病因與病因推causeofdiseaseandcausalinference

1、病因與病因推Cause of Disease and Causal Inference,廣州醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系,2024/3/25,2,主要內(nèi)容,病因的概念病因研究方法病因推斷的方法病因的判斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/25,3,第一節(jié) 病因的概念—簡(jiǎn)史,鬼神、上帝、天意,,人,,金,木,水,火,土,氣,,人,,,活的傳染物,人,,病原物,環(huán)境,宿主,,,,,,,,生,物,社,會(huì),物,質(zhì),,,Lilienfeld的病因定義,機(jī)體

2、,迷信階段,樸素唯物主義,生物學(xué)病因的萌芽,輪狀模式,三角模式,病因概念的發(fā)展,2024/3/25,4,現(xiàn)代病因觀 Lilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降,病因的概念—簡(jiǎn)史,Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授,2024/3/25,5,舊類(lèi)型純動(dòng)因論 忽

3、視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素條件論 忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 忽視了心理和社會(huì)因素,病因的概念—病因模型,2024/3/25,6,新類(lèi)型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型,,病因的概念—病因模型,2024/3/25,7,生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮分類(lèi) 流行病學(xué)三角 輪狀模型,病因的概念—病因模型,2024/3/25,8,,宿主,環(huán)境,動(dòng)因,,,,,,,

4、,,,,,生物環(huán)境,社會(huì)環(huán)境,遺傳內(nèi)核,宿主,理化環(huán)境,圖6 流行病學(xué)三角,圖7 輪狀模型,病因的概念—病因模型,,2024/3/25,9,病因的概念—病因模型,疾病因素模型特點(diǎn) 病因分類(lèi)操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義 沒(méi)有動(dòng)因確定的困難層次 外圍的遠(yuǎn)因 致病機(jī)制的近因,2024/3/25,10,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,生物學(xué)因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)

5、制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾病因素模型,病因的概念—病因模型,,2024/3/25,11,病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng),病因的概念—病因模型,2024/3/25,12,病因的概念—定義,必需病因：如果缺乏某因素即不會(huì)引起某疾病，則該因素被稱(chēng)為該病的必需病因。絕大多數(shù)的傳染病、地方病和職業(yè)病都有一個(gè)比

6、較明確的必需病因；而大多數(shù)的慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因，這類(lèi)疾病可能不存在一個(gè)必需病因，或者它的必需病因隱藏較深，尚有待進(jìn)一步探討。,2024/3/25,13,病因的概念—定義,充分病因：如果有某因素存在，隨之必然有某病發(fā)生，則該因素為該病的充分病因。對(duì)充分病因的理解，必需明確以下三點(diǎn)：①對(duì)絕大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個(gè)，而是一組。②對(duì)大多數(shù)疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只證實(shí)或初步證實(shí)了充分病因中

7、的一個(gè)或幾個(gè)因素。③目前認(rèn)為大多數(shù)的慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個(gè)，有的可能有多個(gè)充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，因而這些疾病就可能沒(méi)有必需病因。,2024/3/25,14,病因的概念—定義,組分病因：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱(chēng)為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一個(gè)組分病因可以只在一個(gè)充分病因中發(fā)揮作用，亦可以在多個(gè)充分病因中發(fā)揮作用,2024/3/25,15,病因的概念—定義,2024/3

8、/25,16,病因的概念—定義,目前流行病學(xué)的病因定義是：在其他因素固定不變的條件下，如果某因素在人群中增加或減少后，某疾病在該人群中的發(fā)生率也相應(yīng)地增加或減少，則該因素是該病的一個(gè)病因?！边@種對(duì)病因的定義與認(rèn)識(shí)是建立在概率論因果觀的基礎(chǔ)上的，在疾病防制上有重大的實(shí)際意義。,2024/3/25,17,第二節(jié) 病因研究方法,一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到的，臨床醫(yī)師若有敏銳的思維、能及時(shí)收集相關(guān)資料，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治觯?/p>

9、往往能為病因研究提供非常有價(jià)值的線索。1、基礎(chǔ)資料的收集 1）體征和癥狀的頻率表： 2）疾病過(guò)程的描述：2、臨床推斷 1）癥候群的鑒別： 2）列出可能的疾?。?3）病因推斷：,2024/3/25,18,病因研究方法,二、實(shí)驗(yàn)研究生化實(shí)驗(yàn)：可對(duì)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物和毒物中毒等進(jìn)行鑒定，并可對(duì)因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進(jìn)行診斷。微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：當(dāng)疑為傳染性因子致病時(shí)，可選用微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)，作病原體

10、的鏡檢、分離和鑒定。有時(shí)可輔以免疫學(xué)的方法作病原診斷。分子生物學(xué)與遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)：可從基因和分子水平研究可疑病因及其致病機(jī)理、診斷和發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：許多病因假設(shè)可通過(guò)制作實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型在動(dòng)物身上進(jìn)行證實(shí)。另外，還有病理學(xué)實(shí)驗(yàn)及寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)驗(yàn)等方法。,2024/3/25,19,病因研究方法,三、流行病學(xué)研究描述性研究提出假設(shè)：描述流行病學(xué)研究（descriptive epidemiological study）是利用已有的資料

11、或特殊調(diào)查的資料，對(duì)特定時(shí)間、地區(qū)和人群中的疾病或健康狀況進(jìn)行描述，分析其分布特征，從而獲得有關(guān)病因假設(shè)的啟示。分析性研究檢驗(yàn)假設(shè)：描述性研究提出的假設(shè)，需經(jīng)分析性研究進(jìn)行論證。實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè)：無(wú)論是通過(guò)流行病學(xué)，還是通過(guò)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。,2024/3/25,20,病因研究方法—病因清單,1、A宿主病因先天的：基因、染色體、性別后天的：年齡、發(fā)育、營(yíng)

12、養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類(lèi)型、獲得性免疫、既往史、心理2、B環(huán)境病因生物的：病原體、感染動(dòng)物、媒介昆蟲(chóng)、食入的動(dòng)植物物質(zhì)的：營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬、氣象、地理（位置、地形、地質(zhì)）、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪聲、振動(dòng),2024/3/25,21,病因研究方法—病因清單,社會(huì)的：社會(huì)/人口（人口密度、居室、流動(dòng)、都市化、交通、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害）、經(jīng)濟(jì)（收入、財(cái)產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻、家庭溝通）、飲食習(xí)慣、嗜好興趣

13、（煙、酒、茶、運(yùn)動(dòng)、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類(lèi)、場(chǎng)所、條件、福利、勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗,2024/3/25,22,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),病例對(duì)照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測(cè),生態(tài)學(xué)研究,2024/3/25,23,第三節(jié) 病因推斷的方法,病因推斷的哲學(xué)思想統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),20

14、24/3/25,24,一 假設(shè)演繹法（hypothetic deductive method） 推理過(guò)程 因?yàn)榧僭O(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理)：如H：乙肝病毒與肝癌 因?yàn)楂@得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理）,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,25,二 Mill準(zhǔn)則(Mill’s cannon) 應(yīng)用：用于分析流行病學(xué)研究分類(lèi)： 求同法 求異法 同異并用法

15、 共變法 剩余法,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,26,（一）求同法（method of agreement） 辨別某類(lèi)事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式事件（病例,A）有關(guān)（暴露）因素A,B,C -------- a,b,cA,D,E -------- a,d,eA,F,G -------- a,f,g …… -------- ……

16、所以，a 是A的必要條件,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,27,（二）求異法（method of difference） 辨別某類(lèi)事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素B,C ---------------(a不出現(xiàn)),b,cD,E ---------------(a不出現(xiàn)),d,eF,G ---------------(a不出現(xiàn)),f,g

17、… -----------------…… 所以，a 是A的充分條件,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,28,（三）同異并用法（joint method of agreement and difference）辨別某類(lèi)事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：(1)求同部分 并且(2)求異部分所以，a 是A的必要且充分條件,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,

18、29,（四）共變法（method concomitant variation）應(yīng)用條件 有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系推理形式 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素A1,B,C -------- a1,b,cA2,D,E -------- a2,d,eA3,F,G -------- a3,f,g …… -------- …… 所以，

19、a 是A的必要條件,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,30,（五）剩余法（method of residues） 復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說(shuō)明B，c說(shuō)明C，那么剩余的a必定說(shuō)明A推理形式結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C -------- a,b,cB -------- bC-------- c

20、 所以，剩余a 是A的必要條件,病因推斷的哲學(xué)思想,2024/3/25,31,一 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（ association）狹義 分類(lèi)資料的相關(guān)廣義 等同于相關(guān)，包括分類(lèi)、等級(jí)和計(jì)量資料，即是有關(guān)聯(lián)二 因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的、有生物學(xué)機(jī)制的、排除了各種偏倚的相關(guān)關(guān)系,統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),2024/3/25,32,E與D,,有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否,有偏倚否,有時(shí)間先后否,因果關(guān)系判斷進(jìn)程,

21、提出假設(shè),排除偶然,排除虛假,前因后果,,,2024/3/25,33,關(guān)聯(lián)的分類(lèi),,關(guān)聯(lián),偶然關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián),非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）,間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）,圖10 關(guān)聯(lián)分類(lèi)總結(jié),,,,,,,2024/3/25,34,第四節(jié) 病因的判定標(biāo)準(zhǔn) 一 發(fā)展 1. Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch (1852-1

22、885）,Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論,Robert Koch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè),2024/3/25,35,(1) 疾病患者中總是能檢出該病原體(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(4)能從患該

23、病動(dòng)物中分離到相同病原體,Koch病因標(biāo)準(zhǔn),2024/3/25,36,2. 美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性,2024/3/25,37,3. 8條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)，第4版）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”,20

24、24/3/25,38,二 常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性研究的因果論證強(qiáng)度,2024/3/25,39,（一）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (time sequence of association) 懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔,,2024/3/25,4

25、0,（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 (strength of association) 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng),2024/3/25,41,（三）劑量-反應(yīng)關(guān)系 (dose-response relationship)針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料有等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表

26、現(xiàn)為全或無(wú),2024/3/25,42,（四）暴露與疾病分布的一致性（coherence of distribution between exposure and disease),如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象 ，即所有三間分布的特點(diǎn)。對(duì)例外要謹(jǐn)慎考慮,2024/3/25,43,（五）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使

27、因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè),2024/3/25,44,（六）關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 (2) 研究者的主觀評(píng)價(jià) 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,2024/3/25,45,（七）研究的因果論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)類(lèi)型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)好類(lèi)

28、型應(yīng)具備滿(mǎn)足時(shí)間順序和可重復(fù)性控制各類(lèi)偏倚的干擾,2024/3/25,46,研究設(shè)計(jì)類(lèi)型與因果論證強(qiáng)度,2024/3/25,47,三、 病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例,幽門(mén)螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,2024/3/25,48,1、時(shí)間順序的證據(jù) ∵ 324例幽門(mén)螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍 ∴ 感染在前，發(fā)病在后,2024/3/25,49,2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) 9

29、0％～100％的十二指腸患者存在幽門(mén) 螺桿菌感染，OR>10 感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10 3、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,2024/3/25,50,4、合理性證據(jù) 幽門(mén)螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù) 清除幽門(mén)螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑,2024/3/25,51,∴