脊髓損傷的康復課件

1、脊髓損傷的康復治療,主講：葉新強,一、概述,脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結構及其功能的損害，以致損傷平面以下運動、感覺、植物神經功能的異常改變。常見的病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。,,由于該病的致殘性嚴重，有不同程度的截癱或四肢癱，在美國年發(fā)病率約為30~32人/百萬，另有20人/百萬在入院前死亡，在

2、我國80~90年代，北京約6~7人/百萬，且有日趨增加趨勢。,,脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎研究到臨床急救，從早期康復到恢復期康復，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會。,二、診斷要點,1、有明確的頭頸部過度屈伸的外傷史，或高處墜落、脊柱直接外傷史。2、頸部或腰部

3、活動受限，局限性棘突壓痛、畸形。3、有不同程度的頸、胸、腰神經根或脊髓損傷的表現。,,4、 X檢查可有椎體骨折或脫位。 5、CT 和MRI檢查發(fā)現脊髓受損情況。,三、早期處理,1、脊髓休克的處理：脫水治療、激素治療。2、解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性：顱骨牽引、手術減壓、內固定。3、高壓氧治療：最好在六小時內進行。減少脊髓出血、水腫、缺氧。,四、常見并發(fā)癥的預防及處理,（一）防治壓瘡 1、常翻身、定時按摩。2、在壓迫部位防治

4、防壓瘡氣墊。3、保持床單的清潔干燥。4、加強營養(yǎng)。5、紫外線照射及超短波治療。,,6、抗感染及皮瓣移植。（二）防治深靜脈血栓形成及肺栓塞。 1、患肢被動活動。 2、口服抗凝藥（華法林、阿司匹林）。 3、溶栓治療。 4、針灸、推拿治療。,（三）自主神經亢進,1、表現：多發(fā)生于第6胸椎平面以上的脊髓損傷患者，是一種血管反射，可源于任何一個高位損傷時低于損傷平面的器官。表現為突然大量出汗，面色潮紅，脈搏緩慢，血壓升高和

5、頭痛（300∕160mmHg）。注：若不立即處理，即會發(fā)生腦血管意外、癲癇，甚至死亡。,,2、緊急處理： （1）直立位，使靜脈血庫于足或內臟，降低心輸出量，血壓自動下降。（2）藥物控制血壓，用直立位不能控制血壓者應靜脈滴注硝普鈉或肌內注射肼屈嗪10~20毫克。（3）消除誘因，有無泌尿系統(tǒng)感染結石，尿管是否通暢，直腸內有無大量或嵌頓的便塊。,（四）防治泌尿系感染,1、間歇性導尿。2、定期尿道沖洗（1：1000呋喃西林、1：50

6、00高錳酸鉀、5%碳酸氫鈉）。3、定期更換導尿管（1周或10天）。4、鼓勵大量飲水。5、口服維生素C以酸化尿液。6、靜脈滴注敏感抗生素。,五、康復評定,（一）損傷水平判定 由于脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段在解剖位置上下不一致，脊髓損傷水平不能根據脊椎損傷水平判斷，而需根據各節(jié)段脊髓所支配肌肉的肌力檢查及皮膚感覺檢查來判定，代表脊髓各節(jié)段肌肉及該節(jié)段功能保留時的活動功能恢復的預計見下表1,,注意： 由于鄰近節(jié)段對同一肌肉的重疊支

7、配，如果一節(jié)段支配的代表肌肉肌力為3級，其下一節(jié)段代表肌肉肌力為0，而上一節(jié)段的代表肌肉肌力基本正常，則可判定損傷平面在該節(jié)段。,,損傷后早期進行手法肌力檢查以確定損傷平面時，?？梢蚧颊呱眢w虛弱、疼痛、不能合作等因素使檢查結果失準。為此近來有人對大腦皮質運動區(qū)適當部位進行磁電刺激（magnetoelectric stimulation）,同時觀察靶肌肉的運動或肌電活動，視運動通路的完整與否，借以較精確地判定損傷平面。由于兩側損傷平面也可

8、能不一致，有時須左右分別記錄。運動與感覺水平也可能不一致，一般以運動平面為主作記錄。,（二） 損傷程度判定,在神經損傷平面以下，包括骶段保留部分運動與感覺功能時，可判定為不完全損傷。近來一般主張以會陰部感覺和肛指檢查時肛門外括約肌是隨意收縮功能為判定標準，存在時為不完全損傷，喪失時為完全性損傷。檢查須在脊髓休克期度過以后進行。完全性損傷病例在最低的正常平面以下，運動與感覺功能部分保留的節(jié)段，即為部分保全區(qū)（ZPP）。美國脊髓損傷學會（A

9、merica Spinal cord Injury Association，ASIA）提出的損傷程度分級見表2，3。其中A級和B級也合稱運動完全性損傷。,（三）肌張力評定,下肢肌張力增高及肌痙攣對行走功能有明顯影響，故下肢功能評定應對肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評定。一般按對關節(jié)進行被動運動時所感受的阻力進行肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評價。常用的評價方法有神經科分級及SCI科分級，后者即Ashworth分級，SCI患者中應用較廣。其他還有按自發(fā)性

10、肌痙攣發(fā)作頻度分級的Penn分級法及按踝陣攣持續(xù)時間分級的Clonus分級法等（表4）。,（四）綜合能力的評定,Frankel功能分級法根據肌肉功能、感覺功能和功能性活動能力進行綜合分級評定（表5）。,六、療效評定標準,1.完全性頸脊髓損傷的評價標準 由于下肢完全截癱，只能根據上肢功能情況作為功能恢復的判定標準，并且主要依據C3、C4以下脊髓神經根支配之肌肉功能來評定，標準如下。,,A級 僅能屈肘，腕指功能喪失，手無感覺

11、。 B級 可屈肘及伸腕，肌力3級以上，手指無活動。 C級 可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。 D級 可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，無手內在肌活動。 E級 肘腕手指的屈肌及伸肌及手內在肌活動均存在，肌力接近正常，全手有感覺。,,2.頸胸腰等不同平面的脊髓或馬尾損傷下肢截癱者恢復標準。 A級 損傷平面以下，肌肉運動完全喪失，大小便失控。 B級 微小恢復；損傷平面以下，個別肌肉恢復

12、1～2級，無功能意義。 C級 部分恢復；損傷平面以下股四頭肌，股內側肌運動恢復，但肌力3級以上。,,D級 大部分恢復；癱瘓的肌肉大部分恢復，肌力在3級以上，可以站立，不用拐或用拐行走。 E級 基本或完全恢復；損傷平面以下感覺恢復，所有癱瘓肌肉均恢復，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。以能否行走為標準，A,B級為無用恢復；C,D級為用恢復。,,一、脊髓損傷的早期康復治療 早期康

13、復是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復位，穩(wěn)定病情，恢復或至少保持現有的神經功能。,,成功有效的康復治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。脊髓損傷后要及時監(jiān)測病人的氣管是否通暢，維持呼吸和循環(huán)功能，同時一定要注意損傷平面。對于合并有意識障礙的患者有時診斷很困難，但必須要考慮到顱腦損傷和脊髓損傷的可能性。正確、及時的轉移患者，往往決定預后的好壞。,,在骨折保守治療和外科治療的優(yōu)缺點這一問題上尚存爭議。內科保守治療的基礎是骨折

14、復位并臥床休息，直到病人在有或無外界固定裝置的幫助下可自行活動。,,多數患者骨折復位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產生許多不良的生理和心理問題。頸部損傷可以使用頸部牽引治療，但牽引本身就有一定的危險性，過度牽引會導致骨折移位和感染。,,而外科治療是采取復位、固定術，提倡病人早期下床活動，利于盡早開展護理工作，盡快達到全面康復的目標。,,不論采用內科保守治療還是外科手術治療，脊髓神經損傷的康復程度是近似的?？傊瑹o論是采取延長臥

15、床時間的內科治療，抑或是有一定風險的外科治療，必須從盡量減少不良并發(fā)癥的角度，權衡兩種治療方案的利弊，選擇比較適合病人情況的治療措施。,,（一）正確體位患者在臥位下首先要保持正確體位，這樣對骨折部位的正常排列有助，同時對于預防褥瘡、關節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是至關重要的。,,仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關節(jié)伸直，踝關節(jié)背屈。,,側臥位時雙肩向前，肘關

16、節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側髖關節(jié)、膝關節(jié)置伸展位，上側髖、膝關節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側下肢隔開，踝關節(jié)呈自然背屈狀。,,（二）呼吸系統(tǒng)練習呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌等組成，膈肌的支配神經主要為C4，肋間肌的神經支配為T1~T7，腹肌的支配神經為T6~T12。,,脊髓損傷后，其受損平面以下的相關呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行2~3次以上

17、的呼吸和排痰訓練尤其重要。,,（三）被動運動不同部位的損傷，被動運動的范圍應有全面的考慮。,,依據損傷平面及患者相應的臨床表現，每天進行1~2次的被動運動至關重要，常規(guī)的指導原則為每個關節(jié)活動3~5分鐘，動作宜輕柔，緩慢而有節(jié)奏感，強調在無痛或少痛范圍內。,,（四）康復護理對于脊柱不穩(wěn)定患者，傷后24小時內宜選用動力床，而對脊柱穩(wěn)定者，可使用減壓床或皮墊床等。,,再三強調每2小時翻身一次，防止發(fā)生不應有的褥瘡，同時要求翻身時應沿身體

18、軸線翻滾以防脊柱的扭轉造成不應有的損傷。,,（五）個人衛(wèi)生采用中性肥皂，注意大小便后以及會陰的清潔護理，避免局部潮濕，盡可能減少褥瘡發(fā)生的可能性。,,（六）藥物治療脊髓損傷的病理過程中，原發(fā)性損害常常是不可逆的，而繼發(fā)性損害被認為可以預防或者阻止的。,為此，經過大量的動物實驗和臨床研究，目前被國內外專家認可的藥物主要是甲基強的松龍（MP）和神經節(jié)苷脂(GM1)，但MP應用時間的選擇宜在8小時以內，否則不僅療效欠佳，而且并發(fā)癥往往增加

19、。GM1對正常神經元的發(fā)育和分化起重要作用，脊髓損傷72小時內給予GM1 100mg，持續(xù)用藥18天~32天，有助于脊髓神經功能的恢復。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作為一種可能用于SCI慢性期的治療藥物正在進行臨床療效評估。,,二、脊髓損傷恢復期的康復治療,,（一）肌力訓練肌力訓練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓練。,,1．背闊肌的訓練 利用重物滑輪系統(tǒng)進行訓練，讓患者坐在輪椅上

20、，將手舉起高度和肩持平，伸肘向下拉動把手。,,2．上肢肌群訓練 常采用拉力器和啞鈴等進行抗阻練習。,,3．軀干肌的訓練 腰背肌訓練時，患者常取俯臥位，治療師雙手置于患者兩側肩部，囑患者伸展軀干，同時加以抵抗。腹肌訓練時，患者取仰臥位，固定一側骨盆，囑患者向對側旋轉。,,（二）肌肉牽張訓練肌肉牽拉訓練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關節(jié)功能，利于步態(tài)訓練，還可以降低肌張力；主要包括腘繩肌、內收肌和跟腱的牽張。,,（三）

21、功能性訓練坐位平衡、坐位下支撐身體、坐位下身體轉移、體位變換等動作是日常生活活動的基礎，患者應在治療師的正確指導下盡早掌握這些內容，安全有效的進行訓練。,,（四）轉移訓練轉移訓練分幫助轉移和獨立轉移兩種，前者可由兩人或一人幫助，后者則是訓練的目標，包括水平轉移、垂直轉移等。,,（五）站立及步態(tài)訓練脊髓損傷患者要盡早進行站立床訓練，傾斜的角度宜每天增加，從平臥位到直立位約需1周時間來適應，站立的時間一般從半小時到2小時不等。,,早期

22、用站立床的優(yōu)點很多，如預防體位性低血壓，防止下肢關節(jié)的攣縮，防止骨質疏松和骨折的發(fā)生，刺激內臟功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系統(tǒng)感染等。適用于C5~T12損傷的患者。,,步態(tài)訓練首先要掌握平行杠內的步行技巧，具體包括擺至步訓練、擺過步訓練和四點步態(tài)訓練；隨后根據患者情況，可進行持拐杖步行訓練，方法大體與平行杠內相同，但要求患者平衡和協調性更高，以免發(fā)生意外。,,上下樓梯訓練要有較好的腹肌力量，同時注意保護患者。,,近年來，減重步行

23、訓練系統(tǒng)應用于脊髓損傷患者，取得較好的療效，據Wernig報道，75%不能行走的慢性患者在不需要別人的幫助下，能夠再次獲得行走能力。,,（六）輪椅訓練上肢力量及耐力是使用輪椅的良好前提，技術上包括前后輪操縱、左右轉向、進退操縱、前輪蹺起驅動以及旋轉練習，上下樓梯訓練等。,,（七）作業(yè)療法主要應用于頸髓損傷的患者，旨在促進上肢功能的恢復。,,（八）功能性電刺激（FES）FES可促使不能活動的肢體產生功能性活動，能夠有效的預防深靜脈血

24、栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。,,（九）物理治療運用超短波、紫外線、離子導入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應，改善神經功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。,,（十）心理治療脊髓損傷后患者會產生一系列的心理社會問題，如家庭和患者對殘疾的認識和接受程度、患者易抑郁甚至自殺、婚姻問題、生活問題等。,,因此，我們康復工作者在治療過程中和心理咨詢時，應針對患者及家庭的狀況和社會環(huán)境，采取合理有效的康復策略，比如建立良好的醫(yī)患關系

25、、把握介紹病情的時機、明確康復訓練的價值和意義、重建患者的價值觀、教會患者調適心理等。,,三、脊髓損傷常見并發(fā)癥的康復治療,,（一）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥據報道，脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的死亡率在第一次世界大戰(zhàn)期間為80%，二戰(zhàn)時降至40%，朝鮮戰(zhàn)爭時降到25%，越南戰(zhàn)爭時降至5%以下。由此可見，早期發(fā)現、早期康復介入直接關系到患者預后。,,1．尿路感染 由于排尿困難和導尿管的留置常造成逆行性感染，而患者感覺障礙，又導致患者尿路刺激癥狀

26、不明顯。因此，密切觀察尿液顏色，定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和血常規(guī)，是臨床上必須強調的。,一般來說，沒有全身癥狀不使用藥物治療，適時的沖洗膀胱，配合理療如超短波、紫外線療法等。而無癥狀性菌尿陽性者（如每高倍鏡視野下白細胞數8~10個以上，同時細菌數大于10000）也不少見，此時需要積極治療，選擇適當抗生素3~5天即可。另外，應注意外陰部的清洗，若懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素，要及時處理。,,2．泌尿系統(tǒng)結石男性患者比例高

27、于女性，膀胱結石多見于脊髓損傷最初3個月，據統(tǒng)計8年之內大約有36%的患者可發(fā)生膀胱結石，其中27%為留置尿管者。此外，泌尿系感染和神經完全性損傷也是結石形成的危險因素。,,防治方法是多飲水、適當進行體力活動，必要時采用藥物排石或者超聲波體外碎石、手術等措施。,,（二）疼痛脊髓損傷后的中樞性疼痛，是脊髓損傷患者主觀上感到的發(fā)生于損傷平面以下皮膚痛覺已喪失或大部分喪失區(qū)域的以自發(fā)性疼痛為主訴的難治性疼痛,文獻報道發(fā)生率在11%~ 94%

28、。,,疼痛嚴重影響患者進行康復治療及生活質量。其多發(fā)于傷后幾個月至幾年，疼痛部位不確定，疼痛性質、程度多樣化，發(fā)作時間不規(guī)律。,,康復治療在預防感染、褥瘡、痙攣、情緒變化等誘因同時，常采用的方法有：(1)藥物治療，常用非甾體類消炎止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥，麻醉類僅在很嚴重時使用。(2)運動和理療。(3)心理治療，如放松術、暗示術、氣功等。(4)針灸、針刺。(5)手術治療，包括交感神經切除術、神經干切斷術等。,,（三）肌痙攣一般在傷后3~

29、6周開始發(fā)生，6~12個月左右達高峰。主要表現為肢體運動時肌張力增加，病理反射陽性。,,康復治療的方法有：1．去除誘發(fā)因素，如感染、壓瘡、結石等。2．肌肉牽張運動和放松療法。3．物理治療 冷療法、溫熱療法、冷熱交替療法、電刺激等。,,4．藥物治療 口服藥常采用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗痙攣藥，如巴氯芬、安定、魯南貝特、妙納、氯丙嗪等。局部注射用藥有無水酒精、碳酸、肉毒毒素等。 5．手術治療 當上述方法無效時，可考慮手術治療。,

30、,（四）異位骨化異位骨化是指在正常情況下沒有骨組織的軟組織內形成新生骨，最早出現于傷后3周，最晚可達傷后12周。,,早期表現有關節(jié)周圍疼痛、發(fā)燒、紅腫，逐漸出現關節(jié)活動受限，明確診斷主要依靠X線片，三相核素骨掃描是早期檢測異位骨化的最敏感指標，并可以判斷病變的活動性和成熟度。,,異位骨化治療比較困難，目前公認的預防其形成的最有效藥物是非甾體類消炎藥，而依地酸二鈉僅可延緩異位骨化的進展，卻無法阻止最終的病理過程。,,對于已經形成異位骨化