精神病學(xué) 神經(jīng)癥

1、第九章神經(jīng)癥性障礙,,,,概述—神經(jīng)癥的分類(CCMD-3)對應(yīng)ICD-10神經(jīng)癥性障礙,43·1 恐懼癥43·2 焦慮癥43·3 強(qiáng)迫癥 (注:以上對應(yīng)ICD-10的焦慮譜系障礙)43·4 軀體形式障礙 43·5 神經(jīng)衰弱43·6其他或待分類的神經(jīng)癥,概述——神經(jīng)癥的共性,起病與心理社會因素有關(guān)(內(nèi)因、外因）患者病前常有一定的易感素質(zhì)和人格基礎(chǔ)

2、無器質(zhì)性病變社會功能相對完好一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀一般自知力完整，有求治要求,概述——神經(jīng)癥的流行病學(xué),總患病率1 · 5%（1990，國內(nèi)），國外5%女性高于男性40~44歲患病率最高，初發(fā)年齡多為20 ~29歲神經(jīng)衰弱為0 ·84%；抑郁性神經(jīng)癥為0 · 30%；癔癥為0 · 13%,概述——神經(jīng)癥的病因與發(fā)病機(jī)制,心理學(xué)機(jī)制生物學(xué)機(jī)制,神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制,精神動力學(xué)

3、理論本我（唯樂原則）—自我（現(xiàn)實原則）—超我（道德原則）自我（潛意識）不足以抵御本我和超我的沖突即產(chǎn)生莫名焦慮癔癥（轉(zhuǎn)換癥狀） 癔癥（分離癥狀） 轉(zhuǎn)換軀體癥狀 分離出意識 焦慮 轉(zhuǎn)向外部世界 隔離 直接體驗恐懼癥 強(qiáng)迫癥

4、 焦慮癥,,,,,,神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制,行為主義理論條件反射：Watson 的恐懼癥試驗（小孩鑼和動物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽性強(qiáng)化法等,J. B. Watson,神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制學(xué)習(xí)理論,神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制,認(rèn)知心理學(xué)理論焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅驚恐障礙：災(zāi)難化地解釋自己的軀體和心理體驗恐懼癥：夸大認(rèn)識處境的危險性強(qiáng)迫癥：不確定、不安全、不完美,神經(jīng)癥的生物學(xué)機(jī)制,生物

5、學(xué)因素NeuroanatomicalIncreased blood flow in frontal areas and basal ganglia in OCDNeurotansmitter: Panic disorder--- over-activity of the NC; sodium lactateOCD---under-activity of serotonin Genetic High rates of OCD

6、 & PD in familiesGreat concordance in monozygotic twins,第二節(jié),驚恐障礙 （又名急性焦慮癥）（panic disorder,PD）,病因與發(fā)病機(jī)制,1、遺傳因素2、神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素（1）CO2 超敏學(xué)說 （2）r-GABA 系統(tǒng)功能低下（3）NE 與 5-HT系統(tǒng) 失調(diào)（4）神經(jīng)影像學(xué)研究 3、 心理社會相關(guān)因素,驚恐障礙（PD）的表現(xiàn),1、驚恐發(fā)作：不

7、可預(yù)測、沒有特殊的誘因，強(qiáng)烈瀕死感、失控感及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂，突發(fā)突止，一般歷時5—20分鐘，發(fā)作時意識清晰。2、預(yù)期性焦慮3、回避行為可繼發(fā)場所恐懼癥。,驚恐障礙的診斷,病程：1個月內(nèi)發(fā)作3次以上，或首發(fā)后預(yù)期焦慮持續(xù)1個月。,驚恐障礙的治療,藥物治療苯二氮卓類SSRIs、SNRIs三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)認(rèn)知行為治療三步走： 認(rèn)知-行為-綜合,第四節(jié) 廣泛性焦慮障礙,（又名慢性焦慮癥）(General a

8、nxiety disorder,GAD),GAD概述,1.以焦慮為主要臨床表現(xiàn)。（什么是焦慮?是一種指向未來的情緒體驗，是一種擔(dān)心、害怕、甚至極端驚恐的體驗。）2.有自知力。3.多數(shù)合并有抑郁障礙或其他焦慮障礙，稱為共病現(xiàn)象。,GAD 的臨床表現(xiàn),精神焦慮——無明確對象或固定內(nèi)容的擔(dān)心（漂浮焦慮或無名焦慮）——對現(xiàn)實生活中的某些問題過分擔(dān)心（預(yù)期焦慮）軀體焦慮——運動性不安——軀體癥狀、肌緊張——自主神經(jīng)功能障礙覺

9、醒度提高其他癥狀: 共病率高。,焦慮外在表現(xiàn),外表,臉拉長,姿勢緊張,坐立不安,廣泛性焦慮障礙 的診斷,1、癥狀2、嚴(yán)重程度3、病程：6個月4、排除：軀體疾病所致焦慮如甲亢、心臟病、癲癇、TIA、低血糖、狂犬病等。藥源性焦慮如咖啡因過量；BDZ、阿片、酒精的戒斷癥狀,患者，女，38歲，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。首次發(fā)病年月不清，患者素來性情急躁，易于激惹。常常

10、心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)。等公交車時不停走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難以悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時心急手抖，極無耐性，恨不得砸爛機(jī)器。熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但常為一點小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，他人也有意見。患者常擔(dān)心有什么不幸要來臨，工作時擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)，擔(dān)心途中出車禍；工作評比擔(dān)心自己落后（實際經(jīng)常是先進(jìn)）。經(jīng)常失眠、多夢，一遇事就要上廁所。一年多前途徑某菜市場時突發(fā)性心慌、呼吸困難，患者極度恐懼，好像

11、“周圍沒有空氣”、“天要塌下來了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不放，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時后癱軟下來。事后患者回憶起來也不知為何如此驚慌恐懼。此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十余分鐘，程度較首次為輕，多為突發(fā)心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。,診斷：1. 廣泛性焦慮障礙 2.驚恐障礙,PD 的治療,藥物治療抗焦慮劑：苯二氮卓類抗抑郁劑:Β腎上腺素受體阻滯劑心理治療健

12、康教育：認(rèn)知治療：行為治療：,恐懼癥,,病例分析,患者男性，35歲，農(nóng)村中學(xué)教師，自村中發(fā)生一例狂犬病暴亡事件后，患者出現(xiàn)恐狗，不敢出門，每次外出必須有人陪伴，病人請陪伴者先行，與病人相距數(shù)百米，如果先行者看見遠(yuǎn)處有狗立即通知病人，病人立即掉頭逃回家中，如果已知某戶養(yǎng)狗，則以該戶為圓心，以500米為半徑畫一圓，病人必須在園外行走，絕不敢靠近些，偶然看見狗，雖然相距200米以上，也恐懼萬狀，心跳劇烈，滿頭大汗。,恐懼癥的概述,對某一客

13、觀事物或處境的過分恐懼，明知不合理，但控制不住的，導(dǎo)致回避行為。女性比男性常見。慢性病程。,恐懼癥的臨床表現(xiàn),廣場恐懼癥1、是最常見的恐懼癥，約占60%以上。2、表現(xiàn)為害怕和回避比較大的公共場所或封閉的空間。3、常出現(xiàn)預(yù)期焦慮。4、可伴發(fā)驚恐發(fā)作。5、可繼發(fā)于驚恐障礙。,病例分析,王某，女。中學(xué)老師。自述半年來一直怕乘公共汽車。上了汽車就開始心慌，著急，頭暈，胸悶，出汗。車上人多擁擠時，心慌害怕的情況更嚴(yán)重，擔(dān)心在車上發(fā)

14、心臟病不能及時搶救而死去，使家人傷心等。5天前，患者在車上時人多擁擠，患者非常緊張，突然一下子大汗淋漓，臉色蒼白，頭暈眼花，有瀕死的感覺。當(dāng)時認(rèn)為這下完了，趕快下車趕到醫(yī)院。醫(yī)生檢查以后說沒有什么大問題，但患者被嚇壞了。從此，患者恐懼外出，不敢到人多的地方去，拒絕乘車，整天呆在家中，出門要2個以上的家人陪伴。,社交焦慮障礙（SAD)1、又稱社交恐懼癥。2、起病于青春期，少數(shù)在20歲以后起病3、顯著而持久地對社會交往感到害怕而

15、回避。又叫對視恐懼 、赤面恐懼,特定恐懼,多限于某一特殊對象，即不改變，也不泛化表現(xiàn)：預(yù)期焦慮、面對時的恐懼、回避行為?？謶謱ο蠖嘁娪诟咛帯㈦娞?、雷、閃電、黑暗、特殊的動物或人等一經(jīng)形成，病程不會波動,恐懼癥的診斷與鑒別診斷,診斷病程1個月鑒別診斷 與正常人的恐懼相鑒別與焦慮癥相鑒別,恐懼癥的治療,1、心理治療（1）行為療法：系統(tǒng)脫敏法；暴露沖擊法（2）精神分析2、藥物治療：抗焦慮劑，β受體阻滯劑，抗抑郁劑,

16、強(qiáng)迫障礙（OCD）,強(qiáng)迫癥（OCD）的基本特征,1、其特點是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；自我強(qiáng)迫：——觀念或沖動來源于自己反強(qiáng)迫： ——主觀上感到必須加以抵抗觀念2、病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。,流行病學(xué),1、平均發(fā)病年齡大約20歲左右2、多數(shù)是緩慢起病3、常有中到重度的社會功能損害4、起病早、強(qiáng)迫行為多、有共病、伴有強(qiáng)迫人格者，預(yù)后差,強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（

17、1）,強(qiáng)迫觀念——強(qiáng)迫思想——強(qiáng)迫性窮思竭慮——強(qiáng)迫懷疑——強(qiáng)迫聯(lián)想——強(qiáng)迫回憶——強(qiáng)迫意向,強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（2）,強(qiáng)迫行為和動作——強(qiáng)迫檢查——強(qiáng)迫洗滌——強(qiáng)迫性儀式動作——強(qiáng)迫詢問——強(qiáng)迫緩慢,強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（3）,有自我強(qiáng)迫——觀念或沖動來源于自己有反強(qiáng)迫——主觀上感到必須加以抵抗自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的尖銳沖突造成強(qiáng)烈痛苦回避行為：可能是強(qiáng)迫障礙最突出的癥狀?？衫^發(fā)焦慮、抑郁 。,強(qiáng)迫癥的個性特點,不

18、確定感不完美感不安全感,診斷,（1）至少有強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩種中的一項。（2）病人社會功能受損。（3）癥狀至少已持續(xù)3個月。（4）排除其他精神障礙。（見后）,鑒別診斷,精神分裂癥：一般不為強(qiáng)迫癥狀苦惱，無治療要求，且癥狀內(nèi)容多荒謬離奇?？謶职Y和焦慮癥：確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵。 腦器質(zhì)性精神障礙，尤其是基底核病變。,強(qiáng)迫癥的治療,（一）藥物治療1、氯丙咪嗪：安拿芬尼，效好。2、SSRI類抗抑郁藥，如賽樂特、左洛復(fù)等

19、；3、苯二氮卓類，如氯硝安定。,強(qiáng)迫癥的治療,心理治療強(qiáng)迫癥的形成與隔離、合理化、反向形成等心理防御機(jī)制有關(guān)行為治療：如系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法等。認(rèn)知領(lǐng)悟療法：讓患者認(rèn)識到癥狀來源于退行等心理防御機(jī)制。,六、神經(jīng)衰弱,病例分析,某男，22歲，大四學(xué)生，自訴近一年來學(xué)習(xí)成績下降，記憶下降，看書時經(jīng)常是看了后面的就忘了前面的，失眠嚴(yán)重，主要為入睡困難、多夢，醒后感到頭腦渾濁，無清新感，容易疲勞、精力下降，工作稍久就覺得疲憊不堪，有時

20、出現(xiàn)頭昏眼花、心慌、胸悶、腹?jié)q、多汗及肌肉酸痛不適等癥狀此病人最可能的診斷是什么？,神經(jīng)衰弱的概述,以腦功能衰弱為主要表現(xiàn)患病率13 . 03‰，占全部神經(jīng)癥的58.7%,居各類神經(jīng)癥之首（1982年）大多緩慢起病，癥狀呈慢性波動性，癥狀的消長與心理沖突有關(guān),神經(jīng)衰弱的癥狀,1、腦功能衰弱一方面精神易興奮：聯(lián)想或回憶增多、注意渙散、感覺過敏一方面精神易疲勞：此為核心癥狀，為選擇性 疲勞2、情緒癥狀（煩惱、易激惹）3、心理

21、生理癥狀（睡眠障礙、緊張性頭痛等）,神經(jīng)衰弱的病因,1、遺傳素質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)類型為弱而不均衡類型。2、腦力勞動過度3、長期的心理沖突,神經(jīng)衰弱診斷,1、主要表現(xiàn)腦功能衰弱的癥狀、情緒癥狀、心理生理癥狀2．病人感到痛苦或影響社會功能而主動求醫(yī)。3．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。4．排除其它類型神經(jīng)癥、抑郁癥及精神分裂癥。因各種軀體疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱癥狀，則只能診斷為神經(jīng)衰弱綜合征。,神經(jīng)衰弱的治療,心理治療 支持性心理治療 行

22、為治療（氣功、冥想等）見后 森田療法：順其自然，控制行為 藥物治療 抗焦慮藥、促腦代謝劑,冥想能使人：——心靜、神安、身心和諧?！獡碛星逦乃季S，超強(qiáng)的注意力，準(zhǔn)確的判斷力，平靜而放松的內(nèi)心。,第十章 軀體形式障礙及分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,第一節(jié),軀體形式障礙,1、軀體形式障礙的特征,持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀不能證實有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在發(fā)病與心理應(yīng)激有關(guān)流性病學(xué)：NIMH普通門診：20%

23、——40%,2、分類（CCMD-3）,軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的自主神經(jīng)紊亂軀體形式的疼痛障礙,3、軀體化障礙的表現(xiàn),主要表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變動的軀體癥狀反復(fù)檢查，沒有陽性結(jié)果常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒病人常否認(rèn)心理因素的存在病程至少2年以上,4、疑病障礙的特征,1、持久地?fù)?dān)心或相信自己患有某種軀體疾病2、各種醫(yī)學(xué)檢查和解釋，均不能打消其疑慮3、經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒4、病人常否認(rèn)心理因素的

24、存在5、病程至少3個月以上,病例分析,某男，26歲，工人，高中文化，未婚。因感覺左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱7個月入院。 7個月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到又累又煩，一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部”。頓時頭痛、心慌，又覺得左頸活動受限、左手足發(fā)麻、。當(dāng)時患者認(rèn)為可能是“腦沖血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常。后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、

25、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或“癌癥”，幾個月來奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院,檢查結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見好轉(zhuǎn)。,精神檢查：意識清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見異常。明顯的疑病觀念，交談一開始就講自己可能患了“腦沖血”、“心臟病”。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺，又拿出厚厚的一迭裝訂整齊的檢查報告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對號入座。雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑。呈明顯煩惱、苦悶

26、、緊張的心情。診斷：疑病癥,病例分析,王洪，女，33歲，中專，家庭婦女， 27歲時她嫁給一個大她18歲的個體商人，婚后3年感覺良好，不需工作，每月丈夫給幾千元的零花錢?；颊呱院脛樱煞虺Ｄ暝谕?，感到很孤獨寂寞，結(jié)婚3年后，患者覺上腹部不適，有腹脹、腹痛感，3個月后，聞?wù)煞蛴钟型庥觯姑?、腹痛感加重，并出現(xiàn)食欲不振、胸悶、心悸、腰背不適，四肢麻木，入睡困難等癥狀，多次住院，行多種檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，各種藥物治療無效，后轉(zhuǎn)入精神科，以抗

27、抑郁劑配合心理治療，癥狀基本消失。 診斷：軀體化障礙,5、軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制,1、精神交互作用 過分關(guān)注 ↙ ↖ 不適感 疑病2、“述情障礙”3、恥感文化影響4、“原發(fā)性獲益”與“繼發(fā)性獲益” 解除原發(fā)心理沖突，得到額外的好處,,7、軀體形

28、式障礙的治療,1、心理治療重視醫(yī)患關(guān)系理解癥狀的背景（尤其是重要的客體關(guān)系）幫助患者理解心理沖突、情緒與癥狀的關(guān)系把握時機(jī) 例：一例背痛患者的治療2、藥物治療抗抑郁劑、抗焦慮劑,第二節(jié),分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,概 述,1、又稱歇斯底里，癔癥，系由于明顯的心理因素，作用于易感個體引起的一組病癥2、疾病共同特點是部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、軀體感覺以及運動控制四個方面的正常整合。3、文化落

29、后、經(jīng)濟(jì)差的地區(qū)患病高，男性罕見。4、預(yù)后好，可自己緩解。,臨床表現(xiàn),（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙共同特點是部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)；起病前心理因素常很明顯分離性遺忘突然不能回憶個人的重要記憶，常為應(yīng)激性的分離性漫游分離性木僵出神與附體,66,臨床表現(xiàn),（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙5.運動和感覺障礙分離性運動障礙（癱瘓、肢體震顫、步行不能、失聲癥）分離性抽搐分離性感覺障礙（感覺過敏

30、、感覺缺失、感覺異常、 癔癥性失明、癔癥性失聰）,臨床表現(xiàn),（二）特殊表現(xiàn)形式多重人格障礙主要表現(xiàn)為患者存在兩種或更多種完全不同的身份狀態(tài)Ganser氏綜合征、癔癥性癡呆情感暴發(fā)常在遭遇精神刺激時突然發(fā)作，哭喊吵鬧、捶胸頓足甚至撕衣毀物、碰壁撞墻，事后可有部分遺忘,臨床表現(xiàn),流行性癔癥或癔癥性集體發(fā)作賠償性神經(jīng)癥職業(yè)性神經(jīng)癥,群體性癔癥案例分析,蘭州60名學(xué)生突發(fā)群體性癔癥 8月17日，在甘

31、肅國防教育學(xué)院參加為期10的軍訓(xùn)的近3000名中學(xué)生中，有60人在當(dāng)晚陸續(xù)出現(xiàn)頭痛、腹痛、四肢麻木、惡心等癥狀并到醫(yī)院就診，后根據(jù)榆中縣衛(wèi)生局的情況通報，次此事件診斷為群體性癔癥，主要體現(xiàn)在參加軍訓(xùn)的學(xué)生多為獨生子女，軍訓(xùn)強(qiáng)度過大，學(xué)生們首先在心理上感到承受不了，一個學(xué)生有“反應(yīng)”，其他學(xué)生都會受到影響，導(dǎo)致事件發(fā)生?！短m州日報》2009年8月19日報道,癔癥的診斷,有心理社會因素作為誘因癥狀表現(xiàn)癥狀妨礙社會功能有充分根據(jù)排

32、除器質(zhì)性病變和其他精神病,鑒別診斷,癲癇與分離性抽搐鑒別：后者發(fā)作時多有人在場，發(fā)作前有心理誘因，緩慢倒地，不規(guī)則抽動，少見舌咬傷、尿失禁、對光放射存在，眼球轉(zhuǎn)動，腦電圖（-）；（掐捏腹部皮膚法）,病例分析,小茗,14歲,女,初三學(xué)生,3個月前課間休息時出現(xiàn)“人事不醒”數(shù)分鐘,隨后數(shù)天, 半夜、凌晨時出現(xiàn)數(shù)次突然坐起，眨眼、搖手?jǐn)?shù)分鐘即止，并感頭痛頭昏，父母在旁呼喚，撫其手喂水安慰后，能安靜入睡，白天上課精神好，多家醫(yī)院就診，數(shù)次查腦

33、電圖，未見異常，診為“癲癇”“焦慮癥”“癔癥”等，服用丙戊酸鎂后半夜坐起等一度緩解一月，后因嚴(yán)重副反應(yīng)停藥，癥狀復(fù)現(xiàn)，目前服用氯硝安定，癥狀偶現(xiàn)，父母焦慮萬分，每天晚上陪于床邊，白天到處問醫(yī)，小茗究竟患了什么病呢？,鑒別診斷,“癔癥球”的鑒別失聰?shù)蔫b別睡眠時喚醒患者；睡眠腦電圖；聽覺誘發(fā)電位正常失明的鑒別多為部分性，檢查結(jié)果多變，如為管狀視野、螺旋狀視野可確診感覺缺失與分離性感覺障礙的鑒別不符合神經(jīng)解剖學(xué)分布,分離（轉(zhuǎn)換性）

34、障礙的治療,1、心理治療良好的醫(yī)患關(guān)系盡快完成臨床檢查暗示治療例：一例癔癥性癱瘓的治療2、藥物治療抗焦慮藥、抗精神病藥,第十二章 應(yīng)激相關(guān)障礙,應(yīng)激相關(guān)障礙,1、指由于強(qiáng)烈或持久的應(yīng)激因素導(dǎo)致的一組精神障礙2、分類：急性應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD) 適應(yīng)障礙,急性應(yīng)激障礙,1、以突發(fā)性創(chuàng)傷事件為直接原因，在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時起病。2、癥

35、狀往往歷時短暫，可在幾天至一周內(nèi)緩解或恢復(fù)完全。一個月內(nèi)未緩解者，考慮改診斷為PTSD。3、本病發(fā)生與否以及嚴(yán)重程度與應(yīng)激事件本身、社會文化、人格特點及當(dāng)時的身體狀況等因素有關(guān)。,突發(fā)性創(chuàng)傷事件有何特點？,突然發(fā)生、異乎尋常 危及生命或身體 讓人感到強(qiáng)烈的恐慌和孤立無援,空 難,唐山大地震,9.11,案例：遭遇車禍之后,小梅和張凱夫婦早上一同出門上班，他們結(jié)婚一年多，小日子過得和睦甜蜜，臨走前小梅堅持要求丈夫晚上下班后

36、陪自己逛商場，本不情愿的張凱只好答應(yīng)了。下班了小梅按時來到約好的地點，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的小梅看見了自己的愛人張凱，而此時意想不到的事就在瞬間發(fā)生了。張凱被迎面駛來的卡車撞倒，當(dāng)場死亡，他們原本幸福的生活頃刻間喪失殆盡。,,,討 論,1小梅在現(xiàn)場時會出現(xiàn)什么反應(yīng)？如何緊急處理2從昏厥中醒來后，小梅會出現(xiàn)什么反應(yīng)？3一周以后小梅可能有什么反應(yīng)？4一個月后小梅可能有什么反應(yīng)？5慘烈的車禍現(xiàn)場，會給那些人造成心理傷害？,臨床表現(xiàn),意識障礙（定向

37、障礙、意識狹窄、人格和現(xiàn)實解體、動作雜亂無目的性、偶有沖動行為、事后部分遺忘）精神運動性興奮（激越、喊叫、亂動或情感爆發(fā)、話多、內(nèi)容涉及心因與個人經(jīng)歷）精神運動性抑制（情感遲鈍、麻木、行為退縮、少語少動，近亞木僵狀態(tài)）,診斷,有一個異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作誘因精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激事件有時間上的緊密聯(lián)系癥狀特點病程一般在一周以內(nèi)且緩解良好,治 療,1、危機(jī)干預(yù)脫離創(chuàng)傷情景討論創(chuàng)傷事件經(jīng)過（中性化）教會應(yīng)對創(chuàng)傷的知識

38、（正常化）放松訓(xùn)練，鼓勵逐漸面對創(chuàng)傷情景動員社會支持系統(tǒng)2、藥物治療,一例創(chuàng)傷受害者早期小組干預(yù)　　趙丞智　　楊戎,事件概述：某學(xué)校一名女性保潔員在下班回家路上被他殺。警方在事發(fā)后通知了學(xué)校，此事在保潔員中引發(fā)了不同程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。校方為盡快恢復(fù)正常工作秩序，促進(jìn)員工心理健康，請專業(yè)人員到學(xué)校以小組輔導(dǎo)的形式進(jìn)行應(yīng)激事件之后的早期干預(yù)。,小組干預(yù)的過程,主持人介紹和設(shè)置與自我介紹 陳述事件與描述感受詳細(xì)陳述得到死者被

39、害消息的過程，同時描述自己的各種感受。 談?wù)撌サ娜?回顧總結(jié)應(yīng)激反應(yīng)并給予正?；懻搯适У囊饬x 討論個體應(yīng)對方式 討論集體的悼念和送別儀式 如何在小組結(jié)束后尋求所需的幫助,關(guān)于2008.5汶川大地震,心理危機(jī)干預(yù)專家一致認(rèn)為，在災(zāi)難后的急性心理應(yīng)激時期，是預(yù)防PTSD的黃金期 國內(nèi)的研究結(jié)果認(rèn)為，地震后促使PTSD發(fā)生的危險因素最重要的是缺乏災(zāi)后的社會支持而不是對應(yīng)激源的暴露強(qiáng)度對于地震后受災(zāi)青少年，促使PTSD發(fā)生

40、的危險因素有，對應(yīng)激源的主觀感受、暴露程度、性別（女性）和心理衛(wèi)生水平等,災(zāi)難早期救助要點,1、盡快脫離現(xiàn)場、不要過多目擊現(xiàn)場 2、提供物質(zhì)幫助和安全的場所 3、不要過多問受害人經(jīng)歷，年幼兒童 可模糊災(zāi)難性質(zhì)4、穩(wěn)定化案例：準(zhǔn)備自殺的失戀女生 人質(zhì)劫持事件中的兒童,日本心理援助隊長的來信,1.不能保證對災(zāi)民進(jìn)行持續(xù)援助的心理援助者/團(tuán)體，不可以直接和災(zāi)民直接接觸。如果要接觸，一定要和當(dāng)?shù)氐脑?，包括心理?/p>

41、助人員和教師一起行動。2.促進(jìn)恐怖情緒的表現(xiàn)，比如說讓孩子繪畫或者寫作文描繪地震時的情景，如果在缺乏安全感的空間（例如在災(zāi)害剛剛發(fā)生之后，以及周圍沒有持續(xù)援助的人）下，會導(dǎo)致二次心理創(chuàng)傷。問題：應(yīng)否宣泄？如何宣泄？ 3.關(guān)于心理創(chuàng)傷的評估，僅僅實施評估也會給災(zāi)民造成二次心理創(chuàng)傷，一定要是能夠持續(xù)進(jìn)行援助的人在創(chuàng)傷的心理教育的同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估，并保證能夠提供一對一的心理咨詢援助。

42、 富永良喜 2008.6.3,受災(zāi)人群自我?guī)椭姆椒?保證睡眠與休息保證基本飲食與家人和朋友聚在一起，有任何的需要，一定要向親友及相關(guān)人員表達(dá) 不要隱藏感覺，試著把情緒說出來，并且讓家人和朋友一同分擔(dān)悲痛 不要因為不好意思或忌諱，而逃避和別人談?wù)撟约旱耐纯?，要讓別人有機(jī)會了解自己 不要阻止親友對傷痛的訴說，讓他們說出自己的痛苦，是幫助他們減輕痛苦的重要途徑之一 不要勉強(qiáng)自己和他人去

43、遺忘痛苦，傷痛會停留一段時間，是正常的現(xiàn)象，更好的方式是與朋友和家人一起去分擔(dān)痛苦。,志愿者該如何與災(zāi)難幸存者交談什么可以說？,對于你所經(jīng)歷的痛苦和危險，我感到很難過。 你現(xiàn)在安全了（如果這個人確實是安全的）。 這不是你的錯。 你的反應(yīng)是遇到不尋常的事件時的正常反應(yīng)。 你有這樣的感覺是很正常的，每個有類似經(jīng)歷的人都可能會有的反應(yīng)。,志愿者該如何與災(zāi)難幸存者交談什么可以說？,我知道你的感覺是什么。 你能活下來就是幸運的了。

44、你能搶出些東西算是幸運的了。 你是幸運的，你還有別的孩子／親屬等等。 你還年輕，能夠繼續(xù)你的生活／能夠再找到另一個人。 你愛的人在死的時候并沒有受太多痛苦。 她／他現(xiàn)在去了一個更好的地方／更快樂了。 在悲劇之外會有好事發(fā)生的。 你會走出來的。,如何處理災(zāi)難幸存者的負(fù)罪感？,在嚴(yán)重的災(zāi)難之后，人們比較容易出現(xiàn)內(nèi)疚或負(fù)罪感。人們會恨自己沒有能力救出家人，希望死的那個人是自己而不是親人；因為比別人幸運而感覺罪惡；感到自己做錯了

45、什么，或者沒有做應(yīng)該做的事情來避免親人的死亡。親人死亡對幸存者而言是一種嚴(yán)重的喪失，因此有上述提到的負(fù)罪感是一種正常的反應(yīng)。通常這些反應(yīng)都會在一個月之內(nèi)緩解，否則，需要尋找心理專業(yè)工作人員的幫助。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,鏈接,《華盛頓郵報》2009年11月6號援引官方數(shù)值報道，大約30%離開戰(zhàn)場回國的美國士兵出現(xiàn)心理疾病癥狀，如抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，2009年1-11月份，81名現(xiàn)役陸軍士兵被確認(rèn)自殺。,臨床特點,應(yīng)激

46、源往往具有異常驚恐或災(zāi)難性質(zhì)應(yīng)激事件常引起個體極度恐懼，害怕、無助之感發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)出現(xiàn)社區(qū)人群終生患病率1-14%，高危人群3-58%，女性多,臨床表現(xiàn),重新體驗回避警覺性增高,臨床表現(xiàn)—重新體驗,以下列1種以上的方式持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件。如： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。（2）反復(fù)而痛苦地夢及此事件。 如：越戰(zhàn)退伍老兵的故事 唐

47、山地震救援者的故事,《第一滴血》 在越戰(zhàn)中飽受煎熬的退伍軍人蘭博歸國后在小鎮(zhèn)居住，因遭到莫須有羈押，潛逃到山林，以游擊隊?wèi)?zhàn)術(shù)對付警方及國民警衛(wèi)隊，對追殺者進(jìn)行一場血淋淋的報復(fù)行動。,臨床表現(xiàn)——回避,對此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應(yīng)顯得麻木： 努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話、活動、人物。 不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。 明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加. 有脫離他人或覺得他人很陌生

48、的感受。 情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。,臨床表現(xiàn)——警覺性增高,警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為： 難以人睡，或睡得不深； 激惹或易發(fā)怒； 難以集中注意；,病例討論,女性病人，28歲，一次與丈夫同騎摩托車外出，途中遭遇嚴(yán)重車禍，被送入醫(yī)院后，丈夫不治而亡，而患者也受重傷，正在給病人包扎傷口時，病人突然大喊大叫，赤腳往診室外沖，口中不斷的呼喊其丈夫的名字，表情恐懼、緊張，不認(rèn)識并踢打問訊趕來的親人和其他醫(yī)護(hù)人

49、員此病人此時最可能的診斷是什么？此病人目前的急診處理措施？一年后隨訪該病人，家人反映病人性格改變明顯，無故發(fā)脾氣，不喜歡外出，沉默少言，睡眠差，經(jīng)常做惡夢，不敢坐摩托車，聽到汽車的喇叭聲恐懼害怕，此病人此時最可能的診斷是什么？,,治 療,心理治療 初期：危機(jī)干預(yù) 慢性期：行為療法（放松、暴露）， 認(rèn)知治療藥物治療,適應(yīng)障礙,概 述,1、指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時產(chǎn)生的適應(yīng)不良的狀態(tài)2、癥狀的出現(xiàn)與生活