疾病診斷步驟和臨床思維

1、診斷疾病步驟與臨床思維方法,一、 醫(yī)生正確診斷疾病的條件 1.良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備： 同情心; 關(guān)心和愛(ài)心； 責(zé)任心; 不斷進(jìn)取

2、心。,2.過(guò)硬的專業(yè)理論和技能 （1）扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)； （2）熟練的臨床技能； （3）正確的臨床思維方法； （4）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。,二、臨床思維方法概念,臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定

3、患病的個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。 也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。,,三、臨床思維涵蓋范圍 1. 診斷過(guò)程中的臨床思維； 2. 治療過(guò)程中的臨床思維： 治療方案的確立和修正； 診斷性治療； 對(duì)癥治療；

4、 支持治療； 預(yù)后判斷。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動(dòng)的有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)過(guò)程。,四、臨床思維三要素,科學(xué)思維,信息,臨床實(shí)踐,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，觀察病情變化，實(shí)施診療操作，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。科學(xué)思維：這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，是對(duì)疾病資料整理、分析的過(guò)程，是對(duì)臨床問(wèn)題綜合比較、分析推理的過(guò)程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。,五、

5、臨床診斷思維,（一）診斷疾病的步驟與思維活動(dòng),,問(wèn)診,儀器,化驗(yàn),查體,,,,,分析綜合資料 （臨床思維）,,初步診斷,社會(huì)知識(shí),修正、確立診斷,,,,,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)知識(shí),,信息補(bǔ)充,,搜集情報(bào),,治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變,（二）臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn),實(shí)事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在）。簡(jiǎn)化思維程序原則見病見

6、人的原則,急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者,避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤,1、實(shí)事求是原則,掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。,2、“一元論”原則,即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。,3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷原則,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷

7、，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。,4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則,首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。,5、可治性疾病優(yōu)先原則,以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚?6、簡(jiǎn)化思維程序原則,參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的思維方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。,7、見病見人的原則,切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在

8、不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，要用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。,（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷,（四）臨床診斷的幾種思維方法,1.推理 是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來(lái)推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到

9、的個(gè)別或特殊的診斷線索，來(lái)對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,類比推理 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。,臨床思維范例（演繹推理）,病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未

10、診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。,查體：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起

11、，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。,思考步驟,1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱

12、及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓,思考步驟,2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞,思考步驟,3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)

13、腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí),思考步驟,4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞 腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期,,最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

14、并關(guān)閉不全心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死,范例二（歸納推理）,病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍 可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬

15、黃色，HR 110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC 3.2×109/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12（0.005~0.015）；尿潛血（++），尿鏡檢（－），肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），結(jié)合膽紅素6mmol/L（0~6.8

16、mmol/L）。 尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+），酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（ －），CD59(血細(xì)胞膜表面的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白)陽(yáng)性率81%。,歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：重度貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+）， Coomb’

17、s試驗(yàn)（－），CD59陽(yáng)性率81%。,診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。,PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細(xì)胞膜表面缺乏補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，如CD55和CD59。使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細(xì)胞中，并與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運(yùn)用雙色熒光技術(shù)檢測(cè)PNH及其他血液病患者紅細(xì)胞CD55和CD59。當(dāng)PNH患者的CD59

18、陰性細(xì)胞占3％時(shí)即可檢出，較前所述方法敏感性高。在PNH患者的外周中CD59陰性紅細(xì)胞所占的比例較CD55陰性細(xì)胞要高，故CD59單抗比CD55單抗在診斷時(shí)更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過(guò)程中，首先累及的是粒細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞和紅細(xì)胞，最后為淋巴細(xì)胞。因此粒細(xì)胞CD59陰性最早檢出，故粒細(xì)胞CD59的檢測(cè)對(duì)PNH有早期診斷的價(jià)值，這比Ham試驗(yàn)陽(yáng)性為早。,類比推理,以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因?yàn)槠潆m有類似肝炎的特點(diǎn)但不符合

19、肝炎的表現(xiàn)。癥狀：疲乏、黃疸，但無(wú)納差、厭油。體征：貧血呈重度。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。,2. 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn) 由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過(guò)去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。,經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。,六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的

20、分析,（一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素； 醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細(xì)致過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)束語(yǔ),從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開始,畢生努力的漫長(zhǎng)過(guò)程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。

21、,臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問(wèn)，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。 今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。,格言一,醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的“藝術(shù)”，其主要原因之一是任何一種疾病的 表現(xiàn)都越來(lái)越不一樣。,格言二,