護(hù)理系脊髓損傷的康復(fù)

1、脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)科,一 概述,脊髓損傷的定義,脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）是指由外傷、疾病等各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。,脊髓損傷的分類,根據(jù)致病因素非外傷性: 脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性: 高處墜落,車禍,跌倒,運(yùn)動(dòng)損傷,刀槍傷,其他,根據(jù)損傷水平四肢癱（ tetraplegia ）截癱(para

2、plegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓,流行病學(xué),脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。各國統(tǒng)計(jì)資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。 近年來隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，我國脊髓損傷發(fā)病率也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼

3、發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）,二、主要功能障礙,1.運(yùn)動(dòng)障礙頸髓損傷 四肢癱胸1以下水平損傷 截癱,2.感覺障礙疼痛感覺異常感覺喪失感覺分離,,,二、主要功能障礙,3.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁,4.神經(jīng)源性直腸 排便費(fèi)力，便秘,,,二、主要功能障礙,5.脊髓休克 肢體弛緩性癱瘓、 尿潴留、大便失禁,6.其他交感神經(jīng)失調(diào)Guttmann征心動(dòng)過緩

4、體位性低血壓皮膚異常,,三 康復(fù)護(hù)理評(píng)定,,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定,1、損傷平面的評(píng)定脊髓損傷平面的概念是指仍保留運(yùn)動(dòng)感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運(yùn)動(dòng)損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。,1、損傷平面的評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面 該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級(jí)。感覺平面 身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低節(jié)段，或其下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段；

5、從C2開始檢查。損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺損傷平面，并分別記錄。,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定,2、損傷程度的評(píng)定根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)。（表6-8）殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)外擴(kuò)約肌有隨意收縮。完全性損傷時(shí)，即無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能，可有部分保留區(qū)（zone of partial preserv

6、ation），但不超過3個(gè)節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動(dòng)功能，有部分保留區(qū)超過3個(gè)節(jié)段。,美國脊髓損傷學(xué)會(huì)脊髓功能損害分級(jí),A 完全損傷 S4～5無感覺與運(yùn)動(dòng)功能B 不完全損傷 損傷水平下保留感覺功能，包括S4～5的感覺，但無運(yùn)動(dòng)功能C 不完全損傷 損傷水平下保留運(yùn)動(dòng)功能，但其關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)。D 不完全損傷 損傷水平下保留運(yùn)動(dòng)功能，其關(guān)鍵肌的肌力＞3級(jí)。E

7、 正常 運(yùn)動(dòng)感覺功能正常,3、脊髓休克的評(píng)定 判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。 但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)該反射。另一結(jié)束的指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。,(一)脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定,(二)脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,運(yùn)動(dòng)評(píng)分ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（motor score,MS

8、）, 所選的10塊肌肉和評(píng)分法見表（6-9）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用手法肌力檢查（manual muscle testing,MMT）法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分～5分不等。,痙攣評(píng)定目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。,感覺功能：采用ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分（sensory index score,SIS）來評(píng)定感覺功能。選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)

9、評(píng)定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function,QIF）來評(píng)定。心理社會(huì)狀況：評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)的支持程度。功能恢復(fù)預(yù)測(cè)：對(duì)完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測(cè)其功能恢復(fù)情況。（表6-10）,(三)脊髓損傷的其他評(píng)定,原則： 早期著重預(yù)防并發(fā)癥 晚期著重改善活動(dòng)能力目標(biāo)： 短期：急救、固定、治療，防止二次損傷和并發(fā)癥

10、 長期：最大限度回復(fù)生活能力及心理適應(yīng)能力 提高生存質(zhì)量，回歸家庭與社會(huì),四、康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo),五、康復(fù)護(hù)理措施,1、病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。 2、地面應(yīng)防滑、有彈性不易松動(dòng)，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。 3、廁所門應(yīng)寬大、坐便兩側(cè)有扶手，淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。 4、走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。 5、病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器。 6、病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床，

11、床頭能搖起。 7、床墊應(yīng)有適當(dāng)彈性,必要時(shí)配備防壓瘡墊。 8、病床上方配置懸吊設(shè)備。 9、病房?jī)?nèi)要有空調(diào),患者體溫調(diào)節(jié)能力差,出汗少,防止高溫時(shí)體溫控制不良.,(一)康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施,（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施,現(xiàn)場(chǎng)急救,對(duì)脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時(shí)，要注意防止脊髓損傷加重。搬動(dòng)病人前首先檢查肢體活動(dòng)及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動(dòng)病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部?jī)蓚?cè)加墊避免擺動(dòng)；如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向

12、輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,1、正確體位的擺放,（1）仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間， 以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮 肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對(duì)掌,1、正確體位的擺放,（2）側(cè)臥位下面的髖、膝關(guān)節(jié)伸展，上面的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上踝背屈，上面踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕腳趾伸展下面的肩

13、前屈、前臂旋后，上面的肩稍前屈、前臂旋前放在胸前枕頭上腕自然伸展，手指自然屈曲（功能位）,（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施,2、體位變換1）一般每2小時(shí)變換一次體位2）事先說明，爭(zhēng)取配合3）軸線位翻身4）檢查皮膚狀況,（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施,3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，1-2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動(dòng)數(shù)次，以避免關(guān)節(jié)攣縮。要注意動(dòng)作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超過，以免

14、拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護(hù)，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。截癱病人的屈髖屈膝活動(dòng)應(yīng)控制在無痛范圍內(nèi)，不可造成腰椎活動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)禁止超過45°。禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及月國繩肌牽張運(yùn)動(dòng)需要特別強(qiáng)調(diào)，因?yàn)橹挥畜y關(guān)節(jié)直腿屈曲達(dá)到或超過90°時(shí)才有可能獨(dú)立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動(dòng)的基礎(chǔ)。

15、高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時(shí)可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動(dòng)活動(dòng)與訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展控制在90°以內(nèi),4、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體殘存肌力的訓(xùn)練原則：針對(duì)性、循序漸進(jìn)、被動(dòng)過度至主動(dòng)（1）助力運(yùn)動(dòng) 肌力3級(jí)（最好在恢復(fù)期進(jìn)行）（3）等速肌力運(yùn)動(dòng) 肌力>3級(jí)（最好在恢復(fù)期進(jìn)行）,（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施,（二）急性期康復(fù)護(hù)

16、理措施,5、呼吸及排痰訓(xùn)練提倡腹式呼吸T1以上損傷時(shí)，鼓勵(lì)膈肌吸氣輔助咳嗽拍背排痰,6、膀胱和腸道的處理留置導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿便秘 潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等膀胱功能訓(xùn)練肛門牽張技術(shù),1.增強(qiáng)肌力 （1）肌力1級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。（2）肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)。（3）重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)。 訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上,以恢復(fù)肌肉功能（4）脊髓損傷者為了應(yīng)用

17、輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。（5）對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。（6）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,2、墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理（1）墊上翻身（2）墊上胸肘支撐（3）墊上雙手支撐（4）墊上移動(dòng),（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,3、坐位訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理（1）正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅

18、和步行訓(xùn)練的前提。（2）鍛煉程序： 臥床---靠坐---扶坐---自坐---床邊垂足坐（3）床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實(shí)現(xiàn)長坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過90度。（4）坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時(shí)平衡訓(xùn)練相似。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,4、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理

19、 包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。（1）幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位。可有兩人幫助和一人幫助。（2）獨(dú)立轉(zhuǎn)移指患者獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)可以借助一些輔助具，例如滑板。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,5、站立訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理益處：調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和

20、跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染方法：電動(dòng)起立床、直立架、矯形器、拐杖裝備：腰圍、彈力襪特別注意膝部的保護(hù),（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,5、步行訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理傷后3～5個(gè)月，已完成上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上開始步行訓(xùn)練。必要時(shí)配帶矯形器后進(jìn)行。先在平行杠內(nèi)站立，后行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練。可采用邁至步、邁越步、四點(diǎn)步、二點(diǎn)步方法訓(xùn)

21、練。平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，用雙拐來代替平行杠。充分評(píng)估后再進(jìn)行。,（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施,5、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等。 6、假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項(xiàng)，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。7、心理護(hù)理否定沮喪期，冷靜再認(rèn)期，形象重塑期（震驚、否認(rèn)、憂郁、憤怒、接受）,（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)

22、理措施,1、出入口屋內(nèi)外地面相平，使用坡道0.8cm3、調(diào)整床和坐便池的高度，便于輪椅轉(zhuǎn)移4、衛(wèi)生間寬度>0.8cm，門與坐便池距離>1.2cm，安裝安全抓桿5、廚房臺(tái)面調(diào)低，安裝長柄水龍頭6、床、廚房、沙發(fā)、飯桌旁均安裝扶手，利于完成轉(zhuǎn)移7、環(huán)境控制系統(tǒng),（四）家居無障礙環(huán)境,1、下肢深靜脈血栓 主要防治措施為：改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵(lì)早期活動(dòng)；應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流；保證水分?jǐn)z入充分，防止脫水現(xiàn)

23、象；肢體被動(dòng)活動(dòng)或按摩。 一旦有血栓形成的跡象，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行檢查（超聲多普勒、血管造影），如果確診，應(yīng)該進(jìn)行肝素或其它藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗塞性合并癥。,（五）并發(fā)癥的護(hù)理,2、疼痛 查找原因、心理支持 藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉、阿米替林 經(jīng)皮電刺激 手術(shù)治療,（五）并發(fā)癥的護(hù)理,3、異位骨化 異位骨化又稱骨化性肌炎，是指在通常無骨組織的部位形成了新組織，多見于軟

24、組織中。發(fā)病多在傷后1－4個(gè)月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫及熱感，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應(yīng)想到此病的可能。 好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不宜過度用力，過度屈伸、擠壓,（五）并發(fā)癥的護(hù)理,4、壓瘡以預(yù)防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時(shí)翻身，一般每2小時(shí)翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護(hù)理方法,（五）并發(fā)癥的護(hù)理,1、注意飲食調(diào)節(jié)2、自我護(hù)