護理質(zhì)控管理與持續(xù)改進

1、護理質(zhì)量管理,檀桂鳳2018年7月19日,NO.1 護理質(zhì)量控制的意義,目錄CONTENT,NO.2護理質(zhì)量管理工具,NO.3 如何進行現(xiàn)場質(zhì)控,NO.4 質(zhì)控記錄表達方式,,1,護理質(zhì)量管理的目標是保障患者診療護理過程的安全有效，而護理質(zhì)量是一個持續(xù)改進的過程。,,,總體介紹,,,,1、質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療服務(wù)已成為產(chǎn)品外延的一種有形的價值。2、護理質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3、護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)

2、系到醫(yī)院在社會公眾的形象。,質(zhì)量是習(xí)慣形成的 質(zhì)量是管出來的 QM QTM 質(zhì)量是控制出來的 QC (control) 質(zhì)量是查出來的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來的,,,,,,,,,,,,質(zhì)量,,2,常用質(zhì)量管理方法,,,,,

3、,,按照計劃,實施,檢查,處理,,（一）PDCA循環(huán)的概念PDCA循環(huán)是1954年由美國質(zhì)量管理專家戴明首先提出。PDCA循環(huán)是任何一項管理活動有效進行的基本方法。PDCA循環(huán)將解決問題的過程： 按照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段進行科學(xué)的質(zhì)量管理，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性。PDCA循環(huán)具有大環(huán)套小環(huán)、螺旋式上升的特點。,PDCA,,計劃,確定問題和目

4、標,考慮5W1H,計劃分類,PDCA：計劃,計劃切實可行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1）分析形勢：分析形勢時要考慮社會需要或服務(wù)對象的需求，考慮組織內(nèi)部的實力和資源情況?？梢赃M行SWOT分析：S（strength）：組織內(nèi)部的優(yōu)勢；W（weakness）：組織內(nèi)部的劣勢；O（opportunities）：來源于組織外部可能存在的機遇；T（threats）：來源于組織外部可能的威脅或不利影響,計劃的步驟,計劃（P）階段又

5、可以分為6個步驟,,,,,,,,,,,,,,,2）設(shè)定目標：目標的表達應(yīng)該是“時間+要求+指標”。設(shè)立目標是應(yīng)滿足的條件，可以用SMART原則體現(xiàn); S(specific)：具體，不能含糊和籠統(tǒng)； M(measurable)：可度量； A（alliance）：可實現(xiàn)，在付出努力的情況下，同時要避免過高或過低的目標； T（time bound）：時項，完成目標的期限。,計劃的步驟,,,,,,,,,,,,,,,3）評估資源

6、4）擬定被選方案，比較方案，選定方案。5）制定輔助計劃。6）編制預(yù)算，用預(yù)算的方式使計劃數(shù)字化。,計劃的步驟,,,,,,第二階段：實施7）實施（D階段）：按照制定的計劃措施認真執(zhí)行。第三階段：檢查8）檢查效果（C階段）：根據(jù)計劃的要求，檢查實際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評估執(zhí)行是否嚴格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標。,,PDCA：實施,,,,,,,第四階段：處理9）制定鞏固措施（A階段）：根據(jù)檢查結(jié)果進行成效分析和評價，總結(jié)成功經(jīng)驗，反思失

7、敗教訓(xùn)。10）總結(jié)和下一步打算（介于兩循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標準、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作。,PDCA：處理,,,,,,01,,02,,,03,不斷上升的循環(huán)。PDCA循環(huán)不是原地不動，而是螺旋上升的過程，每一次循環(huán)都要解決一些實際問題，使質(zhì)量有所提高，下次的循環(huán)再提高的基礎(chǔ)上進行。。,PDCA4個階段是個有機的整體，只有4個階段才能組成一個

8、完整的循環(huán)。,大環(huán)套小環(huán)，互相鏈接，互相促進。在大的PDCA循環(huán)中，包括若干個小的PDCA循環(huán)。,PDCA循環(huán)的特點,PDCA循環(huán),,04,循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是A階段。把計劃中的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)都納入有關(guān)的各項標準、規(guī)程、制度中去，作為今后的指南或借鑒，才能使工作在已有的基礎(chǔ)上提高，A階段具有承上啟下的作用，實現(xiàn)理論到實踐又從實踐到理論兩個飛躍。。,,3,失效模式與效應(yīng)分析法 （FMEA）,,,,（一）概念,失效模式與效應(yīng)分析法（fa

9、ilure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是系統(tǒng)性、前瞻性的分析法。 用來評估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果，找出系統(tǒng)和流程中最需要改變的環(huán)節(jié)，以預(yù)防失效的發(fā)生，其實是對固定流程性操作中可能出現(xiàn)問題的猜測，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動的方法。,失效模式與效應(yīng)分析法,,健康護理失效模式分析,健康護理失效模式分析（HFMEA）通過FMEA小組成員的集體討論研究，分析護理工作流程中每

10、一個環(huán)節(jié)或步驟，所有可能產(chǎn)生的不良后果及其對整個流程造成的可能影響，找出護理過程中的高危、高風(fēng)險環(huán)節(jié)，著重預(yù)防，做到在不良事件發(fā)生之前采取相應(yīng)護理措施，從而有效降低風(fēng)險，確保護理質(zhì)量，增加患者滿意度。,失效模式與效應(yīng)分析法,,臨床應(yīng)用,1、應(yīng)用于風(fēng)險管理和患者安全質(zhì)量管理研究和臨床運用。包括在新工作流程設(shè)計、現(xiàn)行流程改造、舊流程用于新情境中、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計、管理瓶頸環(huán)節(jié)等方面的應(yīng)用，如規(guī)范手術(shù)開臺時間、門診開診時間等，

11、解決患者所關(guān)心的問題，提高醫(yī)療風(fēng)險安全以及患者滿意度。 2、運用于護理質(zhì)量持續(xù)改進。前瞻性分析、識別護理流程中潛在危險因素，預(yù)防技術(shù)失效，如：給藥環(huán)節(jié)、高危藥物注射、各類特殊管道護理、輸血等高危技術(shù)操作流程，提高患者護理過程中高危環(huán)節(jié)的安全性，為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供方法和保障，為護士創(chuàng)造一個不犯錯誤的環(huán)境。,臨床應(yīng)用,FMEA評估,,,,FMEA步驟：7個,,,1,2,FMEA步驟,a：訂立主題。選擇一個沒有太多流程的流程來

12、分析，如果流程太多，可以選擇其中一個子流程來做FMEA。b：組成團隊。團隊成員應(yīng)包括流程中牽涉到的每一個人，如果是跨科流程，就需要組成一個跨部門的團隊。C: 畫出流程。團隊成員聚在一起將流程的所有步驟用流程圖的方式列出來，并將每個步驟編號。值得注意的是，團隊對所有列出的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程。,FMEA步驟,d : 執(zhí)行分析。團隊對流程中的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式，然后針對每個列出的失效模式，

13、找出所有可能原因。e : 計算RPN值。RPN即危機值，包括3個維度：發(fā)生可能性，被發(fā)現(xiàn)的可能性和嚴重性。每個維度在1~10分間選擇一個數(shù)字代表其程度，如發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”，10表示“發(fā)生的可能性很大”以此類推。3個數(shù)值相乘即為該失效模式的RPN值。RPN值最低分是1分，最高分數(shù)是1 000分。計算RPN值不但可以幫助團隊找出需要優(yōu)先注意的問題（RPN高的失效模式），而且通過比較可改善前后RPN，能夠幫助評估改善的程

14、度。,FMEA步驟,f : 評估結(jié)果。找出RPN值中排在前幾位的失效模式，團隊?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。因為高RPN值的失效模式是最需要改善的部分，低RPN值的失效模式對流程的影響最小，應(yīng)該把它們列在最后考慮。g : 擬定改善計劃。包括重新設(shè)計流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生；分析及測試新流程以及監(jiān)測和追蹤流程改善的效果。,,4,根本原因分析法（RCA）,,,,,,,,,,(一)概念,根本原因分析法（RCA）是一種回顧性不良事件分析工具

15、，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程。采用RCA的方法分析護理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善。通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件、治標不治本的缺點。,根本原因分析法,調(diào)查不良事件,RCA的主要步驟,RCA步驟,RCA分析包括4個階段18個步驟。第一階段：進行RCA前的準備,步驟二：情境簡述,以簡單的一句話

16、來敘述此事件。焦點放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。要呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接描述為什么會發(fā)生。,步驟三：收集事件相關(guān)信息,事件相關(guān)信息最好是能盡快收集。收集的信息包括與事件當(dāng)事人的談話記錄、病歷記錄、檢驗報告、與患者護理及病情相關(guān)的文件等。此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證也應(yīng)一并收集。,RCA步驟,RCA步驟,第二階段：找出近端原因。步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。畫出時間

17、線及流程圖，確認事件發(fā)生的先后順序。幫助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是立刻就下結(jié)論。,RCA步驟,步驟五：列出可能造成事件的護理程序及執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定與此事件有關(guān)的護理流程和指引。在此步驟中要弄清楚：1) 當(dāng)時執(zhí)行步驟與指引步驟是否一致？2) 當(dāng)時執(zhí)行步驟與平常做的步驟是否一致？確認操作程序有無問題。3) 哪個步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生,RCA步驟,步驟六：列出事件近端原因。 可從

18、“人” “機 ” “物” “環(huán)” “法”5個方面尋找。步驟七：收集測量資料以分析近端原因。 由收集資料中的相關(guān)指征了解近端原因的過去趨勢及現(xiàn)況，這些指征可作為未來評價改善措施實施后的成效。步驟八：針對近端原因及時采取干預(yù)措施。 即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理，以減少事件造成的進一步影響。,RCA步驟,第三階段：確定根本原因。步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系

19、統(tǒng)分類 包括：人力資源系統(tǒng)，護士資格認證、人員訓(xùn)練、工作能力評估，工作人員督導(dǎo)、人力標準等；信息管理系統(tǒng)，完整性和正確性等；環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，辨識環(huán)境風(fēng)險的系統(tǒng)、設(shè)備測試和維修以及緊急失誤時的反應(yīng)系統(tǒng)；組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：對不良事件上報的文化、溝通模式、控管系統(tǒng)與政策,RCA步驟,步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因。確定根本原因是可詢問：1) 當(dāng)此原因不存在時，問題還會存在嗎 ?2) 原因被矯正或排除后，此

20、問題還會因相同因子而再發(fā)生？3) 原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答“不會”者為根本原因，答“會”者為近端（促成）原因。確認根本原因之間額關(guān)系，避免只排除其中一個根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同類型、但程度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生,RCA步驟,第四階段：制定改善計劃和措施步驟十一：找出降低風(fēng)險的策略。 ①開始時要假設(shè)所有的事情都可能出錯 ；②設(shè)計一個最安全的方法做最簡單的系統(tǒng)；③設(shè)計一個人為難以犯錯的系

21、統(tǒng)；④建立標準化流程。步驟十二：制定整改措施。 制定整改措施的成員包括原小組成員，也可納入相關(guān)方面的專家；擬定的解決方案經(jīng)常是需要跨部門且是多學(xué)科的,RCA步驟,步驟十三：評估所擬定的整改措施。 所指定的措施要考慮到以下幾方面：整改措施成功推動的可能性；風(fēng)險；是否衍生其他問題；護士的接受程度；執(zhí)行中的障礙；成本；整改后的效果是可測量的。步驟十四：設(shè)計整改行動?？梢?W來思考。步驟十五：確保整改措施的可接受

22、性。 過程中越重視護士的參與、有效溝通和教育，越能減少護士的抵觸，使其正視整改的必要性，成功的幾率也就越大。,RCA步驟,步驟十六：整改措施的執(zhí)行。遵循PDCA循環(huán)。步驟十七：效果評價和確保計劃成功。PDCA循環(huán)。步驟十八：評價改善措施的成果。1) 內(nèi)部比較：與過去情況進行比較，觀察整改后的效果。2) 與其他醫(yī)院做比較，做標桿學(xué)習(xí)。3) 參照臨床指引或其他標準患者護理流程。4) 依照小組所建立的目標：就醫(yī)院的現(xiàn)況

23、評估和文獻回顧來訂立自己的目標,RCA在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用,在RCA的分析過程中，分析者著眼于整個護理質(zhì)量體系及過程層面，而非護士個人執(zhí)行行為的咎責(zé)。要與系統(tǒng)中的其他人員、事物發(fā)生相互作用，對不良事件的管理要有系統(tǒng)、全面的分析，從質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量體系去尋找其原因。如果導(dǎo)致系統(tǒng)中不良事件的原因繼續(xù)存在，還將繼續(xù)會有系統(tǒng)中的其他人犯錯誤。為了避免同類事件的發(fā)生，找出事件根本原因，產(chǎn)出可行的“行動計劃”，為護士創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。,,5,五常

24、法管理,,,,,,,,,,五常法管理是日本企業(yè)普遍采用的一種現(xiàn)場管理方法，現(xiàn)已在世界許多國家得到推廣應(yīng)用。開展五常法管理有助于改善環(huán)境、提高職工素質(zhì)，對保證質(zhì)量、提高工作效率、減低成本有重要的作用，可提高員工改善環(huán)境的能力，提高員工工作的滿意度。,五常法管理的概念,五常法管理的要求,五常法管理的概念,要求,按種類頻率分類，并判定需要或不需要,調(diào)整使用物品的使用頻度，決定日常用量,清理不需要的物品，制定廢棄物處理方法,整理結(jié)果的標識,要求

25、,2 .常整頓將需要的物品按照規(guī)定定位、定量擺放整齊、明確標示。30s內(nèi)找到藥品和儀器。目的：形成任何人都能立即取出所需要東西的環(huán)境狀態(tài)。要站在新人或其他人的角度看，不“浪費”時間找東西。使用后容易回復(fù)在原位，如果沒有回復(fù)應(yīng)能馬上知道。,常整頓,,,,要落實“常組織”工作,確定物品放置場所,定位及規(guī)定放置方法,標示物品,常整頓方法,01,常清潔就是經(jīng)常進行整理、整頓和清掃，清楚工作場所內(nèi)的垃圾、保持個人衛(wèi)生和預(yù)防感染的責(zé)任

26、；保持環(huán)境的整潔、有序,02,目的：消除影響質(zhì)量的因素，保證設(shè)備的良好運轉(zhuǎn)。維持和鞏固整理、整頓和清掃的效果，保持環(huán)境始終處于整潔、干凈狀態(tài),常清潔,1,2,3,4,制定專門的手冊：將大家認可的各項工作各應(yīng)保持的狀態(tài)匯集成文，形成專門的手冊或文件,明確清潔的狀態(tài)，即 ：干凈、高效、安全,定期檢查：包括檢查環(huán)境的清潔狀態(tài)、圖標和指示牌的設(shè)置以及物品放置的數(shù)量是否適宜等,環(huán)境色彩明亮化,常清潔的要求,,,常規(guī)化,常自律就是員工自覺

27、執(zhí)行各項規(guī)定和規(guī)則，每天運行五常法，養(yǎng)成好習(xí)慣。目的：培養(yǎng)員工自覺執(zhí)行各項規(guī)定的良好習(xí)慣，自愿實施整理、整頓、清掃和清潔，高標準、嚴要求地維護環(huán)境的整潔和美觀。,常自律,常自律,、,維持推動前四常法直到形成習(xí)慣,制定共同的守則和規(guī)定,教育訓(xùn)練,開展各種提高個人素質(zhì)的活動,常自律要求,,6,如何進行護理質(zhì)控？,,,01,02,03,04,確定目標:明確的目標是進行質(zhì)量管理建立和實施質(zhì)量體系和開展各項質(zhì)量活動的準則,制定質(zhì)量方針,制定計劃

28、：計劃要有明確的目標、工作內(nèi)容、行動方案及進展速度效果，責(zé)任到人,明確質(zhì)量標準,具體做法,護理質(zhì)量體系分級,病區(qū)二級質(zhì)控①一級質(zhì)控 各質(zhì)控成員是質(zhì)控體系的基礎(chǔ)，在質(zhì)控組長的分管下負責(zé)病區(qū)某一項護理質(zhì)量管理。 目的：人人參與，做好質(zhì)控。 質(zhì)控項目：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、護理安全、輸血護理質(zhì)量管理、圍手術(shù)期管理、分級護理、優(yōu)質(zhì)護理、消毒隔離、危重癥護理、護理服務(wù)、護理文件、護理技術(shù)、急救物品管理、輸

29、血管理等,,病區(qū)質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)示意圖,,,明確職責(zé),,現(xiàn)場控制,1、抓住重點：重點人（病人、護士） 重點事（護理措施的落實） 重點時（治療高峰、交接班）2、現(xiàn)場指導(dǎo)：明確質(zhì)控時的目的，不是為了查，而是為了指導(dǎo)護士做正確的事，保證護理質(zhì)量。3、做好自己的榜樣管理：質(zhì)控即是帶教，拿著標準衡量他人前，自己要按照標準去做。,現(xiàn)場質(zhì)控

30、,,7,質(zhì)控記錄的形式,,,質(zhì)量指標：通常用相對數(shù)（比例、比值、百分比）來表示。通過收集、分析指標數(shù)據(jù)，進行橫向、縱向比較，進行質(zhì)量過程管理，針對性進行改進提高。,質(zhì)量指標,學(xué)會用數(shù)據(jù)去說話,1、質(zhì)控記錄：明確問題分類 確定發(fā)生頻次 體現(xiàn)發(fā)生時間 2、用數(shù)據(jù)去做比較，以判斷措施是否有效。,什么是“負責(zé)”？意外事件發(fā)生的原

31、因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負責(zé)”，或者是說沒有知道怎樣“負責(zé)”“負責(zé)”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作 -----------引自南丁格爾,改變思想,護士是質(zhì)量管理的主體，護士應(yīng)確保病人的安全， 對自己的護理行為負責(zé)，

32、認認真真做質(zhì)量。質(zhì)控方式：按照醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度的要求， 認真履行崗位職責(zé)，嚴格遵守護理常規(guī)和操作流程， 按護理質(zhì)量標準做好自我管理，自查、自糾，不斷提高護理質(zhì)量，使各項工作符合質(zhì)量要求，班班質(zhì)控，隨時質(zhì)控，切實做到我對質(zhì)量負責(zé)！護理組長每班定時按需巡視病房，檢查同組下級護士的護理質(zhì)量，對存在問題及時反饋當(dāng)事人，及時指出不足及指導(dǎo)加以改正。,改變思想：人人質(zhì)控,改變質(zhì)量理念：護理質(zhì)量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線