呼吸麻醉教學(xué) 《機(jī)械通氣病人的護(hù)理》

1、機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施，它的應(yīng)用為搶救病人爭(zhēng)取了時(shí)間和條件。但只用在全面有效的護(hù)理措施的保證下，才能發(fā)揮其積極作用。“三分治療，七分護(hù)理”的重要性在呼吸機(jī)治療過程中顯得尤為突出。,機(jī)械通氣病人的護(hù)理,機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,機(jī)械通氣病人的護(hù)理,人工氣道的護(hù)理,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,拔管前后的護(hù)理,五 無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,六 機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（一）病人的觀察和護(hù)理,（二）呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè),一

2、機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（一）病人的觀察和護(hù)理,1、一般生命體征的監(jiān)護(hù)：對(duì)一般生命體征的觀察要仔細(xì)，并認(rèn)真詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄。 2、胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。否則提示氣管進(jìn)入一側(cè)導(dǎo)管或有肺不張，氣胸等情況。護(hù)士應(yīng)該學(xué)會(huì)肺部聽診。 3、呼吸頻率，潮氣量，每分通氣量的監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率，節(jié)律，與呼吸機(jī)是否同步。潮氣量是否過高或過低。,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（一）病人

3、的觀察和護(hù)理,4、血?dú)獗O(jiān)測(cè)：血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中必須要經(jīng)常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。采取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ①采取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本時(shí)，注意在吸痰和調(diào)整通氣參數(shù)20分鐘后采??；②采取及保存過程中嚴(yán)防標(biāo)本與空氣接觸；③注射器內(nèi)盡量少留肝素，因?yàn)楦嗡貙?duì)血?dú)夥治鲋涤幸欢ㄓ绊?；④采血后立即送檢測(cè)定，如標(biāo)本不能及時(shí)測(cè)定，應(yīng)放冰箱保存。 5、機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目（見下表）。,機(jī)械通氣效果的觀察

4、項(xiàng)目表：,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（二）呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè),密切觀察機(jī)械的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)。注意呼吸機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因，給予及時(shí)排除，否則會(huì)危及病人的生命。對(duì)無報(bào)警裝置的呼吸機(jī)，在使用中更應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)機(jī)械的工作狀況，各部件的銜接情況，監(jiān)聽運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，并根據(jù)病人的病情變化，及時(shí)判斷和排除故障。如故障不能立即排除，首先取下呼吸機(jī)，如病人無自主呼吸，應(yīng)使用簡(jiǎn)易人工呼吸器維持通氣和給氧，保證病人安全。,一

5、 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（二）呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè),1、檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律： （1）按報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查； （2）查電源有無故障； （3）查氣源，注意中心供氧壓力或氧氣瓶壓力，并注意空氣壓縮泵電源是否接緊； （4）觀察各種參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因； （5）查看各連接部分是否銜接緊密，尤其是機(jī)械與插管、套管的連接處是否漏氣。管道是否打折、扭曲； （6）及時(shí)排除積水，注意呼吸機(jī)管道的水平面

6、應(yīng)低于病人的呼吸道。,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（二）呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè),2、檢查氣囊是否有故障。 聽：有無漏氣聲； 看：口、鼻有無氣體漏出； 試：氣囊放氣量與充氣量是否相等； 查：套管位置有無改變致漏氣。 3、氧濃度的監(jiān)測(cè)。吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)節(jié)，一般輕、中度低氧血癥給予30%-40%的氧。重度低氧血癥給予50%-60%的氧。吸氧濃度>50%

7、時(shí)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般不超過2-3天，以免發(fā)生氧中毒。在進(jìn)行吸痰操作前后，可給予1-2分鐘100%氧，以防止低氧血癥。 4、呼吸機(jī)常見報(bào)警原因和處理方法。（見下表）,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因和處理方法：,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,二 人工氣道的護(hù)理,人工氣道包括氣管切開置管和氣管內(nèi)插管兩種類型。氣管插管又有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法。,（五）防止氣壓傷,（一）人工氣道的固定,（二）人工氣道的濕化

8、,（三）吸痰,（四）防止氣道阻塞,（六）機(jī)械通氣病人的特殊交班,（一）人工氣道的固定,1、氣管切開置管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。注意不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢脫出。 2、經(jīng)口氣管插管的固定：剪一條長(zhǎng)35cm，寬2cm的膠布，從一端中間剪開32cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以

9、氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部，注意經(jīng)口氣管插管要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時(shí)，夾閉氣管插管。（如下圖）,二 人工氣道的護(hù)理,經(jīng)口氣管插管的固定：（如下圖）,圖：經(jīng)口氣管插管的固定,二 人工氣道的護(hù)理,（二）人工氣道的濕化,正常的上呼吸道黏膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能保持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕功能喪失，纖

10、毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。,二 人工氣道的護(hù)理,一 機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理,（二）人工氣道的濕化,1、保證充足的液體入量 機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水狀態(tài)，所以，必須補(bǔ)充機(jī)體足夠的液體入量。 2、加熱濕化器 加熱濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臐穸群统浞?/p>

11、的濕度。加熱濕化器能使?jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度。機(jī)械通氣的病人，濕化器的溫度控制在32-36攝氏度。 3、氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 給予0.45%的鹽水，用輸液器連接靜脈用頭皮針，在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。24小時(shí)可用250-300ml。此種方法應(yīng)用于脫機(jī)的病人。,（二）人工氣道的濕化,4、氣道沖洗 應(yīng)用生理鹽水或遵醫(yī)囑在吸痰前抽取2-5ml液體，于病人吸氣時(shí)

12、注入氣道。操作前，先給予100%氧氣1分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過長(zhǎng)。 5、霧化吸入 用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液遵醫(yī)囑配置。霧化前和霧化的過程中要及時(shí)吸出氣道分泌物。 6、判斷人工氣道深化的標(biāo)準(zhǔn) （見下表）,二 人工氣道的護(hù)理,判斷人工氣道深化的標(biāo)準(zhǔn)：,二 人工

13、氣道的護(hù)理,（三）吸痰,吸痰的正確方法及注意事項(xiàng)： 1、解釋、說明； 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作； 3、吸痰前予變換體位、拍背； 4、吸痰管選用12-14號(hào)硅膠管，調(diào)節(jié)負(fù)壓為150-250mmHg； 5、吸痰的動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)，將吸痰管迅速并輕輕地送入氣道內(nèi)，直到遇到阻力后退出0.5cm，打開負(fù)壓進(jìn)行吸引； 6、若要?dú)饽曳艢?，?yīng)先吸凈口咽部的分泌物，放松氣囊后，再吸引氣管內(nèi)分泌物，以免口咽

14、部分泌物在放氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染；,二 人工氣道的護(hù)理,（三）吸痰,7、如痰液粘稠，可先行氣管內(nèi)注入生理鹽水或遵醫(yī)囑加入藥物，每次2-5ml，待幾次通氣后立即吸痰，并做到定時(shí)吸痰； 8、為防止吸痰造成的低氧血癥，吸痰前后給予100%氧1-2分鐘； 9、吸痰時(shí)密切注意觀察病情變化：Bp、HR、SPO2等，若出現(xiàn)異常，應(yīng)停止吸痰，接上呼吸機(jī)并加大吸氧濃度； 10、需留置痰標(biāo)本時(shí)，可在吸管上接一標(biāo)本采集瓶，吸

15、出的痰標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢。,二 人工氣道的護(hù)理,（四）防止氣道阻塞,二 人工氣道的護(hù)理,套囊脫落及異物堵塞，一次性套管扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致氣道阻塞是機(jī)械通氣護(hù)理不當(dāng)?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，可使病人窒息死亡，要引起高度重視。護(hù)理過程中應(yīng)注意： 1、痰粘稠時(shí)，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈； 2、吸引時(shí)，如導(dǎo)管下端有阻力不容易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂。交接班時(shí)應(yīng)檢查氣管內(nèi)導(dǎo)

16、管的通暢情況；,（四）防止氣道阻塞,3、氣管切開后，如改用金屬套管，要注意內(nèi)套管，定時(shí)清洗時(shí)要防止異物存留在套管內(nèi)，最好采用流水清洗內(nèi)套管； 4、翻身時(shí)，能脫離呼吸機(jī)的病人，盡量卸下呼吸機(jī)后翻身。不能脫離呼吸機(jī)的病人，要在移動(dòng)病人頭頸部與氣管內(nèi)導(dǎo)管的同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過度的牽拉扭曲； 5、氣道阻塞的其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸、針頭的墜入等都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,二 人工氣道的護(hù)理,二 人

17、工氣道的護(hù)理,（五）防止氣壓傷,氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管黏膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥。氣囊充氣時(shí)，最好能用測(cè)壓裝置測(cè)量其內(nèi)壓力，把壓力控制在35mmHg以下為宜。沒有條件測(cè)定氣囊內(nèi)壓時(shí)，臨床上通常以注入氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。在不使用呼吸機(jī)時(shí)，氣囊不必充氣，有利于呼吸。使用機(jī)械通氣時(shí)必須充氣，以保證潮氣量。進(jìn)食時(shí)，氣囊要充氣，以防吞咽食物或液體誤入氣管引起

18、阻塞或吸入性肺炎。,（六）機(jī)械通氣病人的特殊交班,每班應(yīng)交清所用的呼吸機(jī)型號(hào)、選擇的通氣方式、設(shè)定的各種參數(shù)值、插管深度（插管外露公分?jǐn)?shù)）、氣囊充氣及氣道通暢情況。,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,機(jī)械通氣治療時(shí)，由于建立人工氣道，破壞了呼吸道的正常的防御機(jī)能，同時(shí)下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對(duì)吸入氣體的凈化作用，并且進(jìn)行機(jī)械通氣治療的病人，病情危重，機(jī)體抵抗力下降，所以機(jī)械通氣增加了感染的危險(xiǎn)因素。預(yù)防機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生院內(nèi)感染是機(jī)械通

19、氣治療取得成功的重要保證。因此，在許多環(huán)節(jié)上應(yīng)注意。,（八）房間消毒,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,（二）保持呼吸道持續(xù)通暢,（三）管飼飲食的護(hù)理,（四）口腔護(hù)理,（五）套管的護(hù)理和消毒,（六）濕化器和濕化液,（七）機(jī)械及附件的更換與消毒,（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,1、操作者在進(jìn)行任何操作前要洗手、戴口罩。 2、每一個(gè)病人準(zhǔn)備一套吸痰盤，所有物品24小時(shí)更換消毒一次。 3、吸痰管一根只應(yīng)用

20、一次，不可反復(fù)使用。 4、口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開用吸痰管，不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管。,（二）保持呼吸道持續(xù)通暢,1、加強(qiáng)濕化，保持呼吸道濕潤(rùn)。 2、定時(shí)吸引呼吸道分泌物。 3、翻身、叩背。機(jī)械通氣的病人，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng) 量減少，痰液沉積不容易排出，應(yīng)給予定時(shí)翻身、叩背。,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,（三）管飼飲食的護(hù)理,在病情允許時(shí)，插管前應(yīng)下胃管，抽出胃內(nèi)容物，以

21、免插管過程中發(fā)生嘔吐物誤吸。插管后不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)胃管給予管飼飲食。進(jìn)行管飼飲食前，應(yīng)先吸凈痰液，抽吸胃液觀察消化情況。如未消化，應(yīng)暫不喂食。管飼速度要緩慢、均勻。進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)，盡量不要吸痰，以免造成胃內(nèi)容物返流而吸入氣管和肺內(nèi)，造成吸入性肺炎。,（四）口腔護(hù)理,建立人工氣道，往往忽視口腔和鼻腔的清潔，而口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。 插管后應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理，

22、每日3-4次，同時(shí)注意觀察有無口腔霉菌感染、黏膜潰瘍等，給予相應(yīng)的處理。 經(jīng)口氣管插管的患者選用雙管沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理可以避免常規(guī)口腔護(hù)理的不便。方法如下：選用漱口液用注射器注入口腔，再用吸痰管從口腔另一側(cè)吸出，反復(fù)多次沖洗，每日至少兩次。,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,（五）套管的護(hù)理和消毒,1、氣管切開應(yīng)用金屬套管者，每4小時(shí)清洗內(nèi)套管一次，煮沸消毒； 2、停用機(jī)械通氣時(shí)，導(dǎo)管口應(yīng)蓋單層濕鹽水紗布，防止空氣中的細(xì)菌、灰塵及

23、異物吸入氣道開口內(nèi)； 3、氣管切開傷口周圍皮膚要保持清潔、干燥，切口紗布要及時(shí)更換，2-3次/日。傷口有分泌物增多或感染時(shí)，可局部應(yīng)用抗生素溶液滴切口處或紗布浸上抗生素； 4、長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣或氣管切開的病人，應(yīng)定期更換氣管套管。,（六）濕化器和濕化液,1、用于濕化氣道的液體，必須保持無菌； 2、加濕化液和霧化液時(shí)要倒掉殘留液體； 3、不要讓呼吸機(jī)螺旋管的冷凝水流回到濕化器

24、中。管道積水及時(shí)倒掉，防止流入氣道。,三 感染的預(yù)防及護(hù)理,（七）機(jī)械及附件的更換與消毒,1、呼吸機(jī)停止使用后必須進(jìn)行徹底的清理和消毒，方可用于其他病人； 2、持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道及濕化器內(nèi)的過濾紙； 3、按要求定期更換或消毒呼吸機(jī)中的空氣細(xì)菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。,（八）房間消毒,保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，地面用1:100 84消毒液擦地，每日2次，盡量減少探視。,四 拔管前后的護(hù)理,（二

25、）拔管后的護(hù)理,（一）拔管前的護(hù)理,四 拔管前后的護(hù)理,（一）拔管前的護(hù)理,1、對(duì)于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效的咳嗽訓(xùn)練，每次吸痰前讓病人自己深吸氣，屏住呼吸幾秒鐘，然后用力咳嗽2-3聲，訓(xùn)練其把痰咳出管口外，為拔管后自己能有效咳嗽做準(zhǔn)備； 2、拔管前1小時(shí)遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松氣囊，再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，囑病人深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管撥出； 3、氣管切開病人拔管前

26、先試行堵管，如堵管后24h無不良反應(yīng)，則可拔除導(dǎo)管。,四 拔管前后的護(hù)理,（二）拔管后的護(hù)理,1、拔管后給予吸氧，霧化吸入，必要時(shí)予呼吸機(jī)面罩通氣； 2、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰； 3、注意觀察有無聲音嘶啞，呼吸是否通暢，以及HR、SPO2、血?dú)獾淖兓?4、氣管切開病人拔管后，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時(shí)壓住傷口，每日換藥一次，直至愈合。,五 無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,1、注意面罩的密閉性及

27、固定帶松緊，松緊度以無明顯漏氣的最小張力為適宜； 2、每隔2h取下面罩按摩鼻及顴骨兩側(cè)，或鼻梁、鼻翼兩側(cè)墊棉球襯墊； 3、隨時(shí)給予協(xié)助取下面罩，鼓勵(lì)多飲水，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽、咳痰； 4、如患者咳嗽無力，需及時(shí)吸痰； 5、患者進(jìn)食后停用呼吸機(jī)治療30-60min，防止嘔吐。,六 機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理,插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創(chuàng)傷性，并且氣管非常敏感，清醒的病人對(duì)氣

28、管插管耐受性差。緊急插管的病人，處于意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)，經(jīng)插管搶救、機(jī)械通氣治療后，呼吸得到改善，意識(shí)可逐漸恢復(fù)。此種情況下，可出現(xiàn)病人自行拔管。自行拔除管時(shí)，充盈的氣囊可造成氣道的損傷，而且可使病情迅速加重、惡化、甚至死亡。為了避免自行拔管，插管后應(yīng)對(duì)雙上肢進(jìn)行約束固定。采用有效的交流方法做好病人的心理護(hù)理，減少病人的心理壓力，增強(qiáng)病人對(duì)治療的自信心。,1、寫：最容易和最常用的交流方法是用紙和筆： ①為病人準(zhǔn)備一塊硬板，讓病人

29、將寫字紙放于硬板上，減少病人肌力的消耗； ②囑家屬買小學(xué)生用的寫字板（配有記號(hào)筆）；寫的內(nèi)容在護(hù)士和家人讀完以后可很容易擦去，為病人保守所寫內(nèi)容的秘密。 2、手勢(shì)：適用于短期應(yīng)用機(jī)械通氣、神志清楚、并至少有一只手活動(dòng)的病人： ①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)觀察病人手和臂的每個(gè)動(dòng)作，應(yīng)有耐心，任何不耐煩的表示都可能打擊病人的自信心； ②醫(yī)護(hù)人員詢問的問題應(yīng)簡(jiǎn)單明了，避免問一大堆問題使病人難以回答而喪失信心；

30、 ③例如：病人用手指指氣管導(dǎo)管，表明需要吸痰；病人通常以點(diǎn)頭或搖頭表示“是”或“不是”。,六 機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理,與機(jī)械治療病人常用的交流方法：,①對(duì)于聽不懂醫(yī)護(hù)人員的話或不會(huì)講中文的病人，用一些簡(jiǎn)明易懂的紙板，并配合手勢(shì)來進(jìn)行交流是有效的； ②圖畫紙板上畫的通常是病人日常需要的東西或人，例如便盆、一杯水、藥品、家屬、醫(yī)生、護(hù)士等等。這些圖畫板可以利用小兒的看圖識(shí)字卡來做，或?qū)媹?bào)雜志上的畫剪貼到硬紙板上； ③識(shí)字