窒息復(fù)蘇新版

1、新生兒窒息與復(fù)蘇,,Neonatal asphyxia and resuscitation,定 義,新生兒窒息是指新生兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致的低氧血癥、混合性酸中毒。,病 因,產(chǎn)前因素 孕婦方面、胎兒及新生兒方面 產(chǎn)時(shí)因素 難產(chǎn)、胎盤因素 、臍帶因素 產(chǎn)后因素 新生兒某些病理狀態(tài)引起呼吸中樞功能障礙或肺通換氣障礙,病理生理,呼吸改變 原發(fā)性呼

2、吸暫停 (primary apnea) 繼發(fā)性呼吸暫停 (secondary apnea)各臟器缺血缺氧改變血液生化和代謝改變,臨床表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)窘迫 缺氧早期出現(xiàn)胎動(dòng)增加，胎心增快≥160次/分，晚期出現(xiàn)胎動(dòng)減弱或消失，胎心減慢≤100次／分新生兒窒息采用Apgar評(píng)分法來(lái)判定新生兒窒息的嚴(yán)重程度:生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分 0～3分為重度窒息， 4～7分為輕度窒

3、息， 8～10分為基本正常,窒息新生兒的表現(xiàn),紫紺心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),預(yù) 后,新生兒窒息的預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇是否及時(shí)、恰當(dāng)有關(guān) 窒息的預(yù)后應(yīng)根據(jù)以下因素判斷： ①Apgar評(píng)分≤3分 超過(guò)5min ②臍血pH<7 ③出現(xiàn)2個(gè)以上臟器的功能損害 ④出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如興奮／抑制性改變。 如有以上2條，即預(yù)后較差

4、，影響圍生期生存和出現(xiàn)智殘。,治 療,復(fù)蘇準(zhǔn)備復(fù)蘇基本程序 評(píng)估三體征：呼吸、心率、膚色！復(fù)蘇步驟：原則 ABCDE 4個(gè)步驟,復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過(guò)程中的評(píng)估,復(fù)蘇方案包括ABCDE ： A (air way)建立通暢呼吸道，盡量吸凈呼吸道黏液 B (breathing)建立呼吸，增加通氣，保證供氧 C (circulation)建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出

5、量 D (drug)藥物治療，糾正酸中毒 E (evaluation及environment)評(píng)價(jià)監(jiān)護(hù)，保暖，減少氧耗,評(píng)估、決策、措施圖,,復(fù) 蘇 流 程 圖,新生兒復(fù)蘇流程圖的要點(diǎn),心率 60 停止胸外按壓心率 > 100 停止正壓通氣星號(hào)（*）表示在這幾個(gè)步驟中可以考慮使用氣管插管 持續(xù)時(shí)間 – 如果30s后仍無(wú)改善，可以進(jìn)入到下一步。,,,,一.基本步驟,（一）快速評(píng)估：幾秒

6、鐘 4項(xiàng)指標(biāo)（足月？羊水清？哭聲/呼吸？肌張力？ ）（二）初步復(fù)蘇：1.保暖2.體位——鼻吸氣位3.吸引 羊水胎糞污染，需評(píng)估有無(wú)活力！4.擦干5.刺激,吸引胎糞,二.人工呼吸,氣囊-面罩正壓人工呼吸指征：1.呼吸暫停或抽泣樣呼吸 2.心率＜ 100次/分 3.持續(xù)的中心性紫紺方法：壓力20～25cmH2O

7、 頻率40～60次/分,自動(dòng)充氣氣囊,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)壓縮氣源也可充盈 減壓閥（檢查減壓閥？）缺點(diǎn)：沒(méi)有密封也會(huì)充盈需要儲(chǔ)氧器通過(guò)面罩來(lái)常壓給氧不可靠,新生兒復(fù)蘇氣囊和面罩的特點(diǎn),氣囊的大小 (250 ~750 mL)氧濃度 90%~100%，氧流量5L/分能夠避免壓力過(guò)強(qiáng)面罩大小適宜 (最好有軟墊，符合面部解剖形狀）,擠壓氣囊的力度該多大？,明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善,通氣頻率：每分鐘40~60次

8、呼吸,統(tǒng)一大聲計(jì)數(shù)“1-2-3-1-2-3……”,氣管內(nèi)插管：指征,羊水胎糞污染且嬰兒無(wú)活力正壓通氣需要延長(zhǎng)氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,插管選擇型號(hào),根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可修短導(dǎo)管至13-15 cm可使用金屬導(dǎo)管芯 型號(hào) (mm) 體重 孕周 (內(nèi)徑) (g)

9、 (wks) 2.5 ＜1,000 ＜ 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞ 3,000 ＞ 38,喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備,選擇鏡片型號(hào)：--0

10、號(hào)用于早產(chǎn)兒--1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到100 mm Hg使用大號(hào)吸引管 (≥ 10F) 吸引分泌物小號(hào)吸引管用于氣管導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管：上呼吸道解剖,氣管內(nèi)插管：喉鏡握持,新生兒插管時(shí)手握喉鏡的正確方法,氣管內(nèi)插管步驟1：插管準(zhǔn)備,固定頭部 提供常壓氧,插入喉鏡的準(zhǔn)備,氣管內(nèi)插管步驟2： 插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置,放置喉鏡的

11、解剖標(biāo)志,氣管內(nèi)插管步驟3：抬起鏡片,上抬鏡片 暴露咽部不可上撬鏡片,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,氣管內(nèi)插管步驟4： 尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,氣管內(nèi)插管步驟5：插入導(dǎo)管,右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試,從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管步驟6：退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管按

12、向上腭撤出喉鏡 (及金屬芯，如果有的話),撤出喉鏡時(shí)固定導(dǎo)管,通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸,通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：- 心率正常? 如有指征再次插管、抽吸- 心率下降?? 正壓通氣,氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位,端-唇距離測(cè)量法

13、 插入深度體重 (kg)(到上唇cm) 1*7 2 8 3 9 4 10* 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,三.胸外按壓,指征：經(jīng)過(guò)30秒有效的 正壓通氣后心率 仍小于60次/分,胸外按壓：方法,,,胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）,胸外按壓方法比較,拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深

14、度雙指法一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥,胸外按壓：配合通氣,按壓者大聲計(jì)數(shù)“1-2-3-吸-1-2-3-吸……”,胸外按壓： 配合通氣,為點(diǎn)壓，忌面壓！4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作” （90次按壓和30次呼吸）。,胸外按壓：停止按壓,經(jīng)過(guò)30秒的按壓和通氣后，停下來(lái)測(cè)6秒鐘心率,,經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和 胸外按壓后心率 仍<60次/min，則使用 腎

15、上腺素,四.藥物治療,指征腎上腺素：- 經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管- 經(jīng)臍靜脈擴(kuò)充血容量復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉、納絡(luò)酮,（一）腎上腺素：指征,心率< 60次/min：經(jīng) 30s 輔助通氣和30s 胸外按壓和輔助通氣后__________________總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素,腎上腺素：給藥途徑、劑量,濃度：1：10000氣管導(dǎo)管：0.3~1.0ml/kg臍靜脈： 0.1~0.3ml/kg

16、 ——快速注入，需要時(shí)3~5min重復(fù)1次,腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥,直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和 沖洗滴入后行正壓通氣,腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左），或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）,腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,臍靜脈插入導(dǎo)管 較好的途徑 3.5F 或 5F 端-孔導(dǎo)管 無(wú)菌技術(shù),,剪斷臍帶殘端為插入臍導(dǎo)管做準(zhǔn)備,腎上腺素： 經(jīng)臍靜脈給藥,插入2 ~ 4 cm抽吸時(shí)血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些

17、插入肝臟可能會(huì)造成損傷,正確（左）和錯(cuò)誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置,（二）擴(kuò)充血容量,1.指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒，對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí) 2.可選溶液生理鹽水乳酸鹽林格氏液交叉配血陰性的O型血,藥物治療：擴(kuò)容劑,3. 方法:首次劑量 10ml/kg 經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(>10min)緩慢推入； 如果低血容量持續(xù)存在則重復(fù)使用1次。擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強(qiáng)蒼白程度好