老年橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折手術治療

1、老年橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折手術治療,,概述,距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是松質骨和密質骨的交界處，是解剖薄弱的地方。橈骨遠端骨折占全身骨折的17%，橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠端骨折的25%，其多發(fā)生在6-10歲和60-75歲者兩個年齡階段。,解剖,橈腕關節(jié)由橈骨遠端的關節(jié)面和尺骨遠端下方的三角形關節(jié)盤形成的關節(jié)窩，以及腕骨近排的手舟骨、月骨、三角骨共同構成光滑的關節(jié)頭構成。穩(wěn)定性依靠關節(jié)囊、韌帶及周圍的肌腱維持，是一種鉸鏈式活動

2、系統(tǒng),受傷機制,作用于手的暴力容易通過中央鏈和外側鏈傳導到橈骨遠端關節(jié)面，導致關節(jié)面的塌陷或劈裂骨折。,手術目的（恢復橈骨的骨性結構）,橈骨的高度橈骨關節(jié)面的完整性橈骨掌傾角和尺偏角腕關節(jié)早期功能鍛煉,手術方法,外固定架手術（External Fixator,EF）鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate,LCP）,外固定架的生物力學特點,許多學者認為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓、牽拉，具有軸

3、向短縮趨勢外固定架主要是應用"韌帶整復術”原理和依靠外固定器的生物力學特性來治療橈骨遠端骨折掌側腕橫韌帶和背側伸肌支持帶，同掌背側肌腱在牽引下產(chǎn)生的張力，形成內(nèi)置夾板聚攏骨折片腕骨間韌帶是橈骨遠端關節(jié)面復位時對合的模具腕關節(jié)囊內(nèi)韌帶呈中心匯聚趨勢向遠端走行，在牽引下糾正橈骨短縮、關節(jié)面塌陷、分離、臺階等畸形及移位對于無韌帶附著的骨折塊，需有限切開復位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定,EF手術步驟,助手維持牽引，將治療巾折疊，墊在腕關

4、節(jié)的尺側，將腕關節(jié)尺偏稍掌屈位于第二掌骨近1/3處做小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與掌背成45度角，與骨干垂直，深度10mm，穿透對側皮質即可。如此在第二掌骨遠1/3處置入第2枚螺釘在骨折線以上30-40mm處垂直橈骨干置入2枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定架。如有關節(jié)面塌陷，克氏針撬撥復位、經(jīng)皮克氏針固定、植骨,EF術后處理,術后保持針道清潔術后第2天主、被動活

5、動指間關節(jié)、肘及肩關節(jié)術后第1周、2周拍片復查術后第4周可調整支架至腕關節(jié)功能位，同時可拔除克氏針8-10周去除外固定架，加強腕關節(jié)鍛煉,外固定架的優(yōu)點,輕便、固定可靠手術時間短、操作簡單微創(chuàng)手術，不影響骨折端血運無需二次手術，門診拆除支架,外固定架的不足之處,骨小梁塌陷并壓縮，復位后易形成“空殼”樣骨折端，往往由于缺乏骨結構支撐而不穩(wěn)定腕關節(jié)早期鍛煉欠佳釘?shù)拦钦?、松動反射性交感神?jīng)營養(yǎng)不良,LCP手術步驟（掌側切口）

6、,取前臂遠端Henrry切口橈動脈牽向橈側，橈側腕屈肌腱和正中神經(jīng)牽向尺側顯露旋前方肌，并向尺側及近端牽引，顯露橈骨遠端掌側面，不要松解掌側關節(jié)囊或韌帶骨膜下剝離顯露骨折近端，牽引撬撥復位后，克氏針臨時固定選取LCP緊貼橈骨遠端關節(jié)面邊緣，在骨折近端打入2枚普通螺釘C臂機透視后，骨折遠端打入鎖定螺釘骨缺損明顯者，植入自體髂骨或人工骨沖洗創(chuàng)口，縫合旋前方肌，逐層閉合切口,掌側入路的優(yōu)點,更利于骨折復位：掌側有15度的掌傾角

7、鋼板固定于掌側對周圍組織干擾小掌側更容易固定鋼板掌側入路不剝離背側骨膜，背側軟組織無醫(yī)源性損傷，符合BO理念，掌側入路復位困難可附加背側切口橈骨遠端骨折呈粉碎性，不能牢固地擰入螺釘，行克氏針固定，利用背側肌腱的張力作用固定骨折,LCP手術步驟（背側切口）,取腕背Lister結節(jié)起，延橈骨縱軸，向近端延伸約6cm，拇長伸肌腱牽向橈側，骨膜下剝離第二及第四伸肌腱鞘管并牽向兩側，顯露橈骨遠端背側骨面牽引撬撥復位后，克氏針臨時固定選