脊髓損傷的康復(fù)護理羅宇

1、脊髓損傷的康復(fù)護理,珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院 羅宇,一、概述,（一）脊髓解剖,頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎、尾椎各融合成1塊四個生理彎曲,成人脊髓直徑為1.5cm,長約40～45cm脊髓上端與延髓在枕骨大孔處相連下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣終絲,脊髓功能傳導(dǎo)功能：反射：軀體反射：指骨骼肌的反射活動，如牽張反射（膝反射、肱二頭肌反射等）、屈曲反射（保護性反射，受刺激肢體回

2、縮等）、淺反射等內(nèi)臟反射：如豎毛反射、膀胱排尿反射、直腸排便反射等。,,（二）脊髓損傷,定義：脊髓損傷（spinal cord injury , SCI）是因脊柱骨各種致病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起脊髓的結(jié)構(gòu)與功能的損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。,,病因外傷性：車禍、墜落、跌倒、砸傷、體育等約70％；最易損傷部位：C5-7、T4-7和T10-L2非外傷性：先天和后天因素(炎癥

3、、血管異常、腫瘤、脊髓變性疾病、脊椎變形),,分類1. 按脊髓損傷平面分類（1）四肢癱：頸段脊髓損傷而導(dǎo)致四肢和軀干的完全或不完全癱瘓（2）截癱：胸段、腰段或骶段（包括馬尾和圓錐）損傷導(dǎo)致的下肢及軀干的完全或不完全癱瘓2. 按損傷程度分類不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動）完全性癱瘓,,流行病學(xué),脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷及時、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者 能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動， 重

4、返職業(yè)、社會和家庭,,流行病學(xué),脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計，我國北京地區(qū)為6.8 /100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）,主要功能障礙,1.運動系統(tǒng)頸髓損傷 四肢癱胸1以下水平損傷 截癱,2.循環(huán)系統(tǒng)交

5、感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動過緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成,,,主要功能障礙,3.疼痛非常常見類型運動系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常,4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配 壓瘡,,主要功能障礙,5.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁,6.神經(jīng)源性直腸 排便費力，便秘,,,二、

6、康復(fù)護理評定,,（一）神經(jīng)平面的評定,神經(jīng)平面是指具有雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低脊髓節(jié)段。如C6損傷則意味這C6及以上仍然完好，C7以下有功能障礙 運動和感覺平面可以不一致 左右兩側(cè)也可以不同，以運動平面為主要依據(jù) T2-L1損傷的運動平面無法評定，主要根據(jù)感覺平面 2000年美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn),,,,,,1. 運動平

7、面的確定 運動評分 確定運動平面 注意事項,,,,,MMT檢查方法評分 滿分100分,,,,,根據(jù)肌力至少是3級的關(guān)鍵肌來確定 關(guān)鍵肌肌力為3級，而其上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力為5級，則3級肌力的關(guān)鍵肌平面可確定為運動平面,,,,,當(dāng)患者處于臥床期或頸椎牽引時，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下 在醫(yī)生未下處方前不得進行脊拄的旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等運動 中后期至少每月進行一次肌力評價,,,,2. 感覺平面的確定

8、 正常感覺功能（痛、觸）評2分，異常為1分，消失為0分，ＮＴ＝無法檢查 人體左右各28個感覺關(guān)鍵點（皮節(jié)） 正常者一側(cè)感覺總積分為112分 選擇項目：位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）神經(jīng)平面對功能的影響,C4及C4以上患者：四肢肌、呼吸肌及軀干肌完全癱瘓 C5患者：膈肌功能存在。軀干和下肢完全癱瘓無功能。上肢前臂、腕、手的活動喪失，只有三角肌、肱二頭肌尚有功能 C6患

9、者，上肢手的功能喪失，不能伸肘、屈腕，但可以屈肘、伸腕。下肢和軀干完全性癱瘓。 C7-T2患者：這種病人上肢功能完好，下肢癱瘓。,,,,,（二）神經(jīng)平面對功能的影響,T3-T12 患者：上肢完全正常，肋間肌也正常，下肢完全麻痹，軀干部分麻痹。 L1-2患者：這些患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸肌正常，但下肢大部分肌肉麻痹。 L3及L3以下的患者：上肢和軀干完全正常，下肢仍有部分肌肉麻痹。,,,,脊髓損傷程度評定,三、康復(fù)護理

10、,,脊髓損傷康復(fù)護理的要點早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動能力,康復(fù)護理措施(早期),生命體征的觀察；正確的體位和體位的變換；呼吸系統(tǒng)的管理；神經(jīng)源性膀胱和腸道功能的訓(xùn)練；預(yù)防壓瘡；防止關(guān)節(jié)攣縮和痙攣；防止深靜脈血栓；調(diào)節(jié)患者及家屬的心理；補充機體所必須的營養(yǎng)等,正確的體位和體位的變換,仰臥位,雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)

11、枕頭上， 以確保雙肩不后縮肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對掌,側(cè)臥位,雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭踝背屈腳趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個枕頭之間，以減少肩部受壓肘伸展，前臂旋后上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭,在正確體位的同時，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以

12、減輕體位性低血壓?；颊哌M行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。,截癱患者獨立下完成翻身訓(xùn)練,,,心理護理,一般心理狀態(tài)演變：震驚-否定-抑郁-對抗、承認、獨立、適應(yīng) 震驚期 要給以心理安慰;否定期 要讓病人接受事實;抑郁期 要耐心規(guī)勸并預(yù)防病人自殺，對于患者的問題給予鼓勵性的回答，幫助患者建立信心。承認期 應(yīng)積極協(xié)助病人安排新的生活，多予以鼓勵、幫助他們重新生活，積極配合各種康復(fù)治療,呼吸道護

13、理,通氣功能低下的原因是肌無力。 呼吸肌主要由膈肌、肋間肌、斜角肌和腹肌組成，當(dāng)C4脊髓以上損傷時，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困難，可以采用氣管切開，人工呼吸機帶動呼吸。當(dāng)C4脊髓以下?lián)p傷時，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，導(dǎo)致肺容量下降，O2和CO2交換下降，咳嗽困難、排泄不暢，造成低O2血癥和肺部感染,,吸氣訓(xùn)練 呼氣訓(xùn)練 上肢上舉呼吸訓(xùn)練 排痰訓(xùn)練,叩擊排痰振動排痰,,,,,關(guān)節(jié)活動范

14、圍訓(xùn)練,對脊柱有影響的肩關(guān)節(jié)屈曲外展限制在90°、直腿抬高不超過45° 頸髓損傷患者禁止同時屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié) 其余原則和方法與腦血管疾病方法被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練康復(fù)護理技術(shù)一致,,,,從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練在支具保護下抬高床頭30°，耐受1.5小時后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過度到坐位有條件者進行起立床訓(xùn)練,體位適應(yīng)性訓(xùn)練,起立床調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低

15、血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒佣仁股眢w負重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染,早期床上訓(xùn)練,1、上肢鍛煉：上肢做伸、屈等動作，或借助啞鈴、拉力器以增強上肢的臂力，或練習(xí)俯臥撐。為練坐、站、走打基礎(chǔ)。2、下肢鍛煉：仰臥時可將雙下肢懸空吊起，借助滑輪的滾動，練習(xí)屈膝、屈髖動作；俯臥時練習(xí)屈、伸膝動作。,,,,3、腹部肌肉鍛煉：床

16、頭拉繩或利用帶鉤的手杖鉤在床頭上練習(xí)起坐。進而練習(xí)自由仰臥起坐仰臥抬骨盆。,,4、練習(xí)左右翻身；5、練習(xí)俯臥背屈,康復(fù)護理措施(中、后期),運動功能康復(fù) 日常生活活動訓(xùn)練自助具和雙下肢矯形器使用護理,運動功能康復(fù),1.肌力訓(xùn)練 重點是肌力3級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習(xí)；肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動；肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓(xùn)練。訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達到3級以上,以恢復(fù)肌肉功能脊髓損傷者為

17、了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對于采用低靠背輪椅者，還需要進行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時可采用舉重、支撐，坐位時利用倒立架、支撐架等。,,2.肌肉與關(guān)節(jié)牽張 包括月國繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張月國繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°以實現(xiàn)獨立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌

18、痙攣而造成會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過程中必須始終進行的項目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。,,3.坐位訓(xùn)練 正確的獨立坐是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動超過90度。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及

19、軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動時的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時平衡訓(xùn)練相似。,4.步行訓(xùn)練,,5.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 包括獨立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭＊毩⑥D(zhuǎn)移指患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時可以借助一些輔助具，例如滑板。,日常生活活動能力的康復(fù)護

20、理技術(shù),飲食訓(xùn)練康復(fù)護理技術(shù) 穿脫衣物康復(fù)護理技術(shù) 排泄訓(xùn)練康復(fù)護理技術(shù) 清潔（個人衛(wèi)生）康復(fù)護理技術(shù),,,,,輔助工具的使用,一、竹板適用于損傷部位較高，痙攣比較嚴重和腰、胯、膝均無力者。使用方法：竹板寬10-15厘米，長50-60厘米，放在膝關(guān)節(jié)后面，用裹腿纏好（板的上端稍偏腿外側(cè)，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量帶動膝部時，可逐步改為拉繩法。二、拉繩法膝部拉繩法：用10×15厘米

21、的皮革或帆布，放在髕骨部位，四角系繩，由護理員在病人身后牽拉，用力不可過大，以免影響邁步,,,,踝部拉繩法：有足下垂者，可用一無彈性之小繩，一端固定于鞋底腳尖，另一端拴在小腿或腰帶上，糾正足下垂,感覺關(guān)鍵點,感覺關(guān)鍵點,Ｃ2 枕骨粗隆 Ｃ3 鎖骨上窩 Ｃ4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 Ｃ5 肘前窩的外側(cè)面 Ｃ6 拇指 Ｃ7 中指 Ｃ8 小指,感覺關(guān)鍵點,Ｔ1 肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2 腋窩Ｔ3 第三肋間Ｔ4 第四肋間(乳線)

22、Ｔ5 第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6 第六肋間(劍突水平),感覺關(guān)鍵點,Ｔ7 第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8 第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9 第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10 第十肋間(臍水平)Ｔ11 第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間) Ｔ12 腹股溝韌帶中部,感覺關(guān)鍵點,Ｌ1 Ｔ12 與Ｌ2 之間上1/3處Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨內(nèi)上髁 Ｌ4 內(nèi)踝

23、 Ｌ5 足背第三跖趾關(guān)節(jié),感覺關(guān)鍵點,Ｓ1 足跟外側(cè) Ｓ2 腘窩中點 Ｓ3 坐骨結(jié)節(jié) Ｓ4～5 肛門周圍(作為一個平面),,穿脫衣物康復(fù)護理技術(shù),截癱患者 衣物穿脫訓(xùn)練之前，必須具有坐位平衡的能力 衣物的選擇應(yīng)當(dāng)是較為寬松、柔軟、有伸縮性、易吸汗、扣帶少、款式簡潔易于穿脫的衣、褲、鞋、襪； 有人在身邊守護，隨時給予指導(dǎo)

24、和安全的保證 但切不可替代護理,,,,,,,排泄康復(fù)護理技術(shù),協(xié)助手法排便，便后的肛門和臀部清拭 在排尿方面（1）指導(dǎo)病人對自己排尿反射刺激點的尋找和使用（2）收尿器的管理（3）飲水量的控制（4）尿的觀察（5）自我導(dǎo)尿法、膀胱沖洗法的培訓(xùn)等，其中要特別注意對病人在無菌技術(shù)上的培訓(xùn)和指導(dǎo) `,,,,清潔康復(fù)護理技術(shù),必須逐步分項進行訓(xùn)練，而且更需要給予必要的護理援助 主要在物品的準(zhǔn)備、水溫的調(diào)節(jié)、安全的保障、自助

25、具的使用等方面給予指導(dǎo)和幫助,,,,脊髓損傷并發(fā)癥的護理,自主神經(jīng)反射障礙的護理 壓瘡的護理 深靜脈血栓的護理 痙攣的護理 疼痛的護理 骨質(zhì)疏松的護理 尿路感染 異位骨化 體溫調(diào)節(jié)障礙的護理,自主神經(jīng)過反射 （原因及處理）,原因： 四肢癱和以上截癱病人，因?qū)?nèi)臟的惡性刺激和來自損傷水平下的其它不良刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)，出現(xiàn)血壓增高、心動徐緩、大汗、面部潮紅和頭痛的一種陣發(fā)性征候群。處理：,坐直位，使靜脈血集中于下肢，降低

26、心輸出量；降血壓：用快速降壓劑如心痛定舌下含服；盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是否過度充盈、導(dǎo)尿管是否通暢、直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的便塊、有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等等。然后，檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。,康復(fù)護理指導(dǎo),1．教育病人培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，正確對待目前的殘疾狀態(tài)，2．養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，搞好大、小環(huán)境衛(wèi)生。3．做到有規(guī)律的生活，保持良好的精神狀態(tài)。4．幫助病人掌握職業(yè)技能，培養(yǎng)病人