教學(xué)查房糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、病史摘要,患者，女性，89歲；因“血糖升高20余年，上腹飽脹伴納差1年余”入院。患者20余年前因多飲、多食、多尿就診，經(jīng)檢查后診斷為2型糖尿病，口服降糖藥物治療效果不佳，曾有多次血酮體陽(yáng)性病史。近1年時(shí)有上腹飽脹，不思進(jìn)食，偶有嗆咳，并時(shí)有稀便。無(wú)明顯頭暈、頭疼、肢體疼痛及麻木感。,尚需補(bǔ)充的病史,生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥）血糖控制及監(jiān)測(cè)情況是否定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥

2、酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、反復(fù)發(fā)生的皮膚、泌尿道、呼吸道感染（結(jié)核）、 低血糖。慢性并發(fā)癥：大血管病變（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）、微血管病變（糖尿病腎?。⑸窠?jīng)病變（顱神經(jīng)、自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)病變）、糖尿病足手術(shù)及外傷史家族史,體格檢查,查體：BP：120/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，體型偏瘦，鼻飼營(yíng)養(yǎng)管留置中，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。HR75

3、次/分，律齊，可及早搏。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音不亢。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙下肢深，淺感覺(jué)減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（－）。,補(bǔ)充的體檢內(nèi)容,身高、體重腰圍、臀圍皮膚（特別注意足部）、毛發(fā)眼球活動(dòng)、視力四肢感覺(jué) ：深感覺(jué)（音叉）、淺感覺(jué)（10克尼龍絲）,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿糞常規(guī)肝腎功能生化血脂糖化血紅蛋白腫瘤標(biāo)記物,輔助檢查,201

4、5.2.12 腹部CT檢查示：脂肪肝，膽囊結(jié)石,左腎旁及脾周包裹性積液2015.2.12 肌電圖檢查提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。2015.7.22 復(fù)查肌電圖/誘發(fā)電位：MCV：腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢；SCV：雙側(cè)正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢；P反應(yīng)：右側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期，出現(xiàn)率在正常范圍。1.周圍神經(jīng)部分性損害，糖尿病周圍神經(jīng)病變（結(jié)合臨床）。2016-1-12  24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：平均值142/73mm

5、Hg2016-1-6 HOLTER：基本竇性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最快82bpm,房早23次。,需要補(bǔ)充的輔助檢查,24小時(shí)尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化內(nèi)生肌酐清除率胰島細(xì)胞抗體空腹、餐后2小時(shí)C肽甲狀腺功能骨密度甲狀腺、腎上腺彩超心超眼底、視野頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈超聲,診斷,1. 2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變2. 糖尿病性胃輕癱3. 高血壓病4. 冠心病5. 骨質(zhì)疏松6.

6、高甘油三酯血癥7.外傷性腹腔包裹性積液,什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？,糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。,9,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Ass

7、ociation; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”,糖尿病周圍神經(jīng)病變有哪些類型？Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱

8、性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,10,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制？Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peri

9、pheral Neuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān),11,糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變？Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,12,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見(jiàn)的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性,,有髓鞘神經(jīng)纖維,無(wú)髓鞘神經(jīng)纖

10、維,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等,13,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始

11、，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,14,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,癥狀及體征非

12、對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。,15,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,

13、癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形

14、成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。,16,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。壓力覺(jué)：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避

15、開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。,17,10g單絲壓力覺(jué),溫度覺(jué),糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末

16、端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。,18,128Hz音叉振動(dòng)覺(jué),糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳

17、導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,19,NCV,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral N

18、europathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查 QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT> 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo),20,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropath

19、y,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。,21,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic

20、Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失； 振動(dòng)覺(jué)異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,22,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Di

21、abetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。,23,糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防 Prophylaxis

22、 of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,24,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治D

23、PN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等,25,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖2型糖尿病患者

24、的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度( R R ) 降低4 0 %即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要,26,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropa

25、thy,神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) 常用藥如甲鈷胺,27,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能