣(陽)虛,心

10、脾陽虛,心腎陽虛,陽氣衰微陰陽兩虛,,,,,益心氣溫心陽,健脾溫陽化氣利水,回陽固脫,,水停,,,C 期,部分D 期,,養(yǎng)陰扶陽,溫腎陽利水,,,,活血化瘀,利水逐飲,化痰散飲,八 心衰病中醫(yī)處方,,,,,,早 期,中期,后期,晚期,,,,,心氣(陽陰)虛,心脾陽虛,心腎陽虛,陽氣衰微陰陽兩虛,,,,,桂枝甘草龍骨牡蠣湯養(yǎng)心湯,苓桂術(shù)甘湯五苓散,參附龍牡湯,,水停,,,C 期,部分D 期,,生脈散炙甘草湯,真武湯,,,,血府

11、逐瘀湯,葶藶大棗瀉肺湯,小青龍湯,,,,出處,,,,組方,,,,出處,《傷寒論》原文：火逆下之、因燒針煩燥者、桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,溫振心陽,桂 枝 12 炙甘草6 生龍骨30 生牡蠣30黃 芪20 黨 參30 大 棗10 五味子5,,,,桂枝甘草龍骨牡蠣湯,《傷寒貫珠集》：桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。《古方選注》：桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義取重于龍、牡之固澀。仍

12、標(biāo)之曰桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。故龍骨、牡蠣之純陰，必須籍桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火、鎮(zhèn)固亡陽之機,《傷寒論》原文：發(fā)汗過多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之,發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之,,,,功效,,,,組方,,,,出處,證治準(zhǔn)繩,心氣虧虛,血不養(yǎng)心,人 參10 黃 芪30 茯 苓45五味子5 柏子仁15 酸棗仁15 遠志10當(dāng)

13、 歸10 川 芎10 肉 桂3 半 夏10炙甘草15,,,,養(yǎng)心湯,,,,傷寒,,,,組方,,,,金貴,心下有痰飲,胸脅支滿,目眩 ,苓桂術(shù)甘湯主之,傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,苓桂術(shù)甘湯主之,茯 苓45 桂 枝20 白 術(shù)15 炙甘草15澤 瀉15 豬 苓15 桔 梗 10 杏 仁10澤

14、蘭10 益母草30,,,,苓桂術(shù)甘湯,夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之 ,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之,中焦陽虛,飲停心下,,,,傷寒,,,,傷寒,,,,金貴,假令瘦人 ,臍下有悸 ,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散 主之,太陽病 ,發(fā)汗后大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈.若脈浮,小便不利 ,微熱而渴者,五苓散 主之,,,,五苓散,脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之,渴欲飲水 ,水入則吐者,

15、名曰水逆,五苓散 主之,發(fā)汗已,脈浮數(shù)煩渴者五苓散主之,傷寒汗出而渴者 ,五苓散 主之,中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水 ,水入則吐者,名曰水逆,五苓散 主之,痞不解,其人渴而口煩躁,小便不利者,五苓散 主之,,,,主治,,,,組方,,,,傷寒,太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也.如其不下者.......轉(zhuǎn)陽明.小便數(shù)者,大便必硬,不更衣數(shù)十日,無所苦也.渴欲飲水,少少與之,但以法救之

16、,渴者,宜五苓散,,,,五苓散,膀胱氣化不利,蓄水證,澤瀉15 豬苓9 茯苓9 白 術(shù)9 桂 枝6生姜5片 半夏10 杏仁10 炙甘草10橘紅皮15 厚樸15,,,,傷寒,,,,組方,,,,傷寒,太陽病發(fā)汗 ,汗出不解 ,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身閏動,振振欲僻地者,真武湯主之,少陰病 ,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔

17、者,真武湯主之,,,,真武湯,附子 10 茯苓45 白 術(shù)10生姜5片 白 芍15 炙甘草10杏仁10 桔 梗10 橘紅皮15 厚樸15褚實子15,,,,主治,,,,組方,,,,出處,驗方,心陽虛衰,,,,參附龍牡湯,人 參10 附 子15生龍骨30 生牡蠣30白 芍15 炙甘草10 干 姜10 麥冬15 五味子5,,,,功效,,,,組方,,,,出處

18、,傷寒論: 傷寒脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之,滋陰養(yǎng)心,健脾益氣,生 地 30 麥 冬15 麻 仁15 阿 膠10 人 參10 炙甘草20 大 棗10枚 生 姜15 桂 枝15 清 酒500ml,,,,炙甘草湯,,,,功效,,,,組方,,,,出處,傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之,風(fēng)寒束表,水飲內(nèi)

19、停,麻 黃9 桂枝9 干 姜9 細辛9 五味子5 芍藥9 半夏10 炙甘草10,,,,小青龍湯,傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之,,,,功效,,,,組方,,,,出處,金貴:肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之,瀉肺去痰，利水平喘,葶藶子 12 大棗12枚,,,,葶藶大棗瀉肺湯,,,,功效,,,,組方,,,,出處,醫(yī)林改錯"心跳心慌,用歸脾/安神等方不效,血府