甲強(qiáng)龍pim耳鼻喉科

1、糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉科的合理選擇和應(yīng)用,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié),腎上腺,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA軸）,,受體后效應(yīng),糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎作用：糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。 免疫抑制作用：糖皮

2、質(zhì)激素抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管；抑制細(xì)胞免疫；抑制體液免疫功能。 抗休克作用：改善循環(huán)、加強(qiáng)心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌,,糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用,作用于炎癥和免疫過(guò)程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏特性有關(guān)，這些特性會(huì)導(dǎo)致下列結(jié)果：－ 減少炎癥病灶周?chē)拿庖呋钚约?xì)胞－ 減少血管擴(kuò)張

3、－ 穩(wěn)定溶酶體膜－ 抑制吞噬作用－ 減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶A2的活性 ),激素在耳鼻喉科可應(yīng)用于以下常見(jiàn)疾病,耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙（突發(fā)性耳聾）分泌性中耳炎咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會(huì)厭炎過(guò)敏性喉水腫,鼻和鼻竇疾病變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎 耳鼻喉科圍手術(shù)期,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾

4、病,地塞米松,氫化可的松,強(qiáng)的松,強(qiáng)的松龍,甲基強(qiáng)的松龍,人工合成糖皮質(zhì)激素,結(jié)構(gòu)的細(xì)微差異對(duì)臨床用藥帶來(lái)巨大影響,C6甲基化增加親脂性,* 化學(xué)結(jié)構(gòu)式參見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),靶器官組織濃度更高,C11羥基化無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)換,C9未氟化,穿透細(xì)胞膜速度更快,受體

5、親和力高,不會(huì)誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生而引起藥物濃度波動(dòng),對(duì)HPA*軸抑制作用弱,直接發(fā)揮作用,C1=C2雙鍵,鹽皮質(zhì)激素活性弱，水鈉潴留少,更快,更強(qiáng),更安全,琥珀酸鈉鹽電活性較弱溶易附著或穿透細(xì)胞膜,磷酸鹽 帶有較強(qiáng)的負(fù)電荷限制了與細(xì)胞膜的相互作用,甲強(qiáng)龍更易穿透細(xì)胞膜,電活性,甲強(qiáng)龍電活性弱，易穿透細(xì)胞膜,甲強(qiáng)龍親脂性增強(qiáng)，更容易穿透組織屏障，脂質(zhì)屏障,神經(jīng)外科學(xué)雜志 1996－ 激素穿透組織屏障的能力與其脂溶性成正比－ 基于激素的

6、化學(xué)結(jié)構(gòu)，其穿透組織屏障的能力依次為： 甲基強(qiáng)的松龍 >地塞米松 > 氫化可的松,穿透組織屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍) 30分鐘－ 6小時(shí) 地塞米松 24小時(shí)－72小時(shí),Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Prim

7、ary Brain Tumors神經(jīng)外科 雜志學(xué) 1996,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37),甲強(qiáng)龍起效時(shí)間快—達(dá)峰時(shí)間

8、,甲強(qiáng)龍激素受體親和力更高,糖皮質(zhì)激素 氫化可的松 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 去炎松 倍他米松 地塞米松,受體親和力10052201,190190540710,,,,,,,2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力,甲強(qiáng)龍的安全性,不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟功能不全患者使用時(shí) √ 不增加肝臟負(fù)擔(dān) √ 不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效具有C 1-2 雙鍵，水鈉潴留副作用更少 √ 對(duì)高血壓/心

9、功能不全患者影響更小 血漿蛋白結(jié)合率恒定，撤藥不會(huì)反跳 √ 原發(fā)疾病加重？對(duì)HPA軸抑制作用弱 √ 不會(huì)出現(xiàn)“腎上腺危象”,甲強(qiáng)龍對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用更安全。而地塞米松則顯著抑制HPA軸。,Delespesse G et al. Corticotherapy,,等效地塞米松對(duì)HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)之久,,血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml,與地塞米松相比， 使用甲強(qiáng)龍的患者打嗝癥狀更輕,打嗝是使用地塞米

10、松時(shí)的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一在一個(gè)單中心研究中，在出現(xiàn)地塞米松引起打嗝的患者中，應(yīng)用甲強(qiáng)龍取代地塞米松，這些患者的打嗝癥狀獲得了明顯改善。,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙（突發(fā)性耳聾）,突發(fā)原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，常為中重度或重度。 大多數(shù)原因是病毒感染。以皮質(zhì)激素治療為基礎(chǔ)。其傳統(tǒng)的治療方法為全身激素治療、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及高氧等。,1 Fuji

11、oka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-583,糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的可能機(jī)制,Fujika等專(zhuān)家的研究顯示[1]，內(nèi)耳受噪聲過(guò)度暴露后，其自身的組織細(xì)胞可以產(chǎn)生一些促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子．如白介素-6。白介素-1

12、B，腫瘤壞死因子等。2003年，Tabuchi等[2]建立豚鼠短期缺血模型．分別于缺血前及缺血后耳蝸內(nèi)灌注糖皮質(zhì)激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺血后4 h時(shí)，與對(duì)照組相比，復(fù)合動(dòng)作電位有一定程度的下降，提示具有一定的聽(tīng)力保護(hù)效應(yīng)。Shirwany[3]等專(zhuān)家提出，鼓室內(nèi)注射甾體類(lèi)激索還可能是通過(guò)增加豚鼠耳蝸血流量而起到保護(hù)聽(tīng)力的效應(yīng)，同時(shí)因?yàn)榻档土巳毖獙?dǎo)致的氧自由基的生成，間接發(fā)揮效應(yīng)。,Van Cauwenberge P. Verhoye C.

13、 Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,1 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-5832 U

14、emaetomari I, et al.Glucocortiocoids and dehydroepiandrosterone sulfate ameliorate ischemia-indeced injury of the cochlea. Hear Res 2003, 180:51-56.3 Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Effect of tramstympanie injection of

15、 steroids on cochlear blood flow, auditory sensitivity, and histology in guinea pig. Am J Otol,19:230-235.,38%到78%甲強(qiáng)龍靜滴治療顯著提高突發(fā)性耳聾的恢復(fù)機(jī)率,平均聽(tīng)覺(jué)缺失小于90dB是皮質(zhì)醇療法的適應(yīng)人群.實(shí)驗(yàn)組：甲強(qiáng)龍：1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少對(duì)照組：地塞米松：0.2mg/kg/天靜注一周

16、，繼以7天口服,劑量逐漸減少,Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,甲強(qiáng)龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾,交通醫(yī)學(xué)2011年第25卷第六期Med J of Communications，2011.Vol.25.No.6,(1)對(duì)照組患者靜滴銀杏達(dá)莫、血栓通，肌注甲鈷銨，并輔以高壓

17、氧治療。(2)觀察組在此基礎(chǔ)上加用患耳鼓室注射甲潑尼龍治療。鼓室內(nèi)緩慢注入甲強(qiáng)龍注射液(40 mg／mL)0.5 mL。該治療隔天1次，10天為1個(gè)療程。,甲強(qiáng)龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾,1 Weng SF, C hen YS, Liu TC, et al. Prognost ic fact ors of sudden sen sorineu ral h earing l oss in diabet ic pat ient s[ J]

18、. Diab et es Care, 2004, 27: 2 560.2 Fukui M, Kit agaw a Y, Nakamura N, et al. Idiopath ic sudden hear ing l oss in pati ent s with t ype 2 diab et es [ J] . Diab et esResearch and Clini cal Pract ice, 2004, 63: 205. H

19、 an CS, Par k JR, Boo SH , et al. Clinical eff icacy of init ialint ratym pani c st eroid t reatment on sudden sensorineural hearing loss w ith diabet es [ J ] . Ot olaryngol Head Neck Su rg,2009, 141: 572.4 Kak ehat a

20、S, Sasaki A, Oj i K, et al. C om pari son of int rat ympan ic and int ravenous d examethason e t reatment on suddensensorineural hearing loss w ith diabet es[ J ] . Ot ol ogy & Neurot ol ogy, 2006, 27: 604.,由于微血管功能下

21、降, 糖尿病本身就是感音神經(jīng)性聾的危險(xiǎn)因素[1] Fukui 等[2] 發(fā)現(xiàn), 合并Ⅱ型糖尿病的突聾患者聽(tīng)力損失更重, 全身使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)血糖升高明顯, 需要加用胰島素控制。針對(duì)這類(lèi)全身使用激素禁忌的患者, 鼓室內(nèi)注射激素可作為突聾的首選治療.Han 等[3] 及Kakehata等[4] 均發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的突聾患者鼓室內(nèi)注射聽(tīng)力顯著提高, 并且患者無(wú)血糖太高問(wèn)題。,分泌性中耳炎的治療,分泌性中耳炎（secretory o

22、titis media，SOM）是臨床較為常見(jiàn)的中耳非化膿性炎性疾病。其臨床主要特征為：鼓室積液、傳導(dǎo)性耳聾。發(fā)病與免疫反應(yīng)、感染和咽鼓管功能障礙有關(guān)，是引起小兒及成年人聽(tīng)力下降的主要原因之一,甲強(qiáng)龍治療分泌性中耳炎作用機(jī)制,作用機(jī)制： 甲強(qiáng)龍屬于中效糖皮質(zhì)激素，其生物學(xué)效應(yīng)是通過(guò)與人體細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于具有與受體高親和力，在黏膜部位可以聚集高濃度的藥物，黏稠度大，在局部滯留時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)到治療效果。且甲強(qiáng)龍還可

23、減緩黏膜的炎性反應(yīng)及免疫抑制作用，有效促進(jìn)咽鼓管黏膜上皮功能的恢復(fù)，促進(jìn)中耳積液排出等。,中國(guó)新藥與臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期,分泌性中耳炎的臨床觀察: 甲強(qiáng)龍顯著優(yōu)于地塞米松,方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分為2組。試驗(yàn)組33例(37耳)，應(yīng)用甲強(qiáng)龍16 mg，po，qd×3 d，3 d后改為8 mg，po，qd x 3 d；3 d后改為4 m

24、g，po，qd×3 d。對(duì)照組32例(37耳)，應(yīng)用地塞米松0.75 mg，Po，tid×9 d,中國(guó)新藥與臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,甲強(qiáng)龍防治喉水腫作用機(jī)制,甲強(qiáng)龍是中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏及免疫調(diào)節(jié)作用。由于其本身以活性形式存在，無(wú)須肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮作用，故

25、起效迅速，同時(shí)與糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng)，可抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，減少炎癥因子釋放，減輕滲出及水腫，可迅速緩解呼吸困難等癥狀,學(xué)者Russel J Roberts等，匯總分析1966年1月-2008年全部關(guān)于糖皮質(zhì)激素預(yù)防喉頭水腫，氣道梗阻，拔管后喘鳴，拔管后再插管的臨床研究結(jié)果證實(shí)：糖皮質(zhì)激素可有效減少插管所導(dǎo)致的并發(fā)癥氣道痙攣，喉頭水腫等的發(fā)生,研究介紹,研究目的拔管前12小時(shí)使用甲潑尼龍對(duì)拔管后喉頭水腫的預(yù)防作用入選人群機(jī)械通氣超

26、過(guò)36小時(shí)并計(jì)劃拔管的患者研究方法拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍或安慰劑20mg，直至完成拔管,François B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,甲潑尼龍組能迅速有效緩解喉頭水腫,喉頭水腫發(fā)生率(%),一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過(guò)36個(gè)小時(shí)，拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評(píng)價(jià)拔管后24小時(shí)內(nèi)喉

27、頭水腫的發(fā)生率。,François B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,P<0.0001,(11/355),(76/343),甲潑尼龍組重新插管率更低,重新插管的發(fā)生率(%),一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過(guò)36個(gè)小時(shí)，拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評(píng)價(jià)拔管后24小時(shí)內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率。,Franç

28、ois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9,P=0.02,(13/355),(26/343),嬰兒喉氣管支氣管炎[1],原因是病毒和細(xì)菌感染,多見(jiàn)三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.甲強(qiáng)龍20mg靜脈注射,如果未見(jiàn)改善可重復(fù)使用發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞甲強(qiáng)龍2.5-5mg/kg/天 ,并輔以抗生素幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強(qiáng)龍 40mg Bid靜注 顯效迅

29、速1 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-62 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-63 Van C

30、auwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性會(huì)厭炎[2],急性變應(yīng)性喉水腫[3],喉部疾病的抗炎治療,內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素概述 激素之間的差異 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病,變應(yīng)性鼻炎的治療,季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應(yīng)性反應(yīng).常見(jiàn)與鼻結(jié)膜炎,噴嚏陣作,大量鼻涕,鼻發(fā)癢為

31、臨床特點(diǎn).甲強(qiáng)龍 0.3mg/kg/天, 每天早上一次共5天激素不要重復(fù)使用 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7,急性鼻-鼻竇炎的治療,,,,,,,,小結(jié)：激素在耳鼻喉科圍手術(shù)期應(yīng)用意義探討,大部分炎癥反應(yīng)反應(yīng)引起……突發(fā)性耳聾患者長(zhǎng)期受失聰