消化性潰瘍病

1、1,消化性潰瘍病,大坪醫(yī)院消化內科劉重陽,2,一、消化性潰瘍病的定義,3,1．糜爛：粘膜層缺損，深度不超過粘膜肌層，愈后不形成瘢痕。 2．潰瘍：皮膚或粘膜因炎癥、外傷或壞死而失去連續(xù)性，治愈后形成瘢痕； 3．潰瘍?。悍褐?、特指,4,4．胃十二指腸潰瘍：粘膜層的局限性缺損，超過粘膜肌層達粘膜下層，愈后留瘢痕。 5．消化性潰瘍：潰瘍發(fā)生部位——接觸胃酸處,5,潰瘍病因——胃酸消化所引起 該詞應用時間最長。,6,

2、6．消化性潰瘍病 多因素病因疾?。╩ultifactoral etiological）呈全身疾病的局部表現。全身眾多疾病情況下都可發(fā)生胃、十二指腸潰瘍，故命名為消化性潰瘍病。,7,消化性潰瘍病系指多種因素引起的胃十二指腸粘膜缺損，更主要的是在與胃酸接觸的部位所產生的良性、非特異性潰瘍。,8,以下使用縮寫： 消化性潰瘍病--Pu； 胃潰瘍--Gu； 十二指腸球部潰瘍--Du。,9,二、消化性潰瘍病的流行病學,1．患病率

3、及發(fā)病率 一生患病率10%。 發(fā)病率： 男0.21% 女0.06%,11,2．時間變異趨勢 （1）長時間變異趨勢： 美國、英國 穩(wěn)定或下降 中國、香港上升 （2）短時間變異趨勢： 秋冬季節(jié)多，夏季少,12,3．地理、性別、種族、年齡、職業(yè)、地位等皆有影響,13,三、消化性潰瘍病的病因及發(fā)病機制,14,一些人天天吃辛辣食品（火鍋等）但不患消化性潰瘍病； 一些人注意得很好

4、，但仍發(fā)生消化性潰瘍病。 攻擊因子與防御因子是否平衡，是消化性潰瘍病發(fā)生的關鍵。,15,（一）攻擊因子,16,1．胃酸的作用 （1）Pu患者自身感受： 燒心、反酸、酸性食物加重→胃酸↑； （2）十二指腸球部潰瘍（Du）患者BAO、MAO較正常人顯著增高；,17,（3）向實驗動物胃內灌胃酸可以復制出Pu； （4）抑制胃酸分泌及中和胃酸Pu可愈合； 說明：胃酸與Pu有密切關系。胃酸與Du關系更密切。,18,（5

5、）胃酸損傷胃粘膜機制：酸對生物組織損傷，H+返滲透（H+ back-diffusion）。 要點：許多攻擊因子損傷胃粘膜的能力取決于胃液的酸度；,19,Schwarz（1910）： No acid，no ulcer,20,2．胃蛋白酶,21,合成細胞： HCl 主細胞→胃蛋白酶原--→胃蛋白酶,22,PH的影響： pH6 失活,23,功能： 消化食物中的蛋白損害作

6、用： Joff發(fā)現，酸+蛋白酶致潰 瘍作用強于單純的酸損害機制： 消化自身胃粘膜,24,3．膽汁酸鹽 （1）pH 3時，酸性液體中，膽鹽為非離子形成，可直接進入胃粘膜上皮細胞→胃粘膜損傷；,25,（2）pH 5時，堿性溶液中，離子形成膽鹽，雖不能透過細胞膜，但可與細胞膜中的脂質、磷酯和膽固醇形成微粒、破壞細胞膜完整性；,26,（3）膽鹽→肥大細胞→Histamin。,27,4．HP與Pu （1）歷史：1889年Bizz

7、ozero胃粘膜螺旋形細菌； （2）發(fā)現：1982年Marshall，Campylobacter pyloridis； （3）定義：1990年Goodwin 16Sr RNA序列，Helicobacter pylori，Hp,28,存在部位： 胃竇部，十二指腸（胃粘膜化生處），胃底、Barrett食管、牙菌班、唾液、糞便、Meckel憩室、直腸（胃粘膜異位處）。,29,（4）HP產物及致病機制,30,31,（5）HP與Du

8、Du患者HP感染率70-90%，平均80%，HP與Du發(fā)生密切相關。,32,33,（6）HP與Gu Gu患者HP感染率56%-96%平均70%。 HP感染是活動性胃炎的病因之一，但HP是否為Gu的病因尚有爭論。,34,名言： No HP，no replease,35,5．非甾體類抗炎藥物→抑制環(huán)氧化酶→PG↓→粘膜更新能力下降 6．食物 7．酒精 胃粘膜血管收縮→血液淤滯、粘膜缺血 8．遺傳因素 O型血

9、者,36,9．精神因素 有關，但非線性關系。 10．吸煙 （1）胃酸↑ （2）胃排空延遲 （3）增加膽汁反流 （4）胰液及HCO-3↓ （5）降低粘膜血液循環(huán),37,（二）防御因子 1．胃粘膜屏障（mucosal barrier）,38,（1）功能定義：胃維持胃腔與粘膜之間巨大的氫離子濃度差異的能力； （2）結構定義：由胃粘膜上皮細胞膜脂質成分及細胞間緊密連接構成； （3）作用：保持H+濃度梯度；防止胃酸

10、、胃蛋白酶及其它損傷因素對胃粘膜的損傷。,39,2．粘液—碳酸氫鹽屏障（mucous-HCO-3-barriers） （1）定義：胃粘膜表面覆蓋著一層粘液膠凍樣物質，其間散布著HCO3-，其主要作用是阻止H+反滲和胃蛋白酶侵蝕。,40,（2）維持胃粘膜吸細胞的PH梯度 （3）潤滑作用,41,3．胃粘膜血流,42,（1）胃粘膜血流量是眾多防御機制的最基本環(huán)節(jié)； （2）胃粘膜血流量50ml/分，小彎少于大彎，小彎自賁門向胃

11、竇漸減少，十二指腸前壁血流較少；,43,（3）作用： 提供HCO3-； 供代謝需要的氧； 清除粘膜內刺激物； 參與細胞保護。,44,4．胃粘膜上皮細胞再生及整復（restitution） （1）再生：2-5天更新一次 頸細胞 （2）整復：損傷后數分鐘內缺損的胃粘膜重新上皮化的過程。如粘膜固有層損害，則不能整復。,45,（三）發(fā)病機制假學,46,1．消化學說 要點：胃酸和胃蛋白酶對胃粘膜的自身消化作用→

12、Pu 2．天平學說 要點：攻擊因素與防御因素失衡,47,3．二重規(guī)制學說 要點：Pu發(fā)生是由于胃的解剖因素及功能因素共同作用所產生的。 4．炎癥學說 要點：胃炎—糜爛—潰瘍,48,5．循環(huán)學說、機械刺激學說（小彎）、神經學說、應激學說。,49,四、消化性潰瘍病的臨床,50,（一）癥 狀,51,1．腹痛 部位：上腹部，Gu偏左，Du偏右，較局限<5cm 性質：隱痛、鈍痛、燒灼痛， 可有放射痛

13、（腰背、右肩胛下、右下腹、胸骨后）,52,有下列情況要考慮穿透漿膜：典型疼痛癥狀消失→持續(xù)痛；與飲食關系不大；病人感覺以往從未有過如此嚴重的發(fā)作。,53,時間： Gu餐后痛 Du饑餓痛、夜間痛,進餐緩解 Gu：進食舒適（20-90分）——疼痛——舒適； Du：進食—舒服（1-4h）—疼痛,54,特點：慢性—長期、反復發(fā)作，幾年、數十年 周期性—秋末春初，發(fā)作—緩解—復發(fā) 節(jié)律性—饑餓痛、夜間痛、餐后痛,55,

14、注意： （1）有潰瘍性質的疼痛，不一定有潰瘍； （2）有潰瘍不一定有潰瘍性質的疼痛； （3）當胃潰瘍合并胃竇炎、潰瘍發(fā)生于幽門，合并十二腸潰瘍時，此時疼痛類似于Du。,56,誘發(fā)因素： 精神緊張、飲酒、刺激食物等；,57,疼痛發(fā)生變化的意義： 并發(fā)癥或合并癥出現， 反復藥物治療；疼痛對診斷的價值： 敏感性、特異性僅60%。,58,59,潰瘍病疼痛機制： 胃酸學說、胃腸痙攣學說,60,2．惡心與嘔吐

15、 惡心、嘔吐、反胃、反芻 出現率：50%,61,Gu多于Du，幽門梗阻或胃竇炎時更明顯；飯后發(fā)生嘔吐提示潰瘍活動；飯后1小時后發(fā)生嘔吐，重復發(fā)生，此乃幽門梗阻或胃蠕動異常；嘔吐12小時以前進食之食物—可診斷幽門梗阻，嘔吐“隔夜宿食”，嘔吐后疼痛可緩解。,62,3．燒心 劍突或胸骨下一種燒灼或發(fā)熱的一種感覺，有時呈燒灼樣疼痛，說明胃內容物反流到食管，對食管粘膜造成刺激的結果，為反流性食管炎的典型癥狀，常被認為系胃酸過多，食

16、管運動功能障礙，食管粘膜敏感性增加所致。,63,燒心: Gu 19%； Du 27-59%,64,4．反胃（regurgitation） 食物或胃內容物反流至口腔，若反流物呈酸性，病人感到酸味，稱返酸，它不伴干嘔或嘔吐的各種動作，也無植物神經功能紊亂現象（唾液分泌、出汗、蒼白等）。,65,5．食欲不振 食欲不振是指對食物缺乏需求的欲望。 厭食—嚴重的食欲不振 畏食—進食后感覺疼痛，腹脹及其它不適，而不敢

17、進食，而不是不愿進食。,66,Du：飯后緩解，故食量↑，但25-36%Du食欲不振。 Gu：46%-57%食欲不振 食欲好→不振：胃竇炎、梗阻、潰瘍癌變等可能。,67,（二）體征—腹部,68,1．視診,（1）舟狀腹—潰瘍穿孔早期（2）腹部隆起—穿孔后期、 腸麻痹；幽門梗阻胃擴張（3）胃型及胃蠕動波—幽門梗阻（4）呼吸運動消失—穿孔,69,2．觸診,70,（1）壓痛 38-90%上腹壓痛,①壓痛部位可隨

18、體位變化而變化：無粘連；②壓痛部位不能隨體位變化而變化：穿孔、粘連。,71,（2）反跳痛、肌緊張、板狀腹，但輕度肌緊張可能是通過Maekenzie內臟皮膚反射所致而非穿孔。波動態(tài)、震水音。 3．叩診：肝濁音界消失，移濁（+） 4．聽診：腸鳴音，振水音,72,（三）輔助檢查,73,1．胃液分析,胃酸濃度BAO 4±2mmol/hMAO 16±8mmol/h最具診斷價值：Z-E綜合征（卓一艾綜合征）,

19、74,2．X線診斷（鋇餐）,Gu及Du： 直接征象、龕影、粘膜縱襞放射狀集中； 間接征象：變形、激若征、局限性壓痛。,75,3．胃鏡檢查及超聲胃鏡,是目前最常見最直觀確診潰瘍的最佳方法。禁忌癥： （1）嚴重心肺功能不全；,76,（2）精神神經疾病不配合； （3）咽喉部急性炎癥； （4）食管、胃急性腐蝕傷及已有胃十二指腸穿孔者。,77,4．其它：B超、CT、胃電圖、C14呼氣試驗。,78,五、診斷要點,79,1．病史

20、是重要依據： （1）典型的節(jié)律性、周期性上腹疼痛； （2）如有上消化道出血，幽門梗阻者應高度懷疑。2．確診首選胃鏡檢查，其次鋇餐。,80,注意：相當多Pu患者無規(guī)律性疼痛，甚至無痛，有規(guī)律性、節(jié)律性腹痛也不一定是Pu。,81,六、鑒別診斷,82,1．慢性胃炎：不規(guī)則上腹疼痛伴其它消化不良癥狀，胃鏡。 2．功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）上腹痛、飽脹、噯氣、食欲下降、反酸、燒心等消化不良癥狀，胃鏡

21、無特殊發(fā)現。,83,3．慢性膽囊炎、膽石癥 右上腹痛、飽脹、噯氣，可能與脂餐有關，可有該病史。,84,4．胃癌,（1）臨床上：年齡45歲以上，疼痛規(guī)律性消失，反復小量消化道出血，食欲下降明顯，藥物治療效果漸差，應警惕。（2）X線鋇餐鑒別,85,86,（3）胃鏡鑒別,87,88,七、治療,89,內科治療目的： 解除疼痛、促進愈合、防止并發(fā)癥、預防復發(fā)。 （一）一般治療 1．休息 生活規(guī)律、減輕壓力、充足睡眠,90,2

22、．飲食 （1）sippy飲食療法 7am-7pm 牛奶、奶油各45ml/h + 抗酸藥，現已被棄用。 （2）少吃多餐，溫熱適度，細嚼慢咽（唾液及EGF）菜汁、脂肪、麻油，面食較好。,91,不吃： 刺激性食物、咖啡、茶、可口可樂、雪碧→胃酸↑凡食后不舒服的食物，堅決不再食用。禁煙酒。,92,（3）潰瘍活動期進食原則： 少吃多餐，以柔軟、溫熱，無刺激性富含營養(yǎng)的流汁飲食為主，一周左右癥狀好轉后改為半流飲食。,93,3．心

23、理疏導 通過交談，解除心理負擔，逐漸消除其緊張情緒，排解心中郁悶，保持良好向上的情緒。,94,（二）藥物治療 消化性潰瘍病藥物治療主要是減少胃酸，增強胃十二指腸粘膜防御能力和根除HP三個環(huán)節(jié)，藥物便可分為抗胃酸藥物，粘膜保護藥及根除HP藥物。,95,1．抗胃酸藥 中和已經分泌至胃腔的胃酸及抑制胃酸分泌二類藥。,96,（1）中和已經分泌至胃腔的胃酸——堿性抗酸藥 ①主要作用機制：迅速中和胃酸（止痛迅速），間接抑制胃蛋白

24、酶作用（pH>3.5-4），含鋁藥物可保護胃十二指腸粘膜。,97,②主要藥品： 碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂、鋁鎂合劑。 現用：吉福士凝膠16g×10支，16g口服，3/日；吉胃樂凝膠20g×4支/盒，20g口服，2/日。,98,③服法：餐前1小時及餐后1小時及睡前各服一次； ④療效 4-6周潰瘍愈合率50-60%； ⑤副作用 鋁—便秘 鎂—腹瀉,99,（2）抑制胃酸的分泌—制酸劑

25、,100,根據壁細胞分泌胃酸的機制可分為：,101,第一類 抗膽堿能藥物 解痙止痛藥物,102,現唯一用于潰瘍病治療的選擇性M1受體拮抗劑：哌吡氮平 50mg，2/日，6周，60%治愈 實際已用得很少。,103,第二類 胃泌素受體拮抗劑 丙谷胺： 0.4，3/日，6周，治愈率50% 現已不用。,104,第三類 H2受體拮抗劑,105,①簡 史,106,1948年 Folknow 發(fā)現Hista

26、min受體有兩種 1972年 Black《Nature》“H2受體定義及拮抗劑” 1976年 甲氰咪胍（cime tidine）用于臨床 1979年 Bradshaw 雷尼替?。╮anitidine） 1983年 三好秋子 法莫替?。╢amotidine），尼沙替?。╪izatidine）,107,②幾種H2受體阻滯劑的比較,108,109,③有人主張僅睡前服用一次皆可達到治療目的； ④治愈率：Du 4

27、周 55-70%， Gu 6周50-75%，一周內疼痛消失。 ⑤副作用 <3%, WBC↓，ALT↑，性功能↓，乳房增大, 困倦，遲鈍，幻覺。,110,第四大類 質泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）,111,①H+-K+-ATP酶（質子泵）是酸分泌的最終環(huán)節(jié) ②PPI→次磺酰胺→H-K+-ATPase-SH結合、失活；,112,③藥名： 奧美拉唑（omeprazole）（洛賽克）

28、 蘭索拉唑（Lansoprazole） 潘托拉唑（pantoprazole）,113,④作 用,114,a．抑酸作用 Ome口服40mg，1小時胃酸↓56-73%，連服一周胃酸↓99%，靜脈推注40mg 2/日，胃內PH>4時間約85%。 b．保護粘膜作用 c．抗HP作用,115,⑤臨床應用 a．Du：20mg 1/日 2周愈合率 78%，4周97%；Gu：20mg 1/日 4周愈合率

29、69%，8周89%。 疼痛緩解快（3-5天），潰瘍愈合率高（比H2受體阻滯劑高10-30%）。,116,b．難治性潰瘍、有并發(fā)癥的潰瘍、反流性食管炎、Zollinger-Ellisons；,117,⑥副作用 胃腸道反應、中樞神經（<5%）、嗜鉻細胞↑，肝臟，皮膚。,118,2．粘膜保護藥物,119,（1）硫糖鋁 含8個硫酸根的庶糖鋁鹽,120,作用機制： a. 弱堿鹽——中和胃酸 b. 細胞保護作用 實驗：離體

30、細胞保護作用 c. 增加粘液粘稠度（硫糖鋁負電荷，粘液正電荷） d. 與潰瘍表面的損傷組織結合—特異性覆蓋作用,121,e. 促進上皮血流完整性及增生修復（PG、EGF） f. 吸附膽鹽用 法 1.0 口服 3/日 1.0 1/晚 療效 與H2受體阻滯劑療效基本相同,122,副作用： 便秘<3% 長期服用→低磷血癥現狀：少用,123,（2）膠體次枸櫞酸鉍（鉍劑）（CBS）,124,作

31、用機理： a. Ph<4 沉淀 與潰瘍面蛋白質螯合, 覆蓋潰瘍面; b. 保護粘膜, 刺HCO-3↑, 粘膜血流↑, 粘液↑ c. 殺滅 HP 用法 120mg 口服 4/日,125,療效； Du 4周 75-85%； 8周 88-95% Gu 4周 70-75% ； 8周 77-88% 與H2阻滯劑療效近似, 4周足夠。 最大特點 潰瘍復發(fā)率明顯下降,126,CB

32、S，6月復發(fā)率33% 雷尼替丁，6月復發(fā)率55%。 副作用 舌、大便發(fā)黑，消化道癥狀。,127,（3）前列腺素 價格貴、療效無特殊，臨床幾乎未用。 （4）麥滋林S顆粒：L-谷胺酰胺 抗炎、抗?jié)?、促進修復 0.67g口服3/日,128,3．殺滅及根除幽門螺桿菌 （1）消化性潰瘍病患者抗?jié)兺瑫r殺滅HP,129,（2）主要藥物：鉍劑、羥氨芐青霉素、甲硝唑（滅滴靈）、四環(huán)素、慶大霉素、痢特靈、克拉霉素。,130,（

33、3）組 方,131,a．單一藥物，除使用鉍劑外，現不主張；,132,b．二聯用藥 一般是以鉍劑為中心組合 3周 膠體鉍 120mg 3-4/日+滅滴靈 0.2 3/日 80%清除，40%根除; 膠體鉍 120mg 3-4/日+羥氨芐青霉素 0.5 3/日 80%清除，40%根除;,133,新二聯用藥 PPI（洛賽克）+羥氨芐青霉素或克拉霉素 2周 HP根除率達80%以上，與三聯用藥相似。,13

34、4,c．三聯用藥 原因：二聯根除率低，易產生耐藥性 組方：鉍劑 120mg 4/日，甲硝唑0.2-0.4 3/日, 羥氨芐 0.5 4/日 二周 HP根除率65-100%, 平均80-90%,135,副作用：30%，消化道癥狀、頭昏、倦睡等 耐受性差,136,d．抗HP治療適應癥 Du不論初發(fā)、復發(fā)，只要有HP感染，皆抗菌治療 Gu有活動性胃炎及復發(fā)者需要用,137,二聯用藥3周，三聯用藥2周，建議三聯用藥

35、 目前趨勢：新二聯（PPI+羥氨芐或克拉霉素）,138,（三）內鏡治療,139,（四）中醫(yī)中藥治療,140,（五）其它療法：組織療法、睡眠療法、物理療法、物理療法、氣功療法、藥物療法、藥物導入療法、激光療法、封閉療法。,141,（六）消化性潰瘍的手術治療 手術適應癥：（1）病史長、漸加重、內科治療無效；（2）伴有并發(fā)癥出現。,142,八、幾種特殊消化性潰瘍 食管潰瘍 幽門管潰瘍 十二指腸球后潰瘍 復合性

36、潰瘍,143,巨大潰瘍（>2-3cm, 3cm, 2-5cm） 多發(fā)性潰瘍 對吻潰瘍,144,難治性潰瘍：內科治療無效（>8周），癥狀持續(xù)與反復發(fā)作，影響生活、工作,145,應激性潰瘍： cushing潰瘍 curling潰瘍,146,九、消化性潰瘍的并發(fā)癥 穿孔、出血、梗阻、癌變,147,十、潰瘍復發(fā)的預防,148,1．1年潰瘍復發(fā)率達70%,149,2．潰瘍愈合質量（quaity

37、 of ulcer heaing，QOUH）,150,潰瘍愈合不僅是粘膜缺損的充填和修復，更需要粘膜下組織結構的修復與重建，而且強調潰瘍局部再生粘膜結構及功能的成熟度及防御能力。,151,3．預防復發(fā)主要方法 （1）口服抗?jié)兯幬锞S持量 西米替丁 0.4mg 1/睡前, 雷尼替丁150mg 1/睡前, 法莫替丁 20mg 1/睡前 半年至一年，可使復發(fā)率降低至30%。,152,洛賽克 20mg

38、 2/周（星期一、四），半年復發(fā)率4.8%, 一年復發(fā)6.3%。,153,（2）間斷治療 潰瘍復發(fā)則服藥，以后漸停 （3）自我控制療法 出現上腹痛，則服藥至癥狀消失 （4）殺滅HP （5）其它注意事項：吸煙、飲酒、勞累、精神緊張、非甾體類抗炎藥等，注意癌變。,154,小 結,155,1．消化性潰瘍?。≒u）是與胃酸、胃蛋白酶的損傷作用密切相關的疾病。 2．無酸無潰瘍。,156,3．Pu的病因及發(fā)病機制較復雜