潰瘍病 ppt課件

1、消 化 性 潰 瘍,(Peptic ulcer , pu)延安市婦幼保健院 高莉,一、概 述,胃潰瘍 （Gastric ulcer, Gu) 消化性潰瘍 (Peptic ulcer , pu) 十二指腸潰瘍 （Duodenal ulcer ,Du)

2、 胃酸和胃酶 Pu 密切相關(guān) 幽門螺桿菌 發(fā)病病因、發(fā)病機(jī)制 — 有別 Gu/Du

3、 流行病學(xué)、表現(xiàn)、治療—相似,,,,,二、流 行 病 學(xué),發(fā)病率約10％左右；Du>Gu；男>女；年齡： Gu > Du、我國(guó)胃鏡對(duì)Pu的檢出率：南方＞北方,三、病因與發(fā)病機(jī)理,公認(rèn)的三大因素： ? 胃酸、胃蛋白酶等為主的攻擊因素?? ? 胃、十二指腸粘膜防卸因素? ? 幽門螺桿菌（Helicobacter plyori, Hp)感染

4、率?,消化性潰瘍病發(fā)病機(jī)制的基本原理,（一）胃酸和胃蛋白酶,胃酸在Pu的發(fā)病機(jī)理中具有重要意義。 1910年Schwatz 提出“無酸無潰瘍”。至今正 確。,2. 壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性 ? 3. 胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制? ?胃泌素? 4. 迷走神經(jīng)張力? ?乙酰膽鹼? 5. 胃蛋白酶的活性 ?,(二） 胃、十二指腸粘膜防卸機(jī)能粘膜屏障受損 胃酸、膽鹽

5、 H+反彌散 上皮細(xì)胞破壞 藥物、酒精 屏障? ? ? ? Pu 入胃粘膜 粘膜炎性改變

6、 調(diào)味品、微生物,,? 粘膜微循環(huán)障礙 NO(保護(hù)因子) ? ET（損傷因子）? ? 粘膜微循環(huán)???上皮細(xì)胞更新??PU? 胃腸激素影響 前列腺素E2 ? 保護(hù)粘膜? 表皮生長(zhǎng)因子? ?

7、 生長(zhǎng)抑素 ? 抑制胃酸?,,,,,,（三）幽門螺桿菌（Hp）感染,90年代已被基本上公認(rèn)為“ 無Hp無潰瘍 ” Gu: Hp檢出率65-80％ Du: Hp檢出率90-100％機(jī)理： 局部粘膜炎癥反應(yīng) Hp毒性因子? 胃泌素? 、SS ? ?粘膜防御?

8、 胃酸、胃蛋白酶? Pu的復(fù)發(fā)與Hp的重復(fù)感染密切相關(guān)。,,,（四）其他因素,? 遺傳因素 （家族史、雙胞胎一致性、“O”型血）? 誘發(fā)因素 ? 藥物（水楊酸類、激素、利血平等） ? 吸煙（發(fā)病率 ? 2倍） ? 飲食（酒精、咖啡、濃茶、可口可樂等） ? 精神（緊張、焦慮、情緒波動(dòng)、意外打擊）

9、 ? 全身疾?。ǜ斡不⒎涡牟?、慢性腎衰等）? 胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)功能障礙（尚無定論),四、病 理,（一）好發(fā)部位 球部>胃竇小彎、幽門前區(qū)>胃角>胃體>胃底、賁門（二）名詞解釋 胃潰瘍 多發(fā)性潰瘍 球部潰瘍 對(duì)吻潰瘍 幽門管潰瘍 巨大潰瘍

10、 球后潰瘍 難治性潰瘍 復(fù)合性潰瘍 穿透性潰瘍,五、臨床表現(xiàn),（一）上腹痛 特征性表現(xiàn)：慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛，以出血、 穿孔為首發(fā)癥狀占10-15%。 1、疼痛部位和性質(zhì)： Gu ---劍下正中或偏左

11、 隱痛、鈍痛、脹痛、灼痛等 Du --- 上腹正中或偏右,,2、疼痛節(jié)律性： 0.5-1h 1-2h Gu: 進(jìn)食 疼痛 緩解 進(jìn)食（ 餐后痛） 胃酸?

12、 胃酸排出 數(shù)分鐘 Du：空腹 疼痛 進(jìn)食 緩解（ 空腹痛） 夜間胃酸? 胃酸稀釋 夜間疼,,,,,,,3. 疼痛周期性：

13、 反復(fù)復(fù)發(fā)：發(fā)作期數(shù)周—數(shù)月，緩解期數(shù)月 — 數(shù)年，高峰期—春秋季（二）其他癥狀 反酸、暖氣、惡心、嘔吐、飽脹、燒心等。,六、輔助檢查,（一）胃鏡檢查：最佳、最直接的確診方法。內(nèi)鏡下PU分三期： 活動(dòng)期：潰瘍深、苔厚、邊緣充血水腫明顯、 紅暈環(huán) 繞。 愈合期：潰瘍淺、苔薄、邊緣充血水腫消退、紅暈不 明顯。? 疤痕期： S1(紅色疤痕期）

14、：潰瘍愈合、紅色上皮 皺襞向 S2(白色疤痕期）：潰瘍愈合、白色疤痕 中央糾集,,正常胃粘膜圖像,胃角良性潰瘍,胃角良性潰瘍,十二指腸球部良性潰瘍,（二） X線鋇餐檢查：常用方法，但不如胃鏡準(zhǔn)確 直接征象—龕影 (較可靠），線型、 霜斑Pu易漏 間接征象—變形、切跡、激惹（不可靠），符合率

15、 僅30％。（三）Hp檢測(cè) 不作診斷依據(jù)，但可作為Hp治療的指征和判定預(yù)后指標(biāo)。,(四）胃酸測(cè)定： Gu：胃酸正?；虻陀谡＃ㄕ?/3） Du: BAO、MAO排出量? （占10-20％） 胃泌素瘤：BAO>15mmol/h

16、 BAO/MAO>60% MAO>60mmol/h(五）糞潛血試驗(yàn)： 陽(yáng) 性 — 提示Pu活動(dòng)，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽(yáng)性— 高度警惕惡性潰瘍,七、診 斷,? 病史： Pu史（不確定) ? 癥狀：慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛 ? 檢查：胃鏡或 X線,八、鑒 診,（一）功能性消化

17、不良（functional dyspepsia, FD): 可有典型Pu癥狀，但胃鏡 或 X線檢查無Pu。（二）慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹并放射至背部。B超可幫助鑒別。 （三）胃癌：兩者必須明確加以鑒別。（四）胃泌素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治，過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml。,良性與惡性胃潰瘍的鑒別要點(diǎn),胃角良性潰瘍,胃竇大彎惡性潰瘍,九、治 療

18、,PU保守治療策略（三環(huán)節(jié)）： ? 減 少胃酸等侵襲因素—抗胃酸藥 ? 增強(qiáng)粘膜防卸能力—粘膜保護(hù)藥 ? 根除Hp — 抗菌素,PU保守治療目標(biāo)（四要點(diǎn)） ? 消除癥狀 ? 促進(jìn)愈合 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) ? 防治并發(fā)癥,PU治療的具體方案（ 一）消除病因（二）抗酸治療（主要手段） 1、鹼性抗酸藥：（PU治療的輔藥，適用基層）

19、 迅速中和胃酸 鹼性藥 迅速止痛 削弱胃蛋白酶活性 氫氧化鋁 碳酸鈣 氫氧化鎂 碳酸氫鈉 ? 對(duì)心腎功能不全者慎用,,,,2 抗膽鹼能藥：（基本不用） 療效不

20、肯定、副作用較多、現(xiàn)基本摒棄不用。 常用藥：顛茄片、阿托品、普魯本辛 、山莨菪鹼 新一代：哌吡氮平（選擇性作用于毒蕈鹼受體亞群 （M2）的拮抗劑，僅抑制胃酸，但無其他副 作用）。 禁用：返流性食管炎、幽門梗阻、消化道出血、青光眼 、前列腺肥大、心血管病,3. H2受體拮抗劑：（ 常用藥） 組胺H2受體拮

21、抗劑的發(fā)現(xiàn)是Pu治療重大進(jìn)展。 抑酸作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、為目前臨床常用。 第一代：西米替?。浊柽溥?、泰胃美） 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替?。ǜ呤孢_(dá)、信發(fā)?。?尼扎替丁 羅沙替丁,4 質(zhì)子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制劑）:（常用藥） 抑酸作用最強(qiáng)、抑酸

22、時(shí)間最長(zhǎng)、治療效果最好 4W Pu愈合率 85％左右，8W Pu愈合率95％以 上。 目前已應(yīng)用于臨床有三種： ? 奧美拉唑（洛賽克、奧克） ? 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?? 潘托拉唑（泰美尼克） ? 雷貝拉唑（波利特）5. 胃泌素受體拮抗劑（丙谷胺）：（療效不肯定、很少用）,阻斷壁細(xì)胞分泌胃酸之各類藥物和制酸劑的作用環(huán)節(jié),H2-受體拮抗劑 2. 抗膽堿能藥物 3. 抗胃泌素藥

23、物 4. 前列腺類 5. 陽(yáng)離于泵（H+-K+-ATP酶）阻斷劑 6.堿性藥物,（三）粘膜保護(hù)劑（主要手段） 膠體鉍（果膠鉍、維敏、麗珠得樂、德諾） 硫糖鋁制劑 前列腺素E2（喜克潰 、勃樂斯）。孕婦禁用。 欣洛維 （從乳豬胸腺中提取） 表皮生長(zhǎng)因子,,（四）根除Hp（主要手段） Hp根除后，PU復(fù)發(fā)率明顯↓ 常用藥：

24、克拉霉素（利邁先） 羥氨芐青霉素 阿莫西林 慶大霉素 呋喃唑酮（痢特靈） 甲硝唑、替硝唑 膠體鉍（果膠鉍，維敏、麗珠得樂、德諾）,聯(lián)合用藥：?jiǎn)我灰桩a(chǎn)生耐藥、效果差，提倡二、三聯(lián)：

25、① 麗珠三聯(lián)（利邁先+果膠鉍+替硝唑） ② 奧美拉唑+克拉霉素+羥氨芐青霉素 ③ 瑞倍（雷尼替丁+果膠鉍） 2w Hp根治率達(dá)90％以上。,,十、PU復(fù)發(fā)的防治,,1年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％，最重要原因是Hp 防治策略:消除刺激因素 2.根除Hp 3. 合理用藥 4 . 維持治療: ? 間歇治療或按需治療 ? H2 受體拮抗劑半量治療 0.

26、5-1年，復(fù)發(fā)率5-25％ ? 奧美拉唑半量治療（2次/W),,十一、并發(fā)癥及其治療原則,（一）出血 1. 發(fā)生率： 國(guó)內(nèi)20-30％，國(guó)外10-20％. 居上消化道出血病因的首位 首次出血后5年內(nèi)，再次出血率為30-50％。 死亡率5-10％（質(zhì)子泵抑制劑問世后死亡率 ??）。,2. 主要表現(xiàn)： 嘔血/黑便 嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克、小A破裂出血的危險(xiǎn)性??。

27、以出血為首發(fā)癥狀占15-20％。 出血前1-2w上腹痛加劇，出血后減輕或消失,3. 診斷： 出血后24-48h急診胃鏡檢查可確診4. 處理原則 ① 止血（口服止血藥、全身止血藥、內(nèi)鏡下 局部止血） ② 擴(kuò)容抗休克（輸液、輸血） ③ 應(yīng)用抑酸藥 ④ 手術(shù)治療（經(jīng)內(nèi)科正規(guī)保守治療失敗者）,（二）幽門梗阻,1、發(fā)生率： 占5％，多見于反復(fù)復(fù)發(fā)的球部、幽門管PU2

28、、主要表現(xiàn) 節(jié)律性疼痛—不規(guī)律 嘔吐隔夜食物 脫水、電介質(zhì)紊亂 胃型、蠕動(dòng)波、振水音,3、診斷： 胃鏡檢查 X線檢查 （碘油，不宜鋇餐） 功能性幽門梗阻 （內(nèi)科性、暫時(shí)性） 器質(zhì)性幽門梗阻 （外科性、永久性）4、處理原則： ? 禁食、胃腸減壓：治療3-5天好轉(zhuǎn)者（功能性） ? 糾正水、電介質(zhì)紊亂、代鹼，維持營(yíng)養(yǎng) ? 手

29、術(shù)治療：保守1-2w無效者（器質(zhì)性）,（三）穿孔 （最嚴(yán)重并發(fā)癥） 1、發(fā)生率：Gu:2-5% Du:6-11% 2、主要表現(xiàn) 突發(fā)上腹劇痛（難以忍受、持續(xù)性、刀割樣） 急性彌漫性腹膜炎（全身中毒癥狀、中毒性休克）。 全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失。,3、診斷： 長(zhǎng)期、反復(fù)的PU史 彌漫性腹膜炎癥狀、體征、尤其