思力華慢阻肺長期治療的理想選擇

1、有效 安全 方便——思力華®(噻托溴銨)慢阻肺長期治療的理想選擇,主要內容,慢阻肺疾病流行病學慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華®慢阻肺長期治療的首選,慢阻肺的定義,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updat

2、e 2013.,慢性阻塞性肺疾病的特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度慢阻肺急性加重是一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療 慢阻肺患者無論病情輕重，都可以出現(xiàn)合并癥，可對慢阻肺疾病的進展產生顯著影響,慢阻肺常合并其他疾病，可對疾病的進展產生顯著影響,90%的慢阻肺患者可出現(xiàn)合并癥

3、；每例患者平均可合并約 4 種合并癥 1常見合并癥：心血管疾病、高血壓、骨質疏松癥、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉無力、焦慮/抑郁 2合并癥可對疾病的進展產生顯著影響2GOLD 2011首次將“急性加重和合并癥”寫入定義，并強調“合并癥”是慢阻肺綜合評估的一個重要方面3。GOLD 2013延用了該綜合評估方法2,García-Olmos L, et al. BMC Family Practice. 2013; 14:11.G

4、lobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

5、. REVISED 2011.,,骨質疏松癥是一個容易被忽略的慢阻肺主要合并癥,慢阻肺患者的骨質疏松癥發(fā)生率高達 69% 1，即使在輕-中度慢阻肺患者中發(fā)生率也超過了50% 2；骨量減少的發(fā)生率高達 67% 3骨質疏松性骨折可導致慢阻肺患者致殘和死亡，增加疾病經(jīng)濟負擔4主要危險因素：女性；高齡；低體重；長期使用糖皮質激素治療；內分泌疾病 5糖皮質激素性骨質疏松癥 (GIOP) 在藥物導致的骨質疏松癥中最為常見6臨床上對于慢阻肺

6、患者通常不進行必要的骨密度測定7，常導致骨質疏松癥的漏診建議對于慢阻肺患者進行常規(guī)的骨密度檢查,Tschopp O, et al. Am J Transplant 2002; 2: 167–172.Corsonello A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2011;17 (suppl 1):S21–S28.Karadag F, et al. J Bone Miner Metab 2003; 21: 242

7、–246.Ionescu AA, et al. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 46, 64s–75s.Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209–218.中華醫(yī)學會. 臨床診療指南. 骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 2006年, 第1版.Zeminian S, et al. Eur Respir J. 2008 Sep;32(

8、3):814-5.,骨密度 (BMD) 測定 ：T-Score (T值) 6,正常,骨量減少,骨質疏松,主要內容,慢阻肺疾病流行病學慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華®慢阻肺長期治療的首選,慢阻肺不能治愈, 長期持續(xù)控制慢阻肺病程進展是關鍵,Couillard A, et al. COPD. 2010;7(3):204-13.Global strategy for the diagnosis,

9、management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,肺部和肺外因素(如合并癥) 在慢阻肺的自然病程中起著重要作用，任何一個因素的改變都可影響疾病進展1與哮喘不同，現(xiàn)有治療藥物不能逆轉慢阻肺的肺和氣道損傷，慢阻肺尚不能治愈2但長期規(guī)律使用支氣管擴張劑，能持續(xù)控制慢阻肺的自然病程進展，顯著改善癥狀和預防急性加重2,慢阻肺的長

10、期治療目標,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,GOLD 2013: 穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標,慢阻肺的長期治療必須包括合并癥 (如骨質疏松癥)的防治,主要內容,慢阻肺疾病流行病學慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇思力華&

11、#174;慢阻肺長期治療的首選,理想的慢阻肺長期治療藥物應……,支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心藥物,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,支氣管擴張劑是改善慢阻肺癥狀的核心藥物首選吸入療法長期規(guī)律使用可預防和減輕癥狀 (A類證據(jù))與短效

12、支氣管擴張劑相比，長效支氣管擴張劑使用方便，而且在癥狀持續(xù)緩解方面的療效更佳,有效,思力華®是絕大多數(shù)類型慢阻肺的一線治療用藥,,風險（GOLD氣流受限分級）,4321,≥210,mMRC < 2 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10,風險（急性加重史）,癥狀（m

13、MRC或CAT評分）,一線選擇長效抗膽堿能藥物 (如: 思力華®)或長效β2激動劑+吸入皮質激素,C,一線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)和/或長效β2激動劑+吸入皮質激素,D,二線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)或長效β2激動劑或短效抗膽堿能藥物+β2激動劑,一線選擇長效抗膽堿能藥物(如: 思力華®)或長效β2激動劑,B,A,長效抗膽堿能藥物是新版GO

14、LD指南B、C、D組慢阻肺治療的一線選擇,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),必須同時關注藥物長期治療的安全性,慢阻肺治療藥物的安全性總體耐受性；死亡風險；不良事件風險雖然GOLD 2013提到存在合并癥不需要改變慢阻肺的治療，但同時

15、也強調了慢阻肺治療藥物對合并癥的可能影響，以及合并癥治療藥物對慢阻肺的可能影響藥物：支氣管擴張劑；糖皮質激素；β1-受體阻斷劑；抗高血壓藥合并癥：心血管??；骨質疏松癥；感染等,安全,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),抗膽堿能藥物不良反應

16、少見,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),考慮到吸入糖皮質激素可能存在的一些不良反應，GOLD 2013 更新了對 ICS的推薦內容,因長期應用 ICS 會增加肺炎發(fā)生風險，并可能增加骨折風險，故應使用含有 ICS的藥物長期治療時不應超出其適

17、應癥范圍新增的循證醫(yī)學證據(jù)：Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.,糖皮質激素性骨質疏松癥 (GIOP)的發(fā)生機制,糖皮質激素通過促進破骨細胞介導的骨吸收抑制成骨細胞介導的骨形成，引起骨質疏松影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸對鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進對性激素的作用：降低內源性垂體促性腺激素的水平，抑制腎上腺雄激素的合成，促黃體激素水平降低抑制骨形成：抑

18、制成骨細胞增殖，促進成骨細胞和骨細胞凋亡其他作用：糖皮質激素引起的疾病及肌力下降也可導致骨質丟失；炎性疾病及合并用藥（如環(huán)孢素）可導致骨質疏松,中華醫(yī)學會. 臨床診療指南. 骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 2006年, 第1版.,慢阻肺患者長期吸入氟替卡松和布地奈德顯著增加骨折風險,對隨機-對照研究的薈萃分析,對觀察研究的薈萃分析,Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699

19、-708.,,當前或既往使用 vs 當前或既往未使用,,,亞組: 當前使用 vs 當前未使用,亞組: 既往使用 vs 既往未使用,,,,,一項薈萃分析，共納入了16項隨機-對照研究(14項氟替卡松和2項布地奈德; n=17513) ，和7項觀察研究(n=69000 )，旨在評價慢阻肺患者吸入糖皮質激素與骨折的相關性,*,已有骨質疏松的患者需慎用糖皮質激素,主要內容,慢阻肺疾病流行病學慢阻肺長期治療的必要性慢阻肺藥物長期治療藥物選擇

20、思力華®慢阻肺長期治療的首選,思力華®長期治療慢阻肺, 獲益良多,思力華® 長期治療,有效,安全,方便,減少癥狀降低風險,不良反應少不增加骨質疏松和骨折風險不增加心血管事件發(fā)生風險不增加肺炎發(fā)生風險,一天一次依從性高,Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.,思力華®選擇性阻斷支氣管平滑肌M3受體, 持續(xù)24小時擴張氣道,氣道選擇性阻斷支氣管平滑

21、肌M3受體，與M3受體結合時間最長，持續(xù)24小時擴張氣道,Disse, Life Sci. 1999;64:457-464.,思力華®更有效持續(xù)改善呼吸困難,噻托溴銨 vs 安慰劑: 持續(xù)改善TDI總評分1,安慰劑 (n=325),噻托溴銨(n=507),*P<0.0001,*,*,*,*,*,評價時間(天),TDI總評分均值,,ΔT-P =1.14,,,,,,為期1年的安慰劑對照試驗對TDI總評分均值變化情況進行了評估

22、,Casaburi R, et al. Eur Respir J. 2002;19:217-24. Vincken W, et al. Eur Respir J 2002; 19: 209–216.Brusasco V, et al. Thorax 2003;58:399–404.,噻托溴銨 使更多患者的呼吸困難TDI總評分改善≥1分2,TDI總評分≥1分的患者比例 (%),*,?,?,異丙托溴銨對照試驗(1年) 2,,,,,?,

23、,,異丙托溴銨,噻托溴銨,,安慰劑,,沙美特羅,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,安慰劑對照試驗(1年) 1,沙美特羅/安慰劑對照試驗(6個月) 3,* P<0.0001，與安慰劑對照? P<0.01，與異丙托溴銨對照? P<0.05，與安慰劑對照,有效,UPLIFT® 研究思力華®持久穩(wěn)定改善肺功能,UPLIFT ®研究顯示，與安慰劑相比思力華

24、@持續(xù)治療4年可顯著提高慢阻肺患者FEV1值，持久穩(wěn)定改善慢阻肺患者肺功能,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.,UPLIFT® 研究顯示思力華®持續(xù)提高活動能力,UPLIF

25、T ®研究亞組分析顯示，思力華®初始維持治療，可顯著提高SGRQ活動評分，持續(xù)提高慢阻肺患者活動能力,Troosters T, et al. Tiotropium as a first maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT trial. Eur Respir J. 2010;36:65-73.,*在研究中實現(xiàn)SGRQ活動評分差異達到4

26、分，即最小臨床意義差值（MCID）,POET-COPD®研究:思力華®顯著延長距首次急性加重的時間,Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.,POET-COPD® 研究：噻托溴銨相比沙美特羅顯著延長距首次急性加重的時間和距首次嚴重急性加重的時間,距首次急性加重的概率,距首次嚴重急性加重的概率,沙美特羅組,噻托溴銨組,風險比 = 0.83 (9

27、5% CI, 0.77–0.90); P<0.001,時間 (天),時間 (天),沙美特羅組,噻托溴銨組,風險比 = 0.72 (95% CI, 0.61–0.85);P<0.001,思力華®總體耐受性良好,與安慰劑組相比, 思力華®總體耐受良好，主要的不良反應為口干1-2：思力華®臨床研究中未發(fā)現(xiàn) 聲嘶、骨質疏松、心悸、心率加快、骨骼肌震顫等不良反應3思力華® 聯(lián)合福莫特羅

28、、布地奈德/福莫特羅、沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松治療，總體耐受良好，絕大多數(shù)不良事件為輕-中度 2,Kesten S, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:397-409.Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.思力華®產品說明書,安全,UPLIFT® 研究: 與對照組相比,思力華®顯著降低心

29、血管事件風險和呼吸相關嚴重不良事件的發(fā)生風險,*p<0.05,,,,,FDA得出的結論認為，目前的數(shù)據(jù)并不支持噻托溴銨吸樂會增加和腦卒中、心臟疾病發(fā)作或死亡相關的風險的結論2,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359

30、:1543-1554.Michele TM,  et al. N Engl J Med. 2010;363(12):1097-9.,為期2年的雙盲研究：思力華®治療中肺炎發(fā)生風險較沙美特羅/氟替卡松減少1倍,Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):19-26.,風險比 = 1.94 (95% CI, 1.19–3.17)P

31、 = 0.008,理想的慢阻肺吸入裝置應具備的特點,Vincken W， Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 10-20,方便,思力華®吸樂® 特點及利益,迄今為止唯一能被低至20L/分鐘的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置. 是為思力華給藥而設計的吸入裝置*由使用者吸氣驅動的單劑量干粉吸入器可循環(huán)使用, 使用壽命大于1年,氣流受限程度不同的慢阻肺患者(FEV1低

32、至16%) 均能通過HandiHaler將藥物微粒吸入氣道有效消除定量吸入器相關的協(xié)調性問題,*Chodosh, Journal of Aerosol Medicine. 2001;14(3):309-15.,思力華® 依從性更好, 更有利于節(jié)省醫(yī)療成本,回歸分析: 停藥率,回歸分析: 依從性,該研究結果亦顯示: 依從者(MPR ≥ 0.80) 的醫(yī)藥費和住院費用分別較非依從者顯著降低了 37.1% (CI: 0.43–0.

33、91) 和 53.4% (CI: 0.30–0.72),,,,32%,,28%,,依從定義為:藥物持有率(MPR) ≥ 0.80,Halpern R, et al. Patient Preference and Adherence. 2011:5:375–388.,與沙美特羅/氟替卡松相比, 噻托溴銨停藥風險降低 32%,與沙美特羅/氟替卡松相比, 噻托溴銨的依從性提高2.25倍,UPLIFT ®研究:思力華®持

34、續(xù)顯著提高生活質量,UPLIFT ®研究：與安慰劑相比，噻托溴銨顯著降低SGRQ總評分,*在研究中實現(xiàn)SGRQ活動評分差異達到4分，即最小臨床意義差值（MCID）,Tashkin DP, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.,小 結,慢阻肺是

35、一種呈持續(xù)、進行性進展的慢性疾病；及早干預，長期控制其自然病程的進展，是目前的主要治療措施思力華®是GOLD 2013推薦的絕大多數(shù)類型慢阻肺的一線治療用藥；長期治療獲益更多：1天1次持續(xù)24小時擴張氣道長期治療持續(xù)改善癥狀，降低未來風險持續(xù)改善呼吸困難癥狀，提高運動耐力有效預防預防急性加重，延緩疾病進展長期治療耐受良好單藥或聯(lián)合治療總體耐受良好顯著降低心血管事件風險和呼吸相關嚴重不良事件的發(fā)生風險不引起骨質

36、疏松，更可能減少肺炎發(fā)生一天一次，使用方便長期治療依從性好，更有利于節(jié)省醫(yī)療成本持續(xù)改善生活質量,溫馨提示,A：互動問答共計五道題，全部為單選題，務必編寫全部五個正確答案編號后一起發(fā)送；B：手機發(fā)送短信如設置了自動簽名，請務必取消C：普通短信資費：無信息費，通信費正常D：互動問答短信內容編寫中，注意：“：”號必須輸入。字母大小寫均可； “+”號有無均可。,SPI:會議編碼+五道題答案編號例：SPI:0001

37、12345,發(fā)送至： 1 2 1 1 4,互動問答,醫(yī)生編輯短信：,(會 議 編 號),(五道題答案編號),互動問題,一. 對于長效支氣管擴張劑在慢阻肺治療中的地位，下列說法錯誤的是： 1. 是改善慢阻肺癥狀的核心藥物 2.長期規(guī)律使用可預防急性加重和減輕癥狀 3. 在緩解癥狀方面的療效與短效支氣管擴張劑相當 4.與短效支氣管擴張劑相比，使用方便二. 下

38、列對于POET®-COPD研究的描述，不正確的是：： 1. 該項研究比較的是思力華®和沙美特羅 2. 思力華®預防急性加重的療效與沙美特羅相當 3. 思力華®比沙美特羅顯著降低急性加重的風險降 4. 思力華®組的呼吸系統(tǒng)嚴重不良事件發(fā)生率顯著低于沙美特羅組（接下頁）,互動問題,三. 對于思力華®治療慢阻肺的安全性特征，

39、下列說法正確的是： 1. 總體耐受良好 2. 不增加肺炎、心血管不良事件發(fā)生風險 3. 不增加骨質疏松癥發(fā)生風險 4. 以上都是四. 下列對于思力華®治療慢阻肺的依從性描述，正確的是： 1. 一天一次，使用方便，有助提高依從性 2. 依從性優(yōu)于沙美特羅/氟替卡松吸入制

40、劑 3. 思力華®依從性好, 有利于節(jié)省醫(yī)療成本 4. 以上都是五. 下列關于骨質疏松與慢阻肺的關系，下列說法錯誤的是： 1. 慢阻肺患者骨質疏松的發(fā)生率高 2. 輕-中度慢阻肺患者骨質疏松的發(fā)生率低 3. 長期應用 ICS可能增加骨折風險