呼吸生理與機(jī)械通氣的應(yīng)用

1、呼吸生理與機(jī)械通氣,,1,,,呼吸系統(tǒng)解剖與生理,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡,,2,呼吸概念及其意義： 機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.,呼吸過程：,,,,,,,,,,,,,,,O2,CO2,O2,CO2,肺,血液循環(huán),組織細(xì)胞,,,,,肺通氣 肺換氣 氣體運(yùn)輸 組織換氣,,,外呼吸,內(nèi)呼吸,3,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能1、呼吸道:勾通肺泡與外界環(huán)境的氣體通道,上呼吸道：鼻、咽、喉 呼吸

2、道—　　　　　　下呼吸道：氣管、支氣管及在肺內(nèi)的分支 呼吸道的主要功能 ：（1）調(diào)節(jié)氣道阻力：通過調(diào)節(jié)氣道阻力從而調(diào)節(jié)進(jìn)出肺的氣體的量、速度和呼吸功（2）保護(hù)功能 ：對吸入氣體進(jìn)入加溫、濕潤、過濾、清潔作用和防御反射等保護(hù)功能。,,4,2、呼吸道平滑?。簹夤苤两K末細(xì)支氣管管壁，形成完整的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，調(diào)節(jié)呼吸道管徑吸氣：交感神經(jīng)（＋）　　　　平滑肌舒張，管徑增大呼氣：迷走神經(jīng)（＋）　　　　平滑肌

3、收縮，管徑減小神經(jīng)遞質(zhì)的作用：膽堿類物質(zhì)：迷走神經(jīng)類作用去甲腎上腺素類物質(zhì)：交感神經(jīng)類作用,,,5,? 3、 肺泡: 肺泡氣與血液進(jìn)行氣體交換的場所,6,4、胸廓與胸膜腔　（1）胸廓（2）呼吸肌 1）吸氣?。弘跫?、肋間外?。ㄖ鳎?； 斜角肌、胸鎖乳突肌（輔） 2）呼氣?。焊辜?、肋間內(nèi)肌 （3）胸膜腔負(fù)壓,7,肺通氣的原理,肺通氣的動(dòng)力 > 肺通氣的阻力

4、 肺通氣,,肺通氣的動(dòng)力 ?直接動(dòng)力: 大氣與肺泡氣之間的壓差 (大氣壓- 肺內(nèi)壓） ? 原動(dòng)力：呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng) 胸膜腔內(nèi)壓變化 肺內(nèi)壓改變 大氣壓與肺內(nèi)壓壓差改變,,,,肺通氣,8,呼吸運(yùn)動(dòng)定義：是指呼吸肌收縮舒張引起的胸廓擴(kuò)大和縮小。參與呼吸的肌肉：主要吸氣?。弘跫『屠唛g外肌主要呼氣?。豪唛g內(nèi)肌和腹肌輔助吸氣?。盒苯羌?、胸鎖乳突肌等,9,

5、（1）平靜呼吸：節(jié)能的最佳呼吸方式(主動(dòng)、被動(dòng)） ? 吸氣：主動(dòng)? 呼氣：被動(dòng),（2）用力呼吸：耗能高（主動(dòng)、主動(dòng)）? 吸氣：主動(dòng)?呼氣：主動(dòng),10,肺通氣的阻力,彈性阻力 肺彈性阻力 肺的彈性回縮力 (1/3) 肺泡表面張力 (2/3) 胸廓彈性阻力非彈性

6、阻力 氣道阻力（主要） 慣性阻力 組織粘滯阻力,肺通氣的阻力,,,,,11,,肺容積和肺容量 肺容量：靜態(tài)肺容量、動(dòng)態(tài)肺容量 靜態(tài)肺容量潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的容量。約400～500ml。深吸氣量（IC）：從平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量，它是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，衡量最大通氣潛能補(bǔ)吸氣量（

7、IRV）：平靜吸氣末，再做最大吸氣所能吸入的氣量。補(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼氣末，再做最大呼氣所能呼出的氣體量 。功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。殘氣量（RV）：最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。肺活量（VC）：最大吸氣末緩慢而完全呼出的最大氣體量。VC＝IRV＋VT＋ERV。肺活量（TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣體量。 TLC＝VC＋RV。,12,肺通氣量每分通氣量：每分鐘進(jìn)出肺的氣體總量. 每分通氣

8、量=潮氣量(TV)? 呼吸頻率(R) 6~9L,13,無效腔和肺泡通氣量 無效腔 ：解剖無效腔 + 肺泡無效腔 = 生理無效腔解剖無效腔:鼻~呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)不參與交換的氣體量.　　　　　　反應(yīng)呼出氣與肺泡氣的差異：? 肺泡無效腔:肺泡內(nèi)未參與氣體交換的氣體量. (每分)肺泡通氣量:每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量. (每分)肺泡通氣量 = (潮氣量 - 無效腔氣量) ? 呼吸頻率

9、 ( 500 - 150 ) ? 15 = 4250 ml,14,呼吸氣體的交換 氣體的擴(kuò)散 影響氣體擴(kuò)散速率的因素 1. 氣體的分壓差 2. 氣體的分子量和溶解度 3. 擴(kuò)散面積和距離 4. 溫度,15,影響肺換氣(氣體交換)的因素 1. 呼吸膜的厚度 反比 呼吸膜---6層：是肺泡氣與血液之間的物理屏障. 單純擴(kuò)散.

10、 ? 厚度大?擴(kuò)散速率小? 換氣障礙 ? PO2 ? PCO2? 病理：肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化 2. 呼吸膜的面積 正比 ? 面積 小?擴(kuò)散速率小? 換氣障礙 ? PO2? PCO2? 病理： 肺炎、肺不張、肺實(shí)變,16,3. 通氣/血流比值（VA/Q比值）每分鐘肺泡通氣量(VA)和每分鐘肺血流量(Q)之間的比值 正常 成人 安靜 狀態(tài)

11、下 : 　　　　　 VA （肺泡通氣量）= 4.2 L/min Q（每分鐘肺血流量）= 5L/min　正常VA/Q比值為0.84VA/Q? （>0.84） ：通氣過剩(VA)?或血流不足(Q ) ? ? 肺泡無效腔增大 ? 通氣不足? PO2 ? PCO2 ?? VA/Q ? （<0.84）

12、：通氣不足VA ?或血流過剩Q ?? 功能性動(dòng)- 靜脈短路 ? 肺泡通氣不良? PO2 ? PCO2 ?,17,通氣／血流比值,V/Q增大,V/Q減小,正常,18,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法,19,機(jī)械通氣的歷史,20,機(jī)械通氣的歷史,負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用,

13、The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.,Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.,21,機(jī)械通氣的歷史,22,機(jī)械通氣的歷史,23,機(jī)械通氣的歷史,正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已

14、成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn),24,機(jī)械通氣的目的,糾正急性呼吸性酸中毒： 糾正低氧血癥降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張 對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者(如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等)，機(jī)械通氣可通過增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁 在某些情況下(如肺葉切除、連枷胸等)，由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定

15、，以保證充分的通氣。,25,機(jī)械通氣應(yīng)指征,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率> 35～40次/min或< 6～8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO2< 50mmHg，尤其是充分氧療后仍< 50 mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,26,機(jī)械通氣的相對禁忌證,氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補(bǔ)

16、充血容量者嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺 但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)病(如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等)，同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。,27,機(jī)械通氣部分概念,,28,四大要素,,,,,TIME,FLOW,PRESSURE,VOLUME,,,,,,29,Flow,Flow越大 ? 吸氣時(shí)間越短 ? Peak airway pressure↑、Gas distribution變差Flow越小 ?吸氣時(shí)間越長 ?

17、呼氣時(shí)間縮短 ?Peak airway pressure↓、Gas distribution變好，但有可能因呼氣不完全而產(chǎn)生并發(fā)癥(auto-PEEP,30,Flow Patterns,Constant flow：Volume ventilation的主要flow型式Ascending flow：可能有助于氣道阻力過高時(shí)的氣體分布；如status asthmaticus目前尚無臨床研究支持ascending flow在臨床上的值

18、Descending flow：Pressure ventilation的主要flow型式適用于compliance差或低血氧的病人,31,名詞解釋,Trigger:設(shè)定結(jié)束呼氣的條件（開始吸氣）Limit:設(shè)定某一個(gè)值不能超過該limitCycle:設(shè)定結(jié)束吸氣動(dòng)作的條件（開始呼氣）,32,Trigger,Time trigger:先設(shè)定一個(gè)rate時(shí)間到了就啟動(dòng)Pressure trigger:先設(shè)定一個(gè)press

19、ure sensitivity (e.g. –2 cmH2O)當(dāng)PAW降到baseline以下的預(yù)設(shè)值時(shí)就啟動(dòng)Sensitivity設(shè)太低時(shí)有可能會(huì)auto-triggerFlow trigger: 機(jī)器必需是continuous flow(e.g. 6L/min)再設(shè)定一個(gè)flow sensitivity (e.g. 3L/min)當(dāng)airway flow降到baseline以下的預(yù)設(shè)值)時(shí)就啟動(dòng)較省力,33,Cycle

20、,Time cycle時(shí)間到了就切換成呼氣Flow cycle當(dāng)flow降到initial flow的某個(gè)%時(shí)切換成呼氣(e.g. PSV=25%)Volume cycle當(dāng)volume達(dá)到預(yù)先設(shè)定的值時(shí)切換成呼氣 (e.g. Assist volume ventilation)E.g. VCV, IMVPressure cycle當(dāng)pressure達(dá)到預(yù)先設(shè)定的值時(shí)切換成呼氣(e.g. IPPB)較少用于ICU,34

21、,機(jī)械通氣模式,按通氣類型分為定壓型呼吸機(jī)定容型呼吸機(jī),35,定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較,36,,基本模式有兩種：控制通氣和輔助通氣 控制通氣時(shí)，通氣機(jī)觸發(fā)呼吸并且承擔(dān)全部的呼吸功，即完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS） 輔助通氣時(shí)，患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機(jī)只是給予一定的呼吸支持，即部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）,37,無創(chuàng)正壓

22、通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）,為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進(jìn)食、講話等優(yōu)點(diǎn)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）,38,呼吸機(jī)與患者的連接,39,,適應(yīng)證：患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸機(jī)，常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢時(shí)，應(yīng)

23、及時(shí)使用NPPV。,40,無創(chuàng)通氣基本條件,基本要素病人清醒病人合作合適醫(yī)護(hù)人員 (培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員與病員比）合適的設(shè)備（面罩、呼吸機(jī)）緊急人工氣道建立和監(jiān)護(hù)的保障條件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無急性面部損傷、顱底骨折等,41,NIPSV臨床應(yīng)用的禁忌癥,禁忌證：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形，不能配

24、合NPPV或面罩不適等,42,更改有創(chuàng)通氣,遇到下列情況應(yīng)中止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時(shí)糾正需建立人工氣道處理大量分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進(jìn)行性加重支持壓力>30cmH2O,43,但無創(chuàng)通氣也有以下缺點(diǎn)：1、無創(chuàng)通氣病人常有憋悶感，2、人機(jī)配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的適應(yīng)過程；2、死腔量較大；3、經(jīng)

25、常發(fā)生漏氣； 4、特別是遇嘔吐等時(shí)如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易發(fā)生窒息等并發(fā)癥；5、應(yīng)用不當(dāng)或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有必要及時(shí)改用常規(guī)正壓通氣。,44,控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,CMV(CV)又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)

26、控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。,45,控制指令通氣(CMV/IPPV),46,CV主要用于,（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血,47,,（4）在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減

27、少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測定才準(zhǔn)確可靠。,48,輔助通氣（Assisted Ventilation， AV）,AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。,49,輔助/控制模式（Assis

28、t/Control Ventilation，A/C）,結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑?/p>

29、觸發(fā)呼吸的潮氣量。,50,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),VA/CControl,51,,,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),patient-triggered breath,ventilator-triggered breath,

30、,VA/CAssist,52,53,輔助通氣指通氣機(jī)在患者吸氣用力達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)提供預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣控制通氣指不論患者自主呼吸如何，通氣機(jī)按預(yù)設(shè)頻率，間隔一定時(shí)間給予預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣A/C 可以是容量控制通氣也可以是壓力控制通氣。A/C 需要預(yù)設(shè)頻率，預(yù)設(shè)頻率的實(shí)質(zhì)就是設(shè)置了時(shí)間觸發(fā)閾值實(shí)際f>后備f 實(shí)際Ve=實(shí)際Vt X實(shí)際F,54,Assist-Control Ventilation,Time or patie

31、nt triggerSet parameter:frequencysensitivitytype of breath (volume or pressure),55,A/C的應(yīng)用指征,呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功 呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。,56,A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn),正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少由于每次呼吸都是在正壓通

32、氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,57,間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸自主呼吸時(shí)的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患

33、者自己控制的，因而是可變的。,58,IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測患者的自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣。這就造成了呼吸的“重疊”。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無效，這就造成了患者-通氣機(jī)之間的非同步,59,同步間指令制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV）,SlMV時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接

34、受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。,60,,,,,,A,B,,time,pressure,,,assistwindow

35、,,,SIMV,61,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),spontaneousbreath,mandatorybreath,SIMV,62,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),pressure supportbreath,manda

36、torybreath,SIMV with PSV,63,SIMV的優(yōu)點(diǎn),⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要,64,⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性,65,SIMV通氣波形,66,持續(xù)氣道正壓

37、（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）,持續(xù)氣道正壓（CPAP）是自主呼吸條件下，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。PEEP是指令通氣條件下，整個(gè)呼氣期壓力保持正值。,67,CPAP的生理作用等于PEEP CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而P

38、EEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。,68,CPAP/PEEP的作用,治療低氧血癥對抗內(nèi)源性PEEP降低氣道阻力保護(hù)肺組織,69,CPAP/PEEP改善氧合的機(jī)制,使未通氣的肺泡復(fù)張?jiān)黾雍魵饽┓稳萘?FRC)改善通氣/血流比例減少肺內(nèi)分流,70,PEEP的副作用,通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過妨礙顱內(nèi)

39、靜脈回流增加顱內(nèi)壓臨床應(yīng)用PEEP治療應(yīng)以2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用,71,,PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機(jī)會(huì)增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(The ideal PEEP)的標(biāo)準(zhǔn)：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。,72,CPAP,73,74,壓力支持（Pressure support，PSV）,PS

40、V定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。 氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式 PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。PSV與PEEP同時(shí)應(yīng)用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。Patient-triggered, pressure-limited, flow

41、-cycled只需設(shè)定輔助壓力值及sensitivity。吸氣壓力: 恒定潮氣量:取決于患者的順應(yīng)性,75,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,,76,PSV的優(yōu)缺點(diǎn),呼吸功下降同步性能較好對患者較弱的呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)放大平均氣道壓力

42、較低VT多變，不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?77,壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）,PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持 模式: CMV, A/C, IMV, SIMV參數(shù): RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2等吸呼切換: 時(shí)間切換流速形式: 遞減波, 可滿足吸氣需求吸氣壓力: 恒定潮氣量: 取決于患者的順

43、應(yīng)性,78,壓力通氣,,Constant insp. pressureDecelerating, variable inspiratory flow rateTime cycled: (A)Pressure ControlFlow cycled: (B)Pressure Support,,,,Pressure,Flow,A,B,,,,,,,,,,,,,Time Cycled,,Flow Cycled,79,壓力通氣波形,,,

44、,,,,,Flow,,,,,,Tinsp.,,PIP,,,,,,,,,,Peak Flow,25%,Pressure Control,Pressure Support,,,,,,,,80,Volume Control (VCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV參數(shù): RR, VT, PEEP, Ti, FiO2等吸呼切換: 容量切換流速形式: 恒速波, 遞減波吸氣壓力: 遞增潮氣量: 預(yù)置，恒定,81,Volu

45、me Ventilation,,Constant flow rateGuaranteed tidal volume deliveryNot affected by lung impedanceVariable pressure,,,,Pressure,Flow,,,Time,82,,Volume Ventilation,Pressure Ventilation,,,,Pressure,Flow,time,,,,Pressure,F

46、low,time,,,,,,,,,83,容量控制通氣中，流速是操作者預(yù)先設(shè)定，流速低于患者需要的流速，會(huì)出現(xiàn)流速饑餓，高于患者需要的流速，會(huì)增加氣道壓力，預(yù)設(shè)流速和患者需要流速的不一致是引起人機(jī)對抗的原因之一。吸氣時(shí)間 實(shí)際F>設(shè)置F時(shí)，吸氣時(shí)間不變，呼氣時(shí)間變短，要注意患者實(shí)際的呼氣時(shí)間是否足夠，警惕PEEPi,84,,臨床常用機(jī)械通氣模式有：1、輔助-控制通氣（A-CV），2、同步間歇指令通氣（SIMV），3、壓力支

47、持通氣（PSV）， 4、 SIMV+ PSV，5、 小潮氣量低PEEP（1.6～1.7kpa）容許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣，6、呼氣末正壓通氣（PEEP）等,85,,據(jù)2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個(gè)內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我國國內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣

48、新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果,86,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),1、 呼吸頻率：正常呼吸力學(xué)患者：10-14 限制性肺疾患者：15-25 阻塞性肺疾患者：12-18,87,,2、  潮氣量： 6-15 ml/kg，一般為8-10 ml/kg，然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,88,,3、  吸呼時(shí)比（I：

49、E）： 通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。,89,,4、  吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70 L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。,90,,5、吸入氣氧濃度（FiO2）：長時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6，否則會(huì)發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。,91,,6、 

50、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時(shí)通常為- 0.5～- 1.5 cm H2O cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6 L/min，具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整,92,,7、吸氣暫停時(shí)間（Pause time）：一般為0—0.6秒，不超過1秒。8、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：一般將呼吸機(jī)工作參數(shù)±20％做為報(bào)警（alarm)的上、下限值。切不可將報(bào)警音關(guān)閉或?qū)?bào)警限值定得偏離工作參數(shù)太遠(yuǎn)，以免發(fā)生意外。,93,,9、PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)F

51、iO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O,94,呼吸機(jī)報(bào)警處置,基本程序：分離呼吸機(jī)。先接手動(dòng)呼吸皮囊，並同時(shí)聽有沒有呼吸音，或兩邊的呼吸音是否一致。檢查氣管導(dǎo)管有無阻塞或氣囊有沒有漏氣。檢查呼吸器上哪些數(shù)字或燈在閃。當(dāng)病人一切都正常時(shí)，再來檢查呼吸器是

52、否有問題─機(jī)器死機(jī)、空氣壓力管或氧氣管沒接好、管路有沒有漏氣。,95,常見的 High-Pressure Alarm原因,呼吸機(jī)故障管路問題：管路打折，管路積水氣管導(dǎo)管：咬管，痰痂堵管，插管過深，氣囊疝,96,,病人問題：肺部順應(yīng)性下降: 氣胸、胸腔積水…氣道阻力增加: 痰、支氣管痙攣、粘膜水腫…病人和呼吸器不能配合（人機(jī)拮抗）,97,常見的Low-Pressure Alarm原因,管路脫落（呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管脫離，氣管導(dǎo)管脫出

53、）管路漏氣（管路損害，積水杯）Cuff漏氣,98,常見的高分鐘通氣量報(bào)警原因,呼吸頻率過快：處理原發(fā)病，調(diào)整F和VT,鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)肌松劑,99,常見的低分鐘通氣量報(bào)警原因,管路脫落氣囊漏氣F和VT設(shè)置不當(dāng),100,機(jī)械通氣并發(fā)癥,氣管插管相關(guān)并發(fā)癥 1.導(dǎo)管易位 2.氣道損傷 3.人工氣道梗阻 4.氣道出血,101,,.氣管切開常見并發(fā)癥 早期并發(fā)癥：指氣管切開24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥 ①出血 ②氣胸 ③空氣栓

54、塞 ④皮下氣腫和縱隔氣腫,102,,后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48小時(shí)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40% ①切口感染 ②氣管切開后期出血 ③氣道梗阻 ④吞咽困難 ⑤氣管食管瘺 ⑥氣管軟化,103,,正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 ：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 氣壓傷：是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理,10

55、4,,容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。 生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對VLI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。,105,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia）：機(jī)械通氣至少48小時(shí)或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎主要是細(xì)菌性肺

56、炎,106,,文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP。氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因。一旦發(fā)生VAP，會(huì)明顯延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用, 顯著增加病死率。,107,,一般認(rèn)為，高齡、高APACHEII評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS) < 9 分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時(shí)應(yīng)予

57、半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生。,108,,氧中毒：氧中毒即長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量使FiO2不超過0.60。,109,,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。大約

58、1%～5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難，其原因很多，其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一。臨床上由于存在多種因素(休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等)可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。,110,機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響,對心血管系統(tǒng)的影響 ①低血壓與休克 ②心律失常 腎功能不全 消化系統(tǒng)功能不全

59、精神障礙,111,呼吸機(jī)的撤離,.撤機(jī)篩查試驗(yàn) 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo): PaO2/FiO2 ≥150～300mmHg、PEEP≤5～8cmH2O、FiO2≤0.40；pH ≥7.25；對于COPD患者：pH > 7.30、FiO2 50mmHg。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物

60、治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺< 5～10ug/kg.min。④有自主呼吸的能力。,112,,通過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。評估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。,113,耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<

61、40%，SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。,114,,當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：(1)呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）應(yīng)

62、＜105(2)呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分(3)自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤(4)心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常(5)氧飽和度應(yīng)＞90%,115,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)前提：病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時(shí)無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機(jī)前水平,116,撤機(jī)步驟與方法,準(zhǔn)備工作