脊髓損傷的康復(fù)策略2016

1、脊髓損傷（Spinal Cord Injury,SCI）的康復(fù)策略,康復(fù)科,脊髓損傷,多見(jiàn)于青壯年，80%＜40歲定義：外傷、疾病和先天因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部活動(dòng)能力、生活自理能力和工作能力的神經(jīng)損傷目前無(wú)明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)體現(xiàn)SCI的發(fā)病率，粗略統(tǒng)計(jì)：20-30例/100萬(wàn)人口/年,脊髓損傷的病因,創(chuàng)傷性：骨折、外傷打擊、刀槍傷非創(chuàng)傷性： 血管性：動(dòng)脈炎、脊髓血

2、栓性靜脈炎、動(dòng)靜脈畸形（硬脊膜動(dòng)靜脈瘺） 感染性：格林巴利、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎 退行性：肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥 占位性：結(jié)核、腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）、椎間盤(pán)突出癥、脊椎滑脫、椎管狹窄,脊髓損傷的評(píng)級(jí),目前采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)法 A 完全性損害：骶段感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均喪失 B 不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺(jué)功能，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能 C 不

3、完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)（29床，左下肢股四頭肌、趾長(zhǎng)伸肌保留1級(jí)肌力） D 不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力?3級(jí) E 不完全性損害：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常，但肌張力增高,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,采用關(guān)健?。╧ey muscle）和關(guān)鍵點(diǎn)（key point）的方式運(yùn)動(dòng)平面與感覺(jué)平面可以不同,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,關(guān)健肌（key muscle）：

4、上肢 C5 屈肘肌（肱二頭肌，旋前圓?。?C6 伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。?C7 伸肘?。湃^肌） C8 中指屈?。ㄖ干钋。?T1 小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,關(guān)健肌（key muscle）：下肢 L2 屈髖?。难。?L3 伸膝?。ü伤念^肌） L4 踝背伸?。勄凹。?L5 伸趾長(zhǎng)肌（伸趾長(zhǎng)?。?S1

5、踝跖屈?。枘c肌、比目魚(yú)肌）,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,關(guān)健點(diǎn)（key point）,C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5 肘前窩外側(cè)C6 拇指C7 中指C8 小指,T1 肘前窩內(nèi)側(cè)T2 腋窩T3 第3肋間T4 第4肋間（乳線）T5 第5肋間T6 第6肋間（劍突）T7 第7肋間,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,關(guān)健點(diǎn)（key point）,T8 第8肋間T9 第9肋間T10 第10肋間（臍水平）

6、T11 第11肋間T12 腹股溝韌帶中點(diǎn)L1 T12和L1中點(diǎn)L2 大腿前部中點(diǎn),L3 股骨內(nèi)上髁L4 內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1 足跟外側(cè)S2 腘窩中點(diǎn)S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門(mén)周?chē)?脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定,29床的神經(jīng)損傷平面的確定 雙下肢5塊關(guān)健肌肌力除左側(cè)股四頭肌、趾長(zhǎng)伸肌保留1級(jí)肌力外，其余均為0級(jí)； T10平面以上包括T10平面，針刺覺(jué)、輕觸覺(jué)均為2分； 因此，29床

7、的神經(jīng)損傷平面為T(mén)10（運(yùn)動(dòng)平面無(wú)法明確，參考感覺(jué)平面）,脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ),四肢癱（quadriplegia）：頸段損傷，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害和喪失，涉及上肢、軀干、下肢和盆腔臟器。臂叢病變和椎管外周?chē)窠?jīng)損傷不包括在內(nèi)截癱（paraplegia）：胸、腰、骶段損傷導(dǎo)致的軀干、盆腔臟器和下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害或喪失，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變和椎管外周?chē)窠?jīng)損傷完全性損傷（complete injury）：損傷神經(jīng)平面以

8、下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失不完全性損傷（incomplete injury）：損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分喪失,脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ),骶段保留（sacral sparing）：脊髓損傷最低的保留區(qū)域?yàn)闀?huì)陰部，由最低的骶段神經(jīng)支配，其消失是完全性損傷的標(biāo)志部分保留區(qū)（zone of partial preservation，ZPP）：完全性損傷，在損傷平面以下保留部分神經(jīng)支配區(qū)域，一般不超過(guò)2—3個(gè)神經(jīng)階段

9、脊髓休克（spinal shock）：脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失。一般數(shù)小時(shí)到數(shù)周，偶有數(shù)月。并不意味完全損傷,脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ),神經(jīng)根逃逸（nerve root escape）：損傷平面上節(jié)段神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)神經(jīng)損傷平面上移，而神經(jīng)根有可能通過(guò)外周神經(jīng)纖維修復(fù)得到恢復(fù)，造成完全性脊髓損傷的神經(jīng)平面“下移”的假象神經(jīng)損傷平面：脊髓保留雙側(cè)正常感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段,脊髓損傷的臨床癥狀與體征,癥狀：肌肉運(yùn)動(dòng)控制障礙、

10、二便障礙、感覺(jué)障礙。還有疼痛和幻覺(jué)痛，高位損傷出現(xiàn)呼吸困難，以及并發(fā)癥（損傷）的癥狀，如骨折、脫位、壓瘡等體征：肌力減弱或消失、肌張力異常（降低、增高）、腱反射異常（消失、減弱或亢進(jìn)）、病理征、皮膚感覺(jué)異常（消失、減退或過(guò)敏）、呼吸障礙、自主神經(jīng)過(guò)反射等,脊髓損傷的直接功能障礙,運(yùn)動(dòng)功能障礙：癱瘓、痙攣感覺(jué)障礙：感覺(jué)喪失、減退或過(guò)敏（感覺(jué)異?；蛱弁矗┌螂坠δ苷系K直腸功能障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙,脊髓損傷的

11、間接功能障礙,壓瘡異位骨化關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙/攣縮肺部感染/呼吸障礙泌尿系統(tǒng)感染/結(jié)石骨質(zhì)疏松血栓形成心理障礙,脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理,床和床墊（氣墊床或水床）翻身（2h一次）體位（平臥或側(cè)臥，身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過(guò)重，加重壓瘡；踝關(guān)節(jié)保持在90°，支具的使用）加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，避免潮濕，加重壓瘡29床在右臀外側(cè)及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均發(fā)現(xiàn)壓瘡，故上述康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡可能?chē)?yán)格執(zhí)行,脊髓損傷的早期康

12、復(fù)訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練（高位SCI后呼吸功能不全）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（防止關(guān)節(jié)攣縮，髖關(guān)節(jié)外展限制在45°以內(nèi)，防止損傷內(nèi)收肌群）坐起訓(xùn)練（逐漸由臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，電動(dòng)起立床的使用）排尿處理（留置導(dǎo)尿、定期膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿；間歇導(dǎo)尿是增加患者ADL的常用方式，每日按時(shí)段明確飲水量，1800ml/日；膀胱訓(xùn)練：恥骨上區(qū)輕扣、擠壓；膽堿能制劑的使用）排便處理（SCI后主要為便秘；潤(rùn)腸劑的使用）,脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練,肌力訓(xùn)

13、練（恢復(fù)肌肉的功能）肌肉與關(guān)節(jié)的牽張（腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱）坐位訓(xùn)練（實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及站立、步行的前提；平衡功能的訓(xùn)練的參與）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（獨(dú)立轉(zhuǎn)移；幫助轉(zhuǎn)移）輪椅訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練MOT-Med的使用（輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的訓(xùn)練）物理治療（EMS、氣壓治療；因患者血栓形成暫停氣壓治療）,脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練,肌肉痙攣的管理（29床從查體可以判斷出患者T10平面以下表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：下肢肌張力增高，改良Ashworth分級(jí)：Ⅲ級(jí)