重癥監(jiān)護與機械通氣

1、重癥監(jiān)護及機械通氣,,危重病醫(yī)學(xué)概述,現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展使過去許多早期不能存活病人的生命得以延長，從而表現(xiàn)出許多以往從未見過的病理生理過程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的數(shù)量因此而大量增加。 雖然他（她）們的原發(fā)病并不相同，但病情發(fā)展到一定階段均會導(dǎo)致心、肺、腦、肝、腎、胃腸道等重要器官損害或免疫、代謝、內(nèi)分泌等全身系統(tǒng)的機能紊亂，產(chǎn)生相同或類似的病理生理變化，從而構(gòu)成對病人生命的嚴重

2、威脅，而其治療原則和需要解決的問題往往是一致的。,當今臨床各?？贫荚谙蚩v深發(fā)展并高度趨向?qū)I(yè)化，在有力促進本專業(yè)進步的同時也不可避免地限制了向本專業(yè)以外發(fā)展的能力。因此如果病人病情惡化出現(xiàn)上述危及生命的問題時，非危重病醫(yī)學(xué)的任何一個專科領(lǐng)域的專家就難免感到力不從心。,,,危重病醫(yī)學(xué)是以危重病為研究對象, 研究器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系的學(xué)科。 不同于傳統(tǒng)學(xué)科以單獨的器官或系統(tǒng)為研究出發(fā)點。,★ 危

3、重病醫(yī)學(xué)是當今最年輕的臨床學(xué)科之一 1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會成立★ 二十世紀八十年代我國醫(yī)學(xué)最具有意義的事件之一是引進現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的理論，并建立了其主要的實踐基地－ICU。 2005年3月中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立,ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位?！?ICU三個基本組成部分： （1）先進的監(jiān)測技術(shù)和治療手段 （2）訓(xùn)練有素的醫(yī)護人員 （3）能應(yīng)用先進的理論和

4、技術(shù)對危重病人 進行有效的治療和護理。,ICU的分類綜合ICU： 收治臨床各科室或院外轉(zhuǎn)送的各類危重病人，以處理多學(xué)科危重病人為工作內(nèi)容。★ 要求醫(yī)護人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗?！?由從事危重病醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師管理，全面負責(zé)日常工作、監(jiān)測治療方案的制定和執(zhí)行。★ 克服了?？品指畹娜毕?，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體觀念。,?？艻CU： 主要收治各專業(yè)范圍內(nèi)的危重病人，不同的?？艻CU有

5、各自的收治范圍和治療特點。 ★ 對原發(fā)病的診斷治療水平較高，但在處理超出本專業(yè)范圍的危重情況時往往受到專科思維的限制。,ICU是收治各種危重癥患者的臨床部門。 主要任務(wù)是對患者呼吸、循環(huán)等全身重要器官病理生理過程進行監(jiān)護和救治。 凡隨時有生命危險，需要嚴密監(jiān)護及臟器功能支持的危重癥者均可收入進行治療。,收治范圍,具體收治范圍,心跳驟停休克 急性呼吸功能不全 急性心功能不全 嚴重心律失常 急性腎功能不

6、全高血壓危象 重大、高危手術(shù)嚴重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 急性中毒 MODS 其他：電擊傷、溺水、自縊、各種內(nèi)分泌危象… …,ICU的系統(tǒng)監(jiān)測,ICU中的監(jiān)測分為九大部分： 心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、營養(yǎng)/代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護措施及手段為首要，其功能障礙導(dǎo)致的死亡占ICU死亡病人的大多數(shù)。,一般監(jiān)測,連續(xù)監(jiān)測心率、心電圖 呼

7、吸頻率 血壓 體溫 嚴格記錄出入量 測尿比重,循環(huán)監(jiān)測,血壓監(jiān)測 1.無創(chuàng)性血壓監(jiān)測（間接測壓法） 2.有創(chuàng)性血壓監(jiān)測（直接測壓法）,心率 心率在反映循環(huán)容量狀態(tài)時較血壓更為敏感。 常見的引起心率增快的原因可概括為七個H： 低容量（Hypovolemia） 低血壓（Hypotension） 心力衰竭（Heart failure） 低氧血癥（Hypoxemia） 高熱（Hy

8、perthermia） 甲狀腺功能亢進（Hyperthyroidism） 高腎上腺素能狀態(tài)（Hyperadrenergic state）,中心靜脈壓（CVP） 測量法： 經(jīng)皮穿刺深靜脈，插管至上腔或下腔靜 脈，接靜脈輸液或壓力換能器，監(jiān)測中心靜脈壓。 正常值：5～12cmH2O 意義：判斷血容量、心功能、指導(dǎo)治療。,Ｓwan—Ganz導(dǎo)管和血流動力學(xué)監(jiān)測,1、Swan

9、-Ganz導(dǎo)管放置：右側(cè)頸內(nèi)V(鎖骨下V)-上腔V-右心房-右心室-肺A2、熱稀釋法測定心排血量,呼吸監(jiān)測,通氣監(jiān)測 分鐘通氣量 肺泡通氣量 評價通氣的可靠指標是PaCO2,PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）：正常值> 300 < 300可考慮急性肺損傷（ALI） < 200為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） A-aDO2（肺泡動脈氧分壓差）：

10、青年人< 10mmHg 中老年人10~20mmHg 吸純氧20分鐘后< 100 mmHg QS/QT（肺內(nèi)分流率）：正常為3~5% 動脈血氣分析,換氣監(jiān)測,腎臟功能監(jiān)測,腎功能檢查迄今還沒有一種方法能達到十分精確、敏感和特異，但從臨床需要來看，重要的是識別腎功能的變化，特別是對功能性和器質(zhì)性腎衰作出鑒別。,尿量、比重和顯微鏡檢查

11、 尿量：正常人1000-2000ml/24h <400ml/24h為少尿 <100ml/24h為無尿 尿比重：1.015－1.025 顯微鏡下檢查：,血BuN和Cr 血中BuN和Cr升高時表示至少已有50%的腎單位失去功能，因此不能作為評價腎功能損害的敏感指標。 肌酐清除率（Ccr）尿鈉排泄分數(shù)（FENa）及腎衰指數(shù)（RFI） 滲透清除率（Co

12、sm）,生化檢查,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測項目包括血生化：鉀、鈉、氯、鈣離子測定稱體重24小時水電解質(zhì)出入平衡的計算。,包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等。定時計算格拉斯哥昏迷積分（GCS），必要時可行顱內(nèi)壓（ICP）、腦電圖（EEG）等監(jiān)測,中樞神經(jīng)系統(tǒng),常規(guī)檢查：血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞 計數(shù)和分類、血小板計數(shù)； 考慮凝血功能紊亂（高凝或低凝）者測定： 凝血酶原時間、部分

13、凝血活酶時間、 凝血酶時間、纖維蛋白原定量、 纖維蛋白降解產(chǎn)物、D－二聚體 必要時行骨髓穿刺檢查。,血液系統(tǒng)監(jiān)測,測定血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白及蛋白電泳。,肝功能監(jiān)測,測定胃液PH及大便潛血，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況，必要時定期測定腹圍。,胃腸系統(tǒng)監(jiān)測,測定血清白蛋白

14、、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐計算24小時肌酐排出量和總氮平衡 測定基礎(chǔ)代謝率 定期測量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂肌肉周徑 監(jiān)測每日攝入的總熱卡和蛋白質(zhì)的量,代謝和營養(yǎng)監(jiān)測,機械通氣,機械通氣是應(yīng)用呼吸器進行人工呼吸的一種方法，由于呼吸生理研究的深入及電子和計算機技術(shù)的進步，具有呼吸功能監(jiān)測和報警裝置及各類通氣方式的現(xiàn)代呼吸機的問世，機械通氣在麻醉、急救、ICU和呼吸治療等臨床學(xué)科中的應(yīng)用越來越廣泛，是支持呼

15、吸和循環(huán)功能及防治呼吸功能不全的重要手段。,維持代謝所需的肺泡通氣  糾正低氧血癥和改善氧運輸減少呼吸功,機械通氣治療的目的,★ 預(yù)防性通氣治療  危重患者有時雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負擔(dān)。 如：長時間休克；嚴重的頭部創(chuàng)傷；術(shù)后嚴重敗血癥；重

16、大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者等。,機械通氣治療的適應(yīng)證,★ 治療性通氣治療  臨床上當患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲停或已停止、出現(xiàn)意識障礙、循環(huán)功能不全時；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴重影響時，可應(yīng)用機械通氣治療。,血氣分析可為通氣治療提供必要的佐證。如PaCO2升高（ > 55mmHg）為通氣治療的直接指證。COPD患者因可耐受

17、較高的PaCO2水平，一般當PaCO2高于70～80mmHg，且保守治療無效，才考慮機械通氣治療。,臨床上應(yīng)用機械通氣治療的常見病因有:① 肺泡低通氣：見于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過 量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾??；② 低氧血癥：見于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、 重癥肺炎、心源性肺水腫且對其他治療無效時、 嚴重肺挫傷；③ 部分COPD患者；④ 多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；

18、⑤ 連枷胸；⑥ 呼吸肌衰竭。,①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補充血容量之前。,機械通氣治療的禁忌證,正常人自主呼吸時，胸廓擴張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負壓，從而氣管到肺之間形成一個壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。而機械通氣時，呼吸機產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa（-5cm H2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，對人體正常生理過程產(chǎn)生影響

19、。,機械通氣對生理功能的影響,對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,由于施行機械通氣的病人意識喪失或不能說話，很難主訴病情變化；而且有些病人本已處于垂危狀態(tài)，若進一步受到并發(fā)癥的威脅，則有造成死亡的危險。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和加以防治。,機械通氣的并發(fā)癥,★ 氣管插管、套管的并發(fā)癥 1.插管困難 插管時間超過3分鐘或試插3次以上時，為插管困難。 2.右主支氣管內(nèi)插管 插管過深或固定不佳，均可導(dǎo)致導(dǎo)管進

20、入支氣管?？稍斐蓪?cè)肺不張及同側(cè)氣胸。,3. 氣管粘膜潰瘍、出血 氣囊充氣過多，壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。現(xiàn)提倡使低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，能減少這類并發(fā)癥。,4. 氣管導(dǎo)管阻塞 分泌物的粘連可引起導(dǎo)管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應(yīng)經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時要更換氣管導(dǎo)管。 5. 導(dǎo)管脫出或自行拔管 對神志不清的患者，應(yīng)防止自行拔管。,

21、★ 機械通氣的直接并發(fā)癥,1.  通氣不足 管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足，自主呼吸與呼吸機拮抗時，通氣量也下降。 2. 通氣過度 潮氣量過大、呼吸頻率太快可造成通氣過度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致PaC02驟降和呼吸性堿中毒。,3. 低血壓 機械通氣時，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對血壓明顯下降的患者，除適當調(diào)

22、節(jié)潮氣量、吸／呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當補充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量，②應(yīng)用增強心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。,4.   肺部氣壓傷 機械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應(yīng)性差，原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。,5. &#

23、160;  肺部感染 呼吸機的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機和濕化器消毒不嚴有關(guān)。,6.    胃腸道并發(fā)癥 如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進，導(dǎo)致胃腸 7.   少尿 長期機械通氣的患者，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與

24、水、鈉潴留。,機械通氣并發(fā)癥是十分常見的，隨著通氣時間的延長，其發(fā)生率顯著增加，因此，無論現(xiàn)代通氣機多么高級，通氣技術(shù)怎么發(fā)展，只要有可能，就要盡早地為病人撤機，條件暫時不具備的，也要盡一切努力創(chuàng)造撤機條件。另一方面，絕大多數(shù)機械通氣的并發(fā)癥是可以防治的，只要我們合理用機，根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)恰當?shù)剡x擇通氣機參數(shù)、通氣模式和通氣策略，就可將機械通氣的并發(fā)癥減少到最低的程度，即使發(fā)生并發(fā)癥，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時處置，就不致釀成嚴重后果。,

25、機械呼吸輸送的各種方式選擇稱之為通氣模式。通氣模式可決定呼吸機如何開始吸氣和如何對患者的自主呼吸做出反應(yīng)。,★ 機械通氣模式,,呼吸機的調(diào)節(jié),IPPV   SIMVPSVCPAPBIPAP,通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，醫(yī)生的熟悉程度，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式。機械通氣開始時，最常用A-CV或高頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做

26、部分通氣功的模式，如SIMV，PSV或SIMV+PSV。,1.潮氣量（VT）：一般為10－15ml/kg COPD：7－9 ml/kg ARDS：6－8 ml/kg 2. 通氣頻率： 12－20次/min 3. 吸氣流速： 成人 40－100L/min,平均60L/min 嬰兒約為4－40L/min。 4. 吸氣

27、時間 （或吸呼氣時比）：吸氣時間：0.8－1.2s 吸呼氣時比（I:E）：1:1.5－1:2,★ 合理設(shè)置各項工作參數(shù),5.觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)： －1――2cmH2O 流量觸發(fā)： 1－3L/min6. 吸氧濃度（FiO2）：7. 呼氣末正壓（PEEP）：應(yīng)用PEEP有兩面性，臨床 應(yīng)用時要掌握好適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水 平。所

28、謂最佳PEEP是指達到的治療作用（增加氧 合，減少呼吸功）最好而副作用又最小時的PEEP。,8.  深吸氣（Sigh）9. 吸氣末停頓（EIP）：EIP占吸氣時間的5－15％10.反比通氣：1.1:1－1.7:1之間，最高可達4:111.濕化問題：吸入氣體溫度達33±2℃12. 報警：潮氣量報警，分鐘通氣量報警，高壓報 警，溫度報警等,★ 呼吸機運

29、轉(zhuǎn)的監(jiān)護,定容型呼吸機，應(yīng)觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉(zhuǎn)。定壓型呼吸機，需監(jiān)測潮氣量或每分鐘通氣量。,機械通氣的監(jiān)護,★ 臨床觀察,①一般情況：缺氧或二氧化碳潴留時，患者可有煩躁、意識障礙、驚厥等癥狀； ②肺部檢查：機械通氣時，兩側(cè)胸廓活動應(yīng)對稱，呼吸音應(yīng)一致； ③循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。如病情惡化，表現(xiàn)為肢體潮

30、冷、血壓下降和尿量減少；呼吸機輸入壓力過高，血壓也可下降；病情好轉(zhuǎn)時則血壓穩(wěn)定、肢體溫暖，尿量超過每小時0.5ml/kg。,★ 肺功能的監(jiān)護,1.血氣分析：機械通氣開始后30min應(yīng)作首次血氣分析，盡可能應(yīng)用較低的吸氧濃度，而使PaO2維持在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2為觀察通氣的指標，但不急于使PaCO2恢復(fù)至正常，最好維持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。,2.呼出氣監(jiān)護： 有些呼吸機有CO2

31、分析儀，可監(jiān)測呼氣末的二氧化碳濃度以間接了解體內(nèi)的二氧化碳變化（正常人呼氣末二氧化碳濃度約5%）。3.呼吸功能監(jiān)護： 機械通氣時需監(jiān)測潮氣量、肺部順應(yīng)性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度等，應(yīng)用現(xiàn)代呼吸機可在床邊迅速讀出這些指標。,4.胸部X線片：可幫助確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等）、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等，胸部創(chuàng)傷性檢查后，應(yīng)常規(guī)攝胸部X線片。 5.血流動力學(xué)監(jiān)測：測定心輸出量以監(jiān)護血容量及選擇

32、最佳PEEP，并可測定肺動脈楔壓。,機械通氣治療后患者病情改善、呼吸功能逐漸恢復(fù)，需考慮停用呼吸機，符合下述標準者可停用。 ①所需機械通氣治療的基礎(chǔ)疾病或創(chuàng)傷已穩(wěn)定或得到明顯改善； ②膿毒血癥已得到控制； ③心血管功能需基本穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于 2L/(min·m2)；,停用呼吸機的標準,④每分鐘通氣量應(yīng)小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧濃度小于40%時，PaO2大于8.0kPa