04.慢阻肺規(guī)范診療——肺功能檢查讓“慢阻肺”不再沉默-審批通過

1、,慢阻肺規(guī)范診療肺功能檢查讓“慢阻肺”不再沉默,,,,,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,審批號：437.420,022 有效期至：2017/06/03,慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療,1,肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析,2,慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異,3,目錄,我國40歲以上人群COPD患病率情況,,,中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-12

2、4頁,我國≥40歲不同性別、 地區(qū)人群COPD患病率情況,,,,中華流行病學(xué)雜志2016年1月第37卷第1期，119-124頁,85%慢阻肺患者在被診斷前5年間就曾因下呼吸道病癥就診,Jones RC, et al. Lancet Respir Med. 2014;2(4)267-76,大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被診斷,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7

3、(2):91-97Zoia MC, et al. Respir Med. 2005;99(12):1568-1575,中國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過60%2,1.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7602

4、.何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.,在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1,,強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長期管理是慢阻肺治療方面區(qū)別慢支的重要差異,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,一項(xiàng)中國農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

5、研究。對江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，6541（79.6%）認(rèn)為自己患有慢性支氣管炎，未進(jìn)行規(guī)范化治療。,目前確診的慢阻肺患者n=8217,未及時(shí)診斷,,Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287,慢阻肺未及時(shí)診斷，導(dǎo)致未規(guī)范治療,,慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)

6、負(fù)擔(dān)沉重,一項(xiàng)中國農(nóng)村慢阻肺患者的治療現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對江蘇徐州周邊農(nóng)村8217例慢阻肺患者進(jìn)行面對面訪視，獲取有關(guān)疾病認(rèn)知度、治療用藥、急性加重和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。其中7383例患者資料符合經(jīng)濟(jì)學(xué)分析要求。結(jié)果顯示，確診的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在過去1年曾因呼吸癥狀住院。,Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287,慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高,Ho

7、ogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15,為研究嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者的長期生存率情況 ，在MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索，搜索自1990年后發(fā)表的有關(guān)慢阻肺急性加重住院期間和住院后死亡率或生存率的文章。,死亡率（%）,Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15,發(fā)生需住院急性加重的慢阻肺患者

8、長期預(yù)后差，5年死亡率約為50%。,慢阻肺需住院急性加重患者，遠(yuǎn)期死亡率高,早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國慢阻肺疾病防治的主要研究方向,鐘南山. 中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245,我國慢阻肺防治現(xiàn)狀：診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患病率治療率也遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率,改善慢阻肺長期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵,,小 結(jié),85%慢阻肺患者在被診斷前5年間即曾因下呼吸病癥就診而未被發(fā)現(xiàn)為慢阻肺1，其中有相當(dāng)一部分被診斷為慢支。強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期長期

9、管理是慢阻肺區(qū)別慢支的重要差異2。慢阻肺若未及時(shí)診斷，則可導(dǎo)致患者未及時(shí)接受規(guī)范治療3。慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致高住院率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，遠(yuǎn)期死亡率高3,4。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)是我國慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺長期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵。,Jones RC, et al. Lancet Respir Med. 2014;2(4)267-76Global Strategy for the Diagnosis, Mana

10、gement, and Prevention of COPD. Updated 2016Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15鐘南山. 中華結(jié)核和呼吸雜志2012;35(4):243-245,慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療,1,肺功能檢查是診斷慢阻肺

11、的金標(biāo)準(zhǔn)——來自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析,2,慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異,3,目錄,伴有咳嗽癥狀的吸煙者中，肺功能下降者比例高,Bellamy D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care. 3rd edition 2004.,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preventio

12、n of COPD. Updated 2016,任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。 ——GOLD 2016,,慢支樣癥狀患者均需進(jìn)行肺功能檢查，以確診是否為慢阻肺,Zhong NS,

13、et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60,一項(xiàng)全國范圍內(nèi)的一項(xiàng)大型、基于人群的橫斷面調(diào)查，>2萬人完成調(diào)查，年齡40歲及以上。結(jié)果顯示，在調(diào)查中所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅35.1%以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或慢阻肺；僅6.5%以往曾接受肺功能測試。,中國慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，肺功能檢查率低,一個(gè)慢支樣癥狀的病例,癥狀,診斷,該患者的癥狀既符合慢支，

14、又符合慢阻肺，如何診斷？,診斷思路,,,,,,,慢支、慢阻肺的臨床癥狀具有很大相似性,僅依據(jù)臨床癥狀無法確診,輔助檢查,確診,血常規(guī)：RBC 5.95×1012/L, HCT 52.3%, WBC 9.86×109/L,N 6.6×109/L，MNC 0.65 ×109/L，hs-CRP 9.8mg/L；血?dú)夥治觯篠pO2 94%；胸部CT：提示雙肺肺氣腫；,通過臨床常用輔助檢查，仍無法明確診

15、斷,FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37FEV1=0.71 L（支氣管舒張劑前），0.76L（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1變化%=6.7%FEV1預(yù)計(jì)值%=26.2%（支氣管舒張劑后），F(xiàn)EV1%M=34.3%RV/TLC=52.82%,通過肺功能檢查，確診患者為慢阻肺,診斷：慢性阻塞性肺疾病，氣流受限GOLD 3級，急性加重期，D組,該例患者的肺功能檢查結(jié)果顯示：以阻塞為主的重度混合性通氣功能障礙,Brunton S,

16、 et al. Am J Manag Care. 2004;10(10):689-96Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,調(diào)整該例患者的藥物治療方案為：信必可®都保® 160/4.5μg，2吸 bid,該例患者的藥物治療方案調(diào)整,該病例的診療過程小結(jié),肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn),

17、僅憑患者慢支樣癥狀及臨床常用檢查無法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。,de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9.,即使在年輕成人中，慢阻肺的發(fā)生率也不低。研究發(fā)現(xiàn)，無論是否吸煙，有慢支樣癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群。因此，只要存在慢支樣癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。,慢阻肺為何易被漏診？,Giacomini M, et al

18、. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(13)1-47,慢阻肺患者通常因急性加重初次就診接受治療，而非慢性早期癥狀。,在診斷前，患者認(rèn)為他們是正常的，并未認(rèn)為這些癥狀是一種疾病。,基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普及,根據(jù)我國衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求 10省( 區(qū)市) 調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢

19、阻肺患者人口學(xué)資料，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用藥物應(yīng)用情況。,何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9,慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含肺功能檢查,小 結(jié),慢支樣癥狀患者中肺功能下降者比例高1，GOLD2016指出，任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，并需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷2。但

20、在中國臨床實(shí)踐中，慢阻肺患者診斷嚴(yán)重不足，肺功能檢查率低3。僅憑慢支樣癥狀及臨床常用檢查通常無法區(qū)分慢支與慢阻肺，肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2。研究發(fā)現(xiàn)，無論是否吸煙，有慢性咳嗽、咳痰癥狀的個(gè)體均為發(fā)生慢阻肺的高危人群4。因此，只要存在慢性咳嗽、咳痰癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。,Bellamy D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care. 3rd e

21、dition 2004. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016Zhong NS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9

22、.,慢阻肺應(yīng)及早診斷——未及時(shí)診斷或誤診，導(dǎo)致未接受規(guī)范治療,1,肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)——來自一個(gè)真實(shí)病例的診斷分析,2,慢阻肺易被誤診的原因——慢支與慢阻肺的相似與差異,3,目錄,來自真實(shí)病例的思考,慢支≈慢阻肺？二者的臨床癥狀極具相似性,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10,慢支≠慢阻肺二者的定義和診斷方法不同,Am J Respir Crit Care

23、Med. 1995;152(5 Pt 2):S77-83蔡柏薔等. 協(xié)和呼吸病學(xué). 第1版2005Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,定義不同慢支：是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者2。慢阻肺：是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，

24、其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度3。,慢阻肺與慢支的關(guān)系1,診斷方法不同慢支：基于癥狀，并除外其他慢性咳嗽原因，即可做出臨床診斷。慢阻肺：任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，以及具有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，均應(yīng)考慮慢阻肺的臨床診斷，但需進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷3。,慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)——慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測

25、因素,de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9,一項(xiàng)研究納入12個(gè)國家5002例20-44歲肺功能正常人群，隨訪10年，統(tǒng)計(jì)分析慢阻肺發(fā)生率及相關(guān)預(yù)測因素。,調(diào)整吸煙習(xí)慣及其他基線混淆因素后，慢性咳嗽、咳痰的存在是慢阻肺發(fā)生的獨(dú)立、顯著預(yù)測因素（IRR=1.85; 95% CI,1.17-2.93）,存在慢支樣癥狀者的慢阻肺發(fā)生率為無癥狀者4倍,慢阻肺發(fā)生率：

26、從未慢性咳嗽、咳痰者：2.3/1000/年持續(xù)慢性咳嗽、咳痰者：9.4/1000/年,慢支病理基礎(chǔ)與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)——黏液高分泌是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制,黏液化生，即針對炎癥信號的黏液過度生成過程，是慢支的病理基礎(chǔ)。小氣道黏液化生隨著氣流阻塞程度加重而增加。,Kim V et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(3):228-37,黏液化生可通過數(shù)種機(jī)制導(dǎo)致氣流受限,慢性黏液高分泌與

27、FEV1下降顯著相關(guān),Vestbo J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(5):1530-5,M：任何黏液分泌CMH：慢性黏液高分泌，定義為咳嗽、咳痰大于1年，每年至少3個(gè)月。,慢性黏液高分泌導(dǎo)致FEV1下降幅度增加：男性：20.7 mL/yr（從11.8至29.6）女性：7.6 mL/yr（從0.7至14.5）P<0.05,一項(xiàng)研究包含5354名女性和4081名男性

28、，年齡30-79歲，在相隔5年的兩次隨訪中評估其吸煙狀況、呼吸癥狀和肺功能。分析慢性黏液高分泌與FEV1下降及慢阻肺住院之間的相關(guān)性。,慢支→慢阻肺慢支進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺,慢支的定義是以癥狀學(xué)為基礎(chǔ)的，具有這些癥狀的患者，其中一部分伴有氣流受限，或者暫時(shí)沒有出現(xiàn)氣流受限，但是經(jīng)過若干年后病情可以發(fā)展，從而出現(xiàn)氣流受限1。當(dāng)慢支患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則應(yīng)診斷為慢阻肺2。慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重

29、的呼吸困難、咳嗽和咳痰，但慢性咳嗽和咳痰常先于氣流受限多年而存在2。,蔡柏薔等. 協(xié)和呼吸病學(xué). 第1版2005中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10,慢支臨床診斷需觀察2年以上，因此需定期檢查肺功能,小 結(jié),慢阻肺與慢支的臨床癥狀極具相似性，均以慢性咳嗽、咳痰為主要和首發(fā)癥狀1。慢支與慢阻肺的定義和診斷方法不同，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)2。慢支樣癥狀與慢阻肺的發(fā)生

30、相關(guān)，慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測因素3。慢支病理基礎(chǔ)與慢阻肺的發(fā)生相關(guān)，黏液高分泌是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制4。慢支病情進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺1，因此應(yīng)定期檢測肺功能。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updat

31、ed 2016de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9Kim V et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(3):228-37,總 結(jié),慢阻肺若未被及時(shí)診斷，可導(dǎo)致患者未接受規(guī)范治療1，住院率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，遠(yuǎn)期死亡率高1,2。因此，改善慢阻肺長期預(yù)后，及早診斷是關(guān)鍵。肺功能檢查是確診慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)3。只要存

32、在慢支樣癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷。慢支和慢阻肺臨床癥狀極具相似性4，但定義和診斷方法不同，慢阻肺必須通過肺功能檢查才能明確診斷3。慢支樣癥狀是慢阻肺獨(dú)立、顯著預(yù)測因素5，慢支病理基礎(chǔ)（黏液高分泌）是導(dǎo)致氣流受限的病理機(jī)制6。慢支病情進(jìn)展并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，即為慢阻肺4，因此應(yīng)定期檢查肺功能。,Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287Hoogendoorn M, et al.

33、 Eur Respir J. 2011;37(3):508-15Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(4):1-10de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)