老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療

1、老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療,,概述,距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，是解剖薄弱的地方。橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的17%，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%，其多發(fā)生在6-10歲和60-75歲者兩個(gè)年齡階段。,解剖,橈腕關(guān)節(jié)由橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和尺骨遠(yuǎn)端下方的三角形關(guān)節(jié)盤形成的關(guān)節(jié)窩，以及腕骨近排的手舟骨、月骨、三角骨共同構(gòu)成光滑的關(guān)節(jié)頭構(gòu)成。穩(wěn)定性依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍的肌腱維持，是一種鉸鏈?zhǔn)交顒?dòng)

2、系統(tǒng),受傷機(jī)制,作用于手的暴力容易通過(guò)中央鏈和外側(cè)鏈傳導(dǎo)到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷或劈裂骨折。,手術(shù)目的（恢復(fù)橈骨的骨性結(jié)構(gòu)）,橈骨的高度橈骨關(guān)節(jié)面的完整性橈骨掌傾角和尺偏角腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,手術(shù)方法,外固定架手術(shù)（External Fixator,EF）鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate,LCP）,外固定架的生物力學(xué)特點(diǎn),許多學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓、牽拉，具有軸

3、向短縮趨勢(shì)外固定架主要是應(yīng)用"韌帶整復(fù)術(shù)”原理和依靠外固定器的生物力學(xué)特性來(lái)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)腕橫韌帶和背側(cè)伸肌支持帶，同掌背側(cè)肌腱在牽引下產(chǎn)生的張力，形成內(nèi)置夾板聚攏骨折片腕骨間韌帶是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位時(shí)對(duì)合的模具腕關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶呈中心匯聚趨勢(shì)向遠(yuǎn)端走行，在牽引下糾正橈骨短縮、關(guān)節(jié)面塌陷、分離、臺(tái)階等畸形及移位對(duì)于無(wú)韌帶附著的骨折塊，需有限切開復(fù)位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定,EF手術(shù)步驟,助手維持牽引，將治療巾折疊，墊在腕關(guān)

4、節(jié)的尺側(cè)，將腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位于第二掌骨近1/3處做小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與掌背成45度角，與骨干垂直，深度10mm，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可。如此在第二掌骨遠(yuǎn)1/3處置入第2枚螺釘在骨折線以上30-40mm處垂直橈骨干置入2枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定架。如有關(guān)節(jié)面塌陷，克氏針撬撥復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定、植骨,EF術(shù)后處理,術(shù)后保持針道清潔術(shù)后第2天主、被動(dòng)活

5、動(dòng)指間關(guān)節(jié)、肘及肩關(guān)節(jié)術(shù)后第1周、2周拍片復(fù)查術(shù)后第4周可調(diào)整支架至腕關(guān)節(jié)功能位，同時(shí)可拔除克氏針8-10周去除外固定架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)鍛煉,外固定架的優(yōu)點(diǎn),輕便、固定可靠手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單微創(chuàng)手術(shù)，不影響骨折端血運(yùn)無(wú)需二次手術(shù)，門診拆除支架,外固定架的不足之處,骨小梁塌陷并壓縮，復(fù)位后易形成“空殼”樣骨折端，往往由于缺乏骨結(jié)構(gòu)支撐而不穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)早期鍛煉欠佳釘?shù)拦钦?、松?dòng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,LCP手術(shù)步驟（掌側(cè)切口）

6、,取前臂遠(yuǎn)端Henrry切口橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)顯露旋前方肌，并向尺側(cè)及近端牽引，顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，不要松解掌側(cè)關(guān)節(jié)囊或韌帶骨膜下剝離顯露骨折近端，牽引撬撥復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定選取LCP緊貼橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣，在骨折近端打入2枚普通螺釘C臂機(jī)透視后，骨折遠(yuǎn)端打入鎖定螺釘骨缺損明顯者，植入自體髂骨或人工骨沖洗創(chuàng)口，縫合旋前方肌，逐層閉合切口,掌側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn),更利于骨折復(fù)位：掌側(cè)有15度的掌傾角

7、鋼板固定于掌側(cè)對(duì)周圍組織干擾小掌側(cè)更容易固定鋼板掌側(cè)入路不剝離背側(cè)骨膜，背側(cè)軟組織無(wú)醫(yī)源性損傷，符合BO理念，掌側(cè)入路復(fù)位困難可附加背側(cè)切口橈骨遠(yuǎn)端骨折呈粉碎性，不能牢固地?cái)Q入螺釘，行克氏針固定，利用背側(cè)肌腱的張力作用固定骨折,LCP手術(shù)步驟（背側(cè)切口）,取腕背Lister結(jié)節(jié)起，延橈骨縱軸，向近端延伸約6cm，拇長(zhǎng)伸肌腱牽向橈側(cè)，骨膜下剝離第二及第四伸肌腱鞘管并牽向兩側(cè)，顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面牽引撬撥復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定選