病因與病因推causeofdiseaseandcausalinference

1、病因與病因推Cause of Disease and Causal Inference,廣州醫(yī)學院預(yù)防醫(yī)學系,2024/3/25,2,主要內(nèi)容,病因的概念病因研究方法病因推斷的方法病因的判斷標準,2024/3/25,3,第一節(jié) 病因的概念—簡史,鬼神、上帝、天意,,人,,金,木,水,火,土,氣,,人,,,活的傳染物,人,,病原物,環(huán)境,宿主,,,,,,,,生,物,社,會,物,質(zhì),,,Lilienfeld的病因定義,機體

2、,迷信階段,樸素唯物主義,生物學病因的萌芽,輪狀模式,三角模式,病因概念的發(fā)展,2024/3/25,4,現(xiàn)代病因觀 Lilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降,病因的概念—簡史,Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學 流行病學教授,2024/3/25,5,舊類型純動因論 忽

3、視環(huán)境因素和機體（宿主）自身的因素條件論 忽視了機體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學觀點 忽視了心理和社會因素,病因的概念—病因模型,2024/3/25,6,新類型生態(tài)學模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型,,病因的概念—病因模型,2024/3/25,7,生態(tài)學模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮分類 流行病學三角 輪狀模型,病因的概念—病因模型,2024/3/25,8,,宿主,環(huán)境,動因,,,,,,,

4、,,,,,生物環(huán)境,社會環(huán)境,遺傳內(nèi)核,宿主,理化環(huán)境,圖6 流行病學三角,圖7 輪狀模型,病因的概念—病因模型,,2024/3/25,9,病因的概念—病因模型,疾病因素模型特點 病因分類操作性強 較強的實踐指導意義 沒有動因確定的困難層次 外圍的遠因 致病機制的近因,2024/3/25,10,社會經(jīng)濟因素,生物學因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學生物學因素（機

5、制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾病因素模型,病因的概念—病因模型,,2024/3/25,11,病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng),病因的概念—病因模型,2024/3/25,12,病因的概念—定義,必需病因：如果缺乏某因素即不會引起某疾病，則該因素被稱為該病的必需病因。絕大多數(shù)的傳染病、地方病和職業(yè)病都有一個比

6、較明確的必需病因；而大多數(shù)的慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因，這類疾病可能不存在一個必需病因，或者它的必需病因隱藏較深，尚有待進一步探討。,2024/3/25,13,病因的概念—定義,充分病因：如果有某因素存在，隨之必然有某病發(fā)生，則該因素為該病的充分病因。對充分病因的理解，必需明確以下三點：①對絕大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個，而是一組。②對大多數(shù)疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只證實或初步證實了充分病因中

7、的一個或幾個因素。③目前認為大多數(shù)的慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個，有的可能有多個充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，因而這些疾病就可能沒有必需病因。,2024/3/25,14,病因的概念—定義,組分病因：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一個組分病因可以只在一個充分病因中發(fā)揮作用，亦可以在多個充分病因中發(fā)揮作用,2024/3/25,15,病因的概念—定義,2024/3

8、/25,16,病因的概念—定義,目前流行病學的病因定義是：在其他因素固定不變的條件下，如果某因素在人群中增加或減少后，某疾病在該人群中的發(fā)生率也相應(yīng)地增加或減少，則該因素是該病的一個病因?！边@種對病因的定義與認識是建立在概率論因果觀的基礎(chǔ)上的，在疾病防制上有重大的實際意義。,2024/3/25,17,第二節(jié) 病因研究方法,一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到的，臨床醫(yī)師若有敏銳的思維、能及時收集相關(guān)資料，并進行適當?shù)姆治觯?/p>

9、往往能為病因研究提供非常有價值的線索。1、基礎(chǔ)資料的收集 1）體征和癥狀的頻率表： 2）疾病過程的描述：2、臨床推斷 1）癥候群的鑒別： 2）列出可能的疾?。?3）病因推斷：,2024/3/25,18,病因研究方法,二、實驗研究生化實驗：可對營養(yǎng)素缺乏、藥物和毒物中毒等進行鑒定，并可對因疾病導致的體內(nèi)生化代謝異常進行診斷。微生物學實驗：當疑為傳染性因子致病時，可選用微生物學實驗，作病原體

10、的鏡檢、分離和鑒定。有時可輔以免疫學的方法作病原診斷。分子生物學與遺傳學實驗：可從基因和分子水平研究可疑病因及其致病機理、診斷和發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病。動物實驗：許多病因假設(shè)可通過制作實驗動物模型在動物身上進行證實。另外，還有病理學實驗及寄生蟲學實驗等方法。,2024/3/25,19,病因研究方法,三、流行病學研究描述性研究提出假設(shè)：描述流行病學研究（descriptive epidemiological study）是利用已有的資料

11、或特殊調(diào)查的資料，對特定時間、地區(qū)和人群中的疾病或健康狀況進行描述，分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因假設(shè)的啟示。分析性研究檢驗假設(shè)：描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析性研究進行論證。實驗性研究驗證假設(shè)：無論是通過流行病學，還是通過實驗醫(yī)學或臨床醫(yī)學研究方法獲得的病因假設(shè)，最終仍需回到人群中，用實驗流行病學的方法進行驗證。,2024/3/25,20,病因研究方法—病因清單,1、A宿主病因先天的：基因、染色體、性別后天的：年齡、發(fā)育、營

12、養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類型、獲得性免疫、既往史、心理2、B環(huán)境病因生物的：病原體、感染動物、媒介昆蟲、食入的動植物物質(zhì)的：營養(yǎng)素、天然有毒動植物、化學藥品、微量元素、重金屬、氣象、地理（位置、地形、地質(zhì)）、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪聲、振動,2024/3/25,21,病因研究方法—病因清單,社會的：社會/人口（人口密度、居室、流動、都市化、交通、戰(zhàn)爭、災(zāi)害）、經(jīng)濟（收入、財產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻、家庭溝通）、飲食習慣、嗜好興趣

13、（煙、酒、茶、運動、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類、場所、條件、福利、勞保設(shè)施）、政治、宗教、風俗,2024/3/25,22,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗證病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊列研究,流行病學實驗,病例對照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測,生態(tài)學研究,2024/3/25,23,第三節(jié) 病因推斷的方法,病因推斷的哲學思想統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),20

14、24/3/25,24,一 假設(shè)演繹法（hypothetic deductive method） 推理過程 因為假設(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理)：如H：乙肝病毒與肝癌 因為獲得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理）,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,25,二 Mill準則(Mill’s cannon) 應(yīng)用：用于分析流行病學研究分類： 求同法 求異法 同異并用法

15、 共變法 剩余法,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,26,（一）求同法（method of agreement） 辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式事件（病例,A）有關(guān)（暴露）因素A,B,C -------- a,b,cA,D,E -------- a,d,eA,F,G -------- a,f,g …… -------- ……

16、所以，a 是A的必要條件,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,27,（二）求異法（method of difference） 辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式事件（對照,非A） 有關(guān)（暴露）因素B,C ---------------(a不出現(xiàn)),b,cD,E ---------------(a不出現(xiàn)),d,eF,G ---------------(a不出現(xiàn)),f,g

17、… -----------------…… 所以，a 是A的充分條件,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,28,（三）同異并用法（joint method of agreement and difference）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：(1)求同部分 并且(2)求異部分所以，a 是A的必要且充分條件,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,

18、29,（四）共變法（method concomitant variation）應(yīng)用條件 有關(guān)（暴露）因素是等級或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系推理形式 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素A1,B,C -------- a1,b,cA2,D,E -------- a2,d,eA3,F,G -------- a3,f,g …… -------- …… 所以，

19、a 是A的必要條件,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,30,（五）剩余法（method of residues） 復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A推理形式結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C -------- a,b,cB -------- bC-------- c

20、 所以，剩余a 是A的必要條件,病因推斷的哲學思想,2024/3/25,31,一 統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（ association）狹義 分類資料的相關(guān)廣義 等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)二 因果關(guān)聯(lián)有時間先后的、有生物學機制的、排除了各種偏倚的相關(guān)關(guān)系,統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),2024/3/25,32,E與D,,有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否,有偏倚否,有時間先后否,因果關(guān)系判斷進程,

21、提出假設(shè),排除偶然,排除虛假,前因后果,,,2024/3/25,33,關(guān)聯(lián)的分類,,關(guān)聯(lián),偶然關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計學意義關(guān)聯(lián),非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）,間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）,圖10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié),,,,,,,2024/3/25,34,第四節(jié) 病因的判定標準 一 發(fā)展 1. Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch (1852-1

22、885）,Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國解剖學家和病理學者，首先提出感染的寄生病原論,Robert Koch，德國19世紀著名細菌學家1905年獲得醫(yī)學諾貝爾獎，Henle的學生, 證實了Henle微生物學上的假設(shè),2024/3/25,35,(1) 疾病患者中總是能檢出該病原體(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(4)能從患該

23、病動物中分離到相同病原體,Koch病因標準,2024/3/25,36,2. 美國“吸煙與健康報告”委員會提出標準（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時間順序(2)關(guān)聯(lián)的強度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性,2024/3/25,37,3. 8條標準（流行病學，第4版）關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”,20

24、24/3/25,38,二 常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性研究的因果論證強度,2024/3/25,39,（一）關(guān)聯(lián)的時間順序 (time sequence of association) 懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究＞病例對照和生態(tài)學研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔,,2024/3/25,4

25、0,（二）關(guān)聯(lián)的強度 (strength of association) 關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標越大，因果性就越強,2024/3/25,41,（三）劑量-反應(yīng)關(guān)系 (dose-response relationship)針對等級或連續(xù)性變量資料有等級絕對效應(yīng)、等級相對效應(yīng)、等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 要注意有些生物學效應(yīng)表

26、現(xiàn)為全或無,2024/3/25,42,（四）暴露與疾病分布的一致性（coherence of distribution between exposure and disease),如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象 ，即所有三間分布的特點。對例外要謹慎考慮,2024/3/25,43,（五）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點觀察性研究＞實驗性研究可重復(fù)性使

27、因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè),2024/3/25,44,（六）關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合 (2) 研究者的主觀評價 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,2024/3/25,45,（七）研究的因果論證強度設(shè)計類型與它的論證強度密切相關(guān)好類

28、型應(yīng)具備滿足時間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾,2024/3/25,46,研究設(shè)計類型與因果論證強度,2024/3/25,47,三、 病因推斷標準應(yīng)用舉例,幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,2024/3/25,48,1、時間順序的證據(jù) ∵ 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍 ∴ 感染在前，發(fā)病在后,2024/3/25,49,2、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù) 9

29、0％～100％的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，OR>10 感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10 3、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,2024/3/25,50,4、合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細胞，可隨著胃竇細胞進入十二指腸，引起炎癥5、實驗研究（高論證強度）的證據(jù) 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑,2024/3/25,51,∴