糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治

1、1,神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國年截肢65000例，平均每10分鐘1例死亡率高：達(dá)25—50％ 復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。對(duì)糖尿病神經(jīng)病變危害的充分認(rèn)識(shí)與預(yù)防便尤為重要,2,背景危害預(yù)防治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變,3,糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括：持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素,－、背景,

2、發(fā)病機(jī)理,5,神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性,新思路：糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*,自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)控體內(nèi)的炎癥反應(yīng)脾或其他器官內(nèi)迷走神經(jīng)的活性增高可降低免疫系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，減少細(xì)胞因子產(chǎn)生并抑制炎癥反應(yīng) 促炎因子TNF-a, IL-1, IL-6和IL-8被抑制，抗炎因子如IL-10及TGF-b不受影響,*Aaron I Vinik1, et al. Diabetic c

3、ardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. J Diabetes Invest, 2013. doi:10.1111/jdi.12042,迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)同時(shí)下丘腦-垂體軸也通過釋放糖皮質(zhì)激素參與炎癥的調(diào)節(jié)過程,,抑制,正常狀況下,糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對(duì)增高副交

4、感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生：心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變,,抑制解除,×,糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí),二、糖尿病神經(jīng)病變的危害,感覺神經(jīng)病變的危害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害自主神經(jīng)病變的危害,糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害,疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損,糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害,疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損

5、,肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍,,,,糖尿病足,糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害,疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損,步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺性共濟(jì)失調(diào)行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高,糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害,四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成

6、 Charcot關(guān)節(jié)病,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,瞳孔 淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,瞳孔 淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,糖尿病神經(jīng)病變和心血管病,糖尿病自主神經(jīng)病變 與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動(dòng)過速 體位性低血壓 運(yùn)動(dòng)耐量下降 無癥狀性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生,糖

7、尿病自主神經(jīng)病變的危害,瞳孔 淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,胃輕癱便秘，便秘-腹瀉交替,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,瞳孔 淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染勃起障礙陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀糖尿病腎病,糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病,自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎血管收縮障礙→高血壓加劇腎臟損

8、傷自主神經(jīng)病變能夠預(yù)測(cè)胰島素依賴型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降*,* Sundkvist G, Lilja B: Autonomic neuropathy predicts deterioration inglomerular filtration rate in patients with IDDM. Diabetes Care 1993,16(5):773-779.,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,瞳孔 淚腺分泌障礙心血

9、管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,四肢末端少汗 軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，更易促進(jìn)潰瘍發(fā)生,28,神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因如何預(yù)防及治療？,29,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)均支持，不論對(duì)1型還是2型糖尿病患者，將血糖控制在理想水平均有助于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變及大血管病變,預(yù)防,三、預(yù)防與治療,20

10、13美國ADA糖尿病指南血糖控制目標(biāo)（成人）,將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；若在確診后即執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。(B)對(duì)特殊人群（病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無明顯CVD者）可將HbA1c目標(biāo)值設(shè)置得更嚴(yán)格（如6.5%），但前提是不發(fā)生明顯低血糖等治療負(fù)反應(yīng)。(C)對(duì)有嚴(yán)重低血糖病史 /預(yù)期壽命短 /進(jìn)展期微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥

11、/病情嚴(yán)重/糖尿病病程長(zhǎng)且以有效劑量聯(lián)合用藥血糖無法達(dá)標(biāo)的人群，可將HbA1c目標(biāo)值放松（如8%）。(B),31,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他危險(xiǎn)因素目前還沒有明確肯定的預(yù)防性研究，但是血脂和血壓的改善以及避免吸煙和過度飲酒已經(jīng)被認(rèn)為可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防,三、預(yù)防與治療,2013美國ADA糖尿病指南相比以往的兩大亮點(diǎn),亮點(diǎn)一：突出糖尿病病人血壓管理的重要性。年輕的糖尿病人，血壓控制必須在

12、130/80毫米汞柱以下年老的病人收縮壓可以適當(dāng)放寬到140毫米汞柱，以免不能耐受，產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀;但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。亮點(diǎn)二：自我血糖監(jiān)測(cè)。除了每日監(jiān)測(cè)三餐前血糖，6種情況也需要測(cè)定（餐后血糖，睡前血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖，疑有低血糖時(shí)，發(fā)生低血糖后，遇特殊情況或任務(wù)時(shí)）,33,加強(qiáng)足部護(hù)理,預(yù)防,糖尿病周圍選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，洗腳水的溫度要合

13、適，不宜過熱，建議患者在洗腳前先用手試水溫秋冬季節(jié)足部易干裂，可用PH值為中性的潤(rùn)膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉* （神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿),三、預(yù)防與治療,如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？,每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題,重點(diǎn)檢查足底、趾間及足

14、部變型部位,檢查內(nèi)容： -各種損傷、擦傷、水皰 -皮膚干燥、鄆裂 -雞眼和胼胝（老繭） -皮膚溫度、顏色 -趾甲異常 -腫脹、潰瘍、感染 -霉菌感染注意陽性癥狀,35,定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,預(yù)防,三、預(yù)防與治療,如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)

15、病變？,相關(guān)的臨床檢查：?jiǎn)谓z檢查音叉檢查針刺痛覺溫度覺踝反射肌電圖Ewing心血管反射試驗(yàn),通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn),Ewing心血管反射試驗(yàn)深呼吸時(shí)每分鐘心率差乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)臥立位30/15比值直立性低血壓試驗(yàn)握拳升壓試驗(yàn),如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？,通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn),如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？,糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表,密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(Mi

16、chigan Diabetic Neuropathy Score),如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？,糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表,多倫多評(píng)分( Toronto Clinical Scoring System，TCSS),Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159,2010年ADA糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿病神經(jīng)病變治療的思考,糖尿病神經(jīng)病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損

17、傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常,,臨床階段,,亞臨床,,神 經(jīng) 損 傷,41,對(duì)因治療神經(jīng)修復(fù)藥物：甲鈷胺抗氧化應(yīng)激藥物：α-硫辛酸、依達(dá)拉奉、谷胱甘肽改善微循環(huán)：抗血小板藥物及擴(kuò)血管藥物 丹紅注射液醛糖還原酶抑制劑：依帕司他,治療,三、預(yù)防與治療,42,,根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療,43,對(duì)癥治療通常采用以下順序治療患者的疼痛癥狀甲

18、鈷胺和α-硫辛酸： 可作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥傳統(tǒng)抗驚厥藥： 主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥： 主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥： 常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁藥西肽普蘭等阿片類止痛藥： 主要有羥考酮和曲馬朵等,治療,三、預(yù)防與治療,,國家中藥唯一專利金獎(jiǎng) “十一五、十二五”國家科技專項(xiàng) 化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確 循證醫(yī)學(xué)確切 智能化、數(shù)字化生產(chǎn)工藝 卓越安全保障： 3萬例

19、不良反應(yīng)集中監(jiān)測(cè) 符合美國FDA安全檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制,步長(zhǎng)® 丹紅注射液,中國第一個(gè)快速解決全身臟器供血不足和缺血梗塞性疾病的現(xiàn)代專利中藥,組方優(yōu)勢(shì),丹紅注射液由丹參和紅花兩味藥組成丹參活血行血，內(nèi)能達(dá)臟腑、化瘀滯，外能利關(guān)節(jié)、通脈絡(luò)紅花活血、潤(rùn)燥、止痛、散腫、通經(jīng),丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣

20、佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。,,改善微循環(huán) 丹紅可顯著增大微循環(huán)的靜、動(dòng)脈開放口徑，微血管流速和開放數(shù)目，明 顯增強(qiáng)淋巴管收縮頻率及收縮性，增加淋巴液回流，有助于增加機(jī)體有效 微循環(huán)灌注。 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞 丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和缺血引發(fā)的 氧化損傷及內(nèi)皮屏障完整性 改善血液流變學(xué) 改善血細(xì)胞流變性：使紅細(xì)胞保

21、持雙凹圓盤形狀；抑制白細(xì)胞趨化、激活、 粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及釋放；抑制凝血酶活性，刺激組織纖 溶酶釋放，促進(jìn)血栓溶解、阻止血栓形成。,針對(duì)并發(fā)癥病因的作用機(jī)理,穩(wěn)定和消退斑塊 丹紅注射液可降低血清TC和LDL-C水平，降低斑塊/內(nèi)膜面積比及內(nèi)膜/ 中膜厚度比，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有明顯抑制作用， 保護(hù)缺血再灌注損傷 丹紅注射液對(duì)局灶腦缺血有明顯的治療作用；

22、丹紅注射液可抑制ET/NOS的升高等，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有明顯保護(hù)作用.,科研成果：在國內(nèi)外期刊雜志發(fā)表論文1985篇： SCI收錄8篇，CNKI收錄1977篇（Meta分析16篇）。SCI：影響因子3.0以上三篇，2.0以上四篇，集中在心腦血管和糖尿病領(lǐng)域.,《丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 Meta 分析》,1 臨床綜合療效：丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對(duì)照組單獨(dú)使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療