機械通氣與呼吸治

1、機械通氣與呼吸治療,六盤水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 高 科,機械通氣的基本原理和目的,一、機械通氣的目的1．支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；而對于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機相關(guān)肺損傷的目的。2．改善或維持動脈氧合

2、 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當(dāng)于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調(diào)動脈氧分壓達(dá)到正常水平對機體并無益處。3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機制異常 。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。4．減少呼吸功

3、 機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。,,二、機械通氣的臨床目標(biāo)1．糾正低氧血癥 通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧；2．糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；3．緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；4．防止或改善肺不張；,,5．防止或改善呼吸肌疲勞；6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑

4、使用的安全性；7．減少全身和心肌氧耗；8．降低顱內(nèi)壓 通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；9．促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。,,三、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后,,5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?,四、 禁忌癥：沒有絕對

5、禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,,五、 呼吸機的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。 八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機。

6、這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。,,六、 常用的機械通氣方式1.間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventil

7、ation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正壓通氣（positive end expir

8、atory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。,,4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若

9、干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息（sigh）7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正

10、壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。,,七、 呼吸機與人體的連接：情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。,,八、 呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量

11、、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考壓力二表、血氣分析進(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比：一般1

12、：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,,4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. PEEP：使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的

13、，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（ARDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（

14、有專門顯示的更好）6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。,,九、 根據(jù)血氣分析進(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時

15、：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將起相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。,,十、濕化問題： 加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫

16、度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。 霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。 氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。,,十一、吸氧濃度（FiO2）： 一般機器

17、氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。,,十二、 設(shè)定報警范圍： 氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。,,十三、意外問題： 呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣

18、囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。,,十四、 常見合并癥： 壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。,,十五、呼吸機的撤離： 逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良

19、好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。,機械通氣模式,應(yīng)用機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機（呼吸機）之間的關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱為機械通氣的模式。近20年來，機械通氣的主要進(jìn)展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應(yīng)用。每當(dāng)一種新的通氣模式出現(xiàn)時，常會引起各種爭議，實際上對于患者來說，臨床上沒有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣

20、模式都有其優(yōu)缺點。成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗和技術(shù),,通氣模式可根據(jù)其開始吸氣的機制來分類，基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣。控制通氣時，通氣機觸發(fā)呼吸并且承擔(dān)全部的呼吸功；輔助通氣時，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持。選擇某一特定的通氣模式，取決于患者能夠完成呼吸功的量——也就是患者的病理生理狀態(tài)。,,臨床上患者使用通氣機時有4種不同的呼吸方式。根據(jù)患者或通氣機觸發(fā)呼吸，以及通氣機和

21、患者如何協(xié)調(diào)去完成呼吸功可劃分這些呼吸方式。機器切換的呼吸可以為強制型或輔助型；患者切換的呼吸能分為支持型或自主型。①機器切換強制型呼吸（Machine-cycled mandatory breath）:由通氣機觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔(dān)并完成全部呼吸周期中所需呼吸功；②機器切換輔助型呼吸（Machine-cycled assisted breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣機去完成其余的呼吸工作；③患者切換支持型呼吸（

22、Patient-cycled supported breath）：由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機協(xié)同完成通氣工作；④患者切換自主呼吸（Patient-cycled Spontaneous breath）：由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作。,一、完全通氣支持與部分通氣支持,（一）完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） FVS是指CMV、A/C和PCV時，通氣

23、機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。FVS適用于下列情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機械通氣治療開始后12小時內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導(dǎo)管時也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。FVS治療時，通氣機的頻率在8次/分以上，潮氣

24、量為12～15ml/kg，能使PaCO2維持在 6.0kPa（45mmHg）以下。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。當(dāng)IMV（SIMV）頻率較高（＞8次/分）時，足以維持有效的肺泡通氣，也能提供FVS。由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機發(fā)生拮抗，所以目前CMV應(yīng)用較少，而常用IMV（SIMV）、PCV、A/C來提供FSV。,,（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）

25、 PVS是指患者和通氣機共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機只提供所需要通氣量的一部分。 PVS的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結(jié)合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。 目前80％以上的通氣治療都應(yīng)用PVS。但是，臨床上部分患者不能耐受PVS，原因有：①患者的臨床情況不能適應(yīng)呼吸功

26、的增加；②技術(shù)因素；如傳感器不夠靈敏等。臨床上除CMV、A/C和單一的PCV以外，其余所有下述通氣模式均能提供PVS。,二、控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,（一）定義： 應(yīng)用CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）。患者的吸氣力不能觸發(fā)機械呼吸。通氣機承擔(dān)或提供全部的呼吸功。許多通氣機上，CMV模式不同于輔助/控制模式（assist/control，A

27、/C）。故臨床上應(yīng)用CMV則意味著是控制強制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。,,（二）CMV的應(yīng)用指征 1.由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 患者呼吸微弱或沒有能力進(jìn)行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥物過量，格林—巴利綜合征等）。有時藥物的應(yīng)用可造成呼吸的抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用。2．在某些情況下（例如麻醉時或重新進(jìn)行輔助通氣時）為患者的肺部提供一種安全的通氣方

28、式。3．重度呼吸肌衰竭 如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。4．心肺功能儲備耗竭 如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。 5．需對患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進(jìn)行淮確測定時。,,（三）CMV的優(yōu)缺點 在A/C通

29、氣模式出現(xiàn)以前，CMV模式曾廣泛應(yīng)用于臨床，在CMV時，患者不能進(jìn)行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸的傾向，CMV則抑制患者的呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，往往會顯著地增加呼吸功?；颊叩淖灾骱粑矔鸹颊吲c通氣機的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。故此時必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制患者自主呼吸的努力，以改進(jìn)通氣機的效應(yīng)。如果臨床上對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑有潛在的合并癥，而且患者觸發(fā)呼吸也不是反指

30、征，則應(yīng)選擇另一種通氣模式。CMV時，由于肺泡通氣和呼吸對酸-堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制，故需仔細(xì)監(jiān)測酸-堿平衡，通氣機的設(shè)置也應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。如果臨床上長期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機撤離困難。,,（四）應(yīng)用CMV時的監(jiān)護1．吸氣峰壓（Peak inspirator pressure，PIP）在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道

31、阻力的變化而變化。 2．呼出氣潮氣量（EVT）雖然在通氣機的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因。 3．酸堿平衡 其呼吸成分完全由臨床醫(yī)師所控制。 4．患者-通氣機不同步及吸氣流速率或呼吸頻率的設(shè)置不恰當(dāng)，不能滿足患者的需要。 5．使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng)，患者不能觸發(fā)自主呼吸。,三、輔助/控制模式（Assi

32、st/Control Mode，A/C）,（一）定義 應(yīng)用A/C模式的機械通氣，通氣機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼

33、吸能為通氣機感知，并產(chǎn)生呼吸。,,（二）A/C的應(yīng)用指征 1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3．允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。,,（三）A/C模式的優(yōu)缺點 A/C模式的優(yōu)點：A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，

34、維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如果臨床上認(rèn)為通氣機應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，則A/C為理想的通氣模式。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。A/C模式的缺點為：患者在接受機械通氣時常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。嚴(yán)重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動力，并損害多種代謝功能。過度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性P

35、EEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。,,（四）應(yīng)用A/C模式時的監(jiān)護1．吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。2．呼出氣潮氣量(EVT)。3．評價患者在機械通氣時的舒適程度 患者在發(fā)生自主呼吸努力時，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者的吸

36、氣需要。使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。4．密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用IMV，SMV或壓力支持通氣（PSV）等。,四、間歇強制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,（一）定義間歇強制通氣（IMV） 是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行

37、自主呼吸。自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。IMV最初設(shè)計時，是為了創(chuàng)造一種通氣模式，患者能與通氣機配合應(yīng)用呼吸肌群，因而能撤離通氣機。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用更多的呼吸功。隨著患者產(chǎn)生呼吸功的增加，強制通氣的頻率也可逐步

38、降低。,,（二） IMV的應(yīng)用指征 1．呼吸驅(qū)動力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。 2．需要患者有自己的呼吸頻率以維持正常的CO2。 3．準(zhǔn)備撤離通氣機，可逐漸減少IMV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。,,（三） IMV的優(yōu)缺點 IMV與A/C模式相比較，通氣過度的發(fā)生率較低，因為IMV通氣時，患者能用自己的呼吸頻率和通氣量來調(diào)節(jié)呼吸，從而維持正常的C02水平。由

39、于患者較多地參與通氣，呼吸肌群的萎縮也較少見。此外，患者自主呼吸時平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣的血流動力學(xué)影響比CMV或A/C模式時要小。IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測思者的自主呼吸努力，因而通氣機仍可能給予一次強制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機械通氣無效，這就造成了患者-通氣機之間的非同步，患者感覺不舒服，通氣的不協(xié)調(diào)也有潛在的肺部氣壓傷危險。此外，

40、IMV如使用不當(dāng)，可增加CO2潴留的危險性，有時可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。。,,（四）應(yīng)用IMV模式時的監(jiān)護 1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，則需要注意患者自主呼吸時的潮氣量，通常自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸，這將導(dǎo)致肺不張，降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而增加呼吸功，這時需對患者作進(jìn)一步的通氣支持治療。2．吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣模式中，PIP是經(jīng)常

41、變化的，PIP隨著肺順應(yīng)性的增加以及氣道阻力的上升而增加。 3．呼出氣潮氣量（EVT） 。4．自主呼吸時的潮氣量 小于5ml/kg可能會產(chǎn)生肺不張，表明患者的呼吸肌群還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊?5．患者的舒適程度和與通氣機的同步情況如果患者主訴不能吸入足量的氣體，則應(yīng)檢查靈敏度和流速率是否設(shè)置妥當(dāng)。患者與呼吸發(fā)生不同步時，如果正在撤離通氣機，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機配合，必要時用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要

42、抑制呼吸中樞的可能性。假如患者仍覺不舒服，則可改變通氣模式，如SIMV和PSV,五、同步間歇強制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV ）,（一）定義 同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式

43、通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強制通氣。,,（二） SIMV的應(yīng)用指征 1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3．撤離呼吸機。,,（三） SIMV的優(yōu)缺點

44、 SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機械通氣時自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣的血流動力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低有關(guān)。 SlMV

45、屬于時間調(diào)整方式，因而有其缺點：①如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達(dá)800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,,（四）應(yīng)用SlMV的監(jiān)

46、護 1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時需加強呼吸支持。 2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。 3．強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。 4．患者的舒適程度如果患者自覺不能從通

47、氣機獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機時患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機時使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV。,六、持續(xù)氣道正壓（Continous Positive Airway Pressure，CPAP）,（一）定義 持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機不

48、給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來說，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。,,（二）CPAP的應(yīng)用

49、指征 1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3．準(zhǔn)備撤離通氣機，在撤機的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。,,（三）CPAP的優(yōu)缺點優(yōu)點：1．能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強度。因為CPAP時無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。 2．CPAP常用于撤機的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸

50、肌群功能的改善CPAP的時間可適當(dāng)延長。 3．應(yīng)用CPAP時，由于患者仍與通氣機相連接，在撤機時，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機會報警，此時可改變通氣模式。 缺點：應(yīng)用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。,,（四）CPAP時的監(jiān)護 1．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分。如RR增加，EVT應(yīng)重新測定。如患者出現(xiàn)疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸。

51、 2．呼出氣潮氣量（EVT） EVT應(yīng)為5～8ml/kg，如小于5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊＿@時應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。 3．患者的舒適程度 如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。,七、壓力支持（Pressure support，PSV）,（一）定義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機

52、以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，因為通氣時必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。PSV模式可單獨應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到

53、壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。PSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時為10～15ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力，不需要其他容量切換的呼吸支持。 低水平壓力的PSV時，支持的數(shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，5～8

54、ml/kg。低水平PSV可單獨使用，但常與SIMV合用以保證患者能得到最小的肺泡通氣量。無論應(yīng)用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應(yīng)降低。PSV與PEEP同時應(yīng)用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。,,（二）PSV的應(yīng)用指征 1．撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。 2．長時期的機械通氣通過

55、增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,,（三）PSV的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1．PSV可用于克服機械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。 2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和

56、呼氣的時間，以及通氣的方式。 3．患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。 4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。 缺點： 1．PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。

57、 2．如有大量氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。,,（四）PSV時的監(jiān)護 1．呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PSV用來作完全通氣支持時，VT應(yīng)為10～15ML/kg。部分通氣支持時應(yīng)為5～8ml/kg。EVT降低時應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時呼出氣潮氣量下降的原因： 患者方面：①

58、肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。 通氣機管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機管道受壓或積水等；②通氣機管道接口松動造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。 2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測定VT。

59、 3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時，應(yīng)估計正壓通氣時的血流動力學(xué)效應(yīng)。,八、無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）,（一）定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。 這一模式本質(zhì)上等于PS

60、V，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。這一通氣模式的名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。,,（二）NIPSV的適用指征 1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者

61、給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。 3．對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。5．為避免氣管插管或切開而提供通氣支持。,,（三）優(yōu)缺點 NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴張。 優(yōu)點：1．提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無需氣管插管或氣管切開

62、，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說話。2．NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實際上是增加了呼吸功。 缺點：1．NIPSV時，形成一個密閉的通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個系統(tǒng)來測定面罩周圍的漏氣情況，并通過增加流量來代償漏氣。BiPAP的設(shè)計則遵循了這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。2．通氣機給予患者

63、的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。,,（四）NlPSV時的監(jiān)護 1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在5～8ml/kg。臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2．PIP應(yīng)用NIPSV時，無論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測定PIP。3．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。 4．監(jiān)護胃部脹氣

64、，必要時可放置胃管。,九、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）,（一）定義 PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而實際上每次呼吸都由通氣機循環(huán)給予強制通氣。但是PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓

65、力支持，這也稱為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無需設(shè)定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。吸氣開始由時間機制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。,,（二） PCV的應(yīng)用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力

66、較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險性。,,（三） PCV的優(yōu)缺點 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS時，有肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流的增加，雖然增加FiO2，但患者仍有嚴(yán)重的低氧血癥，因有廣泛的毛細(xì)血管漏出生理無效腔也增加，血管有廣泛的凝血，終末期Pa

67、CO2可升高。由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在ARDS患者中造成較高的PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時。PCV通氣則可在較高的通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時，減少肺氣壓傷的可能性。 PCV通過限制吸氣壓力的使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類型機械通氣。PCV通氣模式常用減速波可

68、使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時也使氣道阻力明顯下降、肺部順應(yīng)性改善、無效腔通氣減少以及增加氧合。PCV在維持氣道開放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。在吸氣早期就可釋放出較高的平均氣流、壓力和容量。吸氣初迅速增加的壓力有助于擴張塌陷的肺泡，而且在整個吸氣相內(nèi)能維持一定的壓力，因而能保持氣道開放和改善氣體分布。 應(yīng)用PCV時氣道內(nèi)的平均壓力是增加的，這是與在通氣期間氣道壓力迅速增加，并且在吸氣相維持這一PIP有關(guān)。