兒童胸悶病因解析

1、,,兒童胸悶病因解析,概述,Company Logo,胸悶（chest distress）是一種非特異的臨床癥狀，是一種自覺(jué)胸部悶脹及呼吸不暢的感覺(jué)?；颊哂ㄟ^(guò)深呼吸來(lái)緩解，可表現(xiàn)長(zhǎng)出氣或者嘆氣。 由于成人冠心病的高發(fā)病率，胸悶往往會(huì)引起家長(zhǎng)的高度關(guān)注。而實(shí)際上，小兒胸悶所提示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越應(yīng)注意器質(zhì)性疾病的可能。,病因,,器質(zhì)性病因—呼吸系統(tǒng)疾病,Company Logo

2、,,1.支氣管哮喘,引起胸悶的首要原因，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見(jiàn)的癥狀，在哮喘的維持期，患兒可以沒(méi)有喘息的表現(xiàn)，而僅僅表現(xiàn)為胸悶。 常見(jiàn)誘因?yàn)楦腥?、運(yùn)動(dòng)及接觸特殊過(guò)敏原等，既往發(fā)作史、過(guò)敏史及哮喘家族史對(duì)診斷有提示意義。查體可見(jiàn)呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽(tīng)診聞及哮鳴音，特別是深呼吸時(shí)；肺通氣功能檢查及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于診斷。,Company Logo,,2.胸悶變異性哮喘,胸悶常在運(yùn)動(dòng)、遇

3、冷空氣及接觸刺激性氣體時(shí)出現(xiàn)；患者存在氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限，具有哮喘可變性氣流受限的特征；常有過(guò)敏性疾病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；肺通氣功能異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有助于診斷；吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。,器質(zhì)性病因—呼吸系統(tǒng)疾病,Company Logo,,3.兒童上氣道梗阻,多由于扁桃體肥大、腺樣體增生、鼻咽部急慢性炎癥所致；臨床癥狀除胸悶外，還可表現(xiàn)為睡眠不安、打鼾、憋氣、

4、張口呼吸，有些患兒還可出現(xiàn)尿床、夜間多汗、睡姿異常、反復(fù)呼吸道感染等；長(zhǎng)期發(fā)作可有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴(kuò)大、右心衰竭及肺心病等體征。,器質(zhì)性病因—呼吸系統(tǒng)疾病,Company Logo,,4.肺高壓,主要包括原發(fā)性肺高壓與繼發(fā)性肺高壓兩種，其中繼發(fā)性更為常見(jiàn)。引起繼發(fā)性肺高壓的原因較多。主要包括以下四點(diǎn)原因：肺血流量增加：如左向右分流的先天性心臟病，大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損等；肺血管病變：主要引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓

5、因而增加。如彌漫性肺栓塞，肺血管床發(fā)育不良等；肺部疾?。喝缏灾夤苎?，支氣管哮喘，肺間質(zhì)纖維化等；高原性肺動(dòng)脈高壓：由于長(zhǎng)期缺氧所致。,器質(zhì)性病因—呼吸系統(tǒng)疾病,,,,,,,,心血管系統(tǒng)疾病,,更為常見(jiàn)。例如川崎病、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等等所致的心臟及血管病變，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，從而造成患兒主觀的胸悶癥狀。,先天性因素,后天性因素,器質(zhì)性病因—心血管系統(tǒng)疾病,Company Logo,,先天性心臟病,左向右分

6、流型先天性心臟病 較常見(jiàn)的如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等等，早期左向右分流，肺血流量增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，引起動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓。隨著病情發(fā)展，逐漸肺阻力增加，形成阻力性肺動(dòng)脈高壓。右向左分流型先天性心臟病 如法洛四聯(lián)癥等。肺動(dòng)脈口狹窄造成右室壓力負(fù)荷過(guò)重，左右心室壓力及主動(dòng)脈壓力幾乎相當(dāng)，加上主動(dòng)脈騎跨和室間隔缺損，右室血流排入主動(dòng)脈，產(chǎn)生右向左分流，引起體循環(huán)含氧量下降。各類心肌病 如肥厚

7、性心肌病、限制性心肌病等等，患兒晚期心臟射血分?jǐn)?shù)下降，心肌本身供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異性表現(xiàn)。,心血管系統(tǒng)疾病—先天性因素,心血管系統(tǒng)疾病—后天性因素,1.川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）;5歲以下占80% ，平均年齡1.5歲,男:女=1.5:1;發(fā)病率逐年增多，居繼發(fā)性心臟病首位;20%發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害（CAL）.有冠

8、脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時(shí)要注意繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄的可能；巨大冠狀動(dòng)脈瘤的持續(xù)存在（尤其內(nèi)徑>9mm），幾乎100%繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄，因此這類患兒應(yīng)及早診治，防止心肌梗死的出現(xiàn)。,口唇皸裂,草莓舌,臨床表現(xiàn),肢端膜狀脫屑,肢端硬性腫脹,球結(jié)膜充血,皮膚多型紅斑,川崎病,心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常；冠狀動(dòng)脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤）；少數(shù)可有心肌梗死。,心臟表現(xiàn),,,,川崎病,,A、多層螺旋CT示左前

9、降支上有一個(gè)巨大的動(dòng)脈瘤（大箭頭）伴鈣化（蛋殼樣高密度影）、血栓（低密度影）及不規(guī)則的殘留腔。在中間部分還可見(jiàn)一小的動(dòng)脈瘤（小箭頭） B、結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影,,C、多層螺旋CT所示右冠狀動(dòng)脈的多個(gè)動(dòng)脈瘤（箭頭），其中兩個(gè)（星號(hào)所示）比冠狀動(dòng)脈造影更直觀（D圖中箭頭所指）,＊四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，　　　　指趾端脫皮＊皮膚：多形性紅斑＊眼結(jié)膜：充血＊唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、　　　　　　楊梅舌 ＊頸淋巴結(jié)：腫大,,,發(fā)熱5天

10、以上 + 以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診,不足4項(xiàng)，而有冠狀動(dòng)脈損害者也可確診,,,川崎病,診斷標(biāo)準(zhǔn),心血管系統(tǒng)疾病—后天性因素,2.病毒性心肌炎（VCM）,多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細(xì)胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維滲出的過(guò)程，可伴有心包及心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。,病毒性心肌炎,,,,,,,病史多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道（更為常見(jiàn)）或腸道感染史，但有些患兒可無(wú)任何病史。,臨床表現(xiàn)差異較大（無(wú)癥狀狀至猝死）、不典型,實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性感染

11、標(biāo)志、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心肌自身抗體,器械檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核磁共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢,病毒性心肌炎診斷,心血管系統(tǒng)疾病—后天性因素,3.心律失常心律失常是指心臟沖動(dòng)的起 源點(diǎn)、頻率、傳導(dǎo)順序、速度發(fā)生異常；心律失常出現(xiàn)胸悶往往提示該心律失常已引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現(xiàn)暈厥；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是引起小兒胸悶的常見(jiàn)病因，心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩也可引起胸

12、悶的感覺(jué)。,心電圖：室上性心動(dòng)過(guò)速,心電圖： 心房撲動(dòng),,心電圖： 心房顫動(dòng),,心電圖： 室性早搏,心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖：心室顫動(dòng),心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖：II度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖：III度房室傳導(dǎo)阻滯,器質(zhì)性病因—消化系統(tǒng)疾病,Company Logo,1.胃食管反流,引起胸悶的最常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感，反酸，有的還可表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進(jìn)食及體位有一定關(guān)系，可伴有消化性潰瘍的病史。2

13、4小時(shí)食道PH值及壓力檢測(cè)是主要的診斷方法。,器質(zhì)性病因—消化系統(tǒng)疾病,Company Logo,2.兒童肥胖,肥胖性肺心綜合征：肥胖通氣不良綜合征；發(fā)生的主要原因與患者鼻咽部、胸腔、腹腔內(nèi)脂肪組織增多，導(dǎo)致主持呼吸功能的胸腔容積減小，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，患者肺部通、換氣功能受限所致。,器質(zhì)性病因—全身性疾病,Company Logo,貧血中毒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糖尿病,功能性因素,1.直立不耐受定義：指直立后出現(xiàn)一系列不適

14、，包括頭暈、黑曚、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至?xí)炟?，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)；主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等。多見(jiàn)于11歲左右及進(jìn)入青春期的孩子，女孩多于男孩；誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息后緩解，反復(fù)發(fā)作，有些孩子有暈車(chē)史，10%左右孩子有家族史；除外器質(zhì)性疾病之后，可通過(guò)直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)加以確診。,直立試驗(yàn) 設(shè)備要求低，在普通

15、門(mén)診即可進(jìn)行，可作為初步檢查，部分體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征和直立性低血壓的患兒可能由此協(xié)作診斷；具體方法：讓患兒安靜平臥10分鐘，測(cè)量基礎(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10分鐘內(nèi)動(dòng)態(tài)測(cè)量心率、血壓和常規(guī)心電圖，密切觀察是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀、暈厥發(fā)作。,直立傾斜試驗(yàn),檢查方法：1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)： 傾斜角度：60°～70° 傾斜時(shí)間：20min～45min2.藥物激發(fā)直立傾斜試

16、驗(yàn)： 硝酸甘油（舌下含服300～400μg） 異丙腎上腺素(靜脈點(diǎn)滴1～3μg/min,使HR↑20%～25%) 目前臨床常用20/15min的方案 在傾斜過(guò)程連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。,準(zhǔn)備工作：1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道．連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥10～20min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（

17、20℃～25 ℃）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：患者在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴1.心率減慢：心室率低于50 bpm、竇性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯2.血壓下降： SBP≤80mmHg 和( 或) DBP≤50mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降≥25 %可疑陽(yáng)性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓

18、不夠陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。,功能性因素,2.精神心理因素學(xué)齡期后兒童并不少見(jiàn)，關(guān)于胸部不適的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%—22%主訴胸部不適等軀體癥狀；多有一定的生活事件為誘因，女孩多見(jiàn)，對(duì)自己較為關(guān)注；可表現(xiàn)為精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語(yǔ)等，胸悶發(fā)作沒(méi)有固定誘因，查體及各項(xiàng)輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)病因。,其他因素,1.醫(yī)源性因素各種藥物不良反應(yīng)，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

19、、含碘造影劑、蛋白與酶制劑、中成藥注射劑等；液體輸注過(guò)快過(guò)多。,其他因素,2.其他相關(guān)因素空氣污染；空氣不流通、環(huán)境相對(duì)密閉；著衣過(guò)多過(guò)緊；過(guò)度通氣后（如劇烈哭鬧）引起的堿中毒可致冠狀動(dòng)脈收縮；吸入刺激性氣體殺蟲(chóng)劑,總結(jié)胸悶是非特異性癥狀，病因復(fù)雜，兒童心血管系統(tǒng)疾病比例低，呼吸系統(tǒng)比例高；正確認(rèn)識(shí)胸悶，器質(zhì)性疾病得到真確的診斷赫治療，非器質(zhì)性疾病也得到明確的診斷和必要的治療，避免誤診誤治以及過(guò)度醫(yī)療！