腹膜透析指南精

1、腹膜透析的適應(yīng)癥及透析充分性的臨床實踐指南,PUMCH,北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 徐紅,,患者的選擇置管腹膜透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎,腹膜透析的發(fā)展史,20世紀(jì)20年代, PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter公司在美國生產(chǎn)了第一個商用的瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀(jì)80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少(1/9患者月- 1/24-30患者月),腹膜透析患者增

2、加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%2006年協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月),腹膜透析的發(fā)展史,腹膜透析適應(yīng)癥,急慢性腎功能衰竭愿意腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、 肝昏迷、藥物中毒等,絕對禁忌癥很少,廣泛腹膜粘連、嚴(yán)重腹膜纖維化機械缺陷(外科無法修補疝,膈疝)缺乏合適助手, 患者精神及生理異常無法透析,相對禁忌癥,腹壁皮膚廣泛感染腹腔腫瘤、多囊腎致腹

3、腔容積減小嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥腸道活動性炎癥性疾病身體體積限制,標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管,標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管,腹膜透析通路,腹透置管術(shù),手術(shù)方式1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，建議不采用。 術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長時間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行

4、腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。,腹透置管術(shù)后,術(shù)后護理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于導(dǎo)管的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每周換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時，加強換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)每天檢查及護理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人,標(biāo)準(zhǔn)腹透液組成,,糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L132鉀，mEq/L

5、0氯，mEq/L98鈣，mEq/L2.5,3.5鎂，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸40袋容積 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5,,,,Modified from Golper TA

6、 ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805,Dianeal PD-2 和 PD-4,腹透方式,根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(機器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交換次數(shù)，n,持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(C

7、CPD)。,CAPD處方,目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進(jìn)行透析充分性檢測,腹 膜 透 析 的 充 分 性,評估和標(biāo)準(zhǔn)： 1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白?35g/L、SGA正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解

8、質(zhì)紊亂5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH　150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每周總的肌酐清除(Ccr)率和總的每周Kt/V測定，代表了小分子溶質(zhì)的清除。是腹膜清除率及殘腎清除率的總和。,腹 膜 透 析 的 充 分 性,檢查頻率推薦：1）透析開始后的1個月和以后的每6個月測定一次，包括總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)。2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每二

9、個月測定一次殘腎Kt/V和Ccr，以便及時調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V<0.1。,腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V),KT/V是一個監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù).殘余腎清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT為透析時間的尿素清除量，是通過收集24小時的腹透液，有殘余腎功能需同時收集24小時尿，采血化驗?zāi)蛩氐鶕?jù)公式計算,每周總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）,腹膜透析肌酐清除率（CCr）,,腹膜透析充分性目標(biāo),透析充分性最小

10、目標(biāo)值在變化:CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究,CANUSA研究：,多中心，前瞻性，隊列研究, 觀察2年存活率680個美國和加拿大的新透析病人方法:存活時間用幾個理論Kt/V值和肌酐清除值來分析 所有患者均4*2L方案,方案無變化,JASN 7:198-207, 1996,CANUSA研究：肌酐清除值與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系,JASN 7:198-207, 1996,CANUSA研究：Kt/V與病人

11、存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系,CANUSA研究的結(jié)論:,Kt/V及CCR決定死亡的相對危險度(RR) ：每周Kt/V值每增加0.1單位 - RR值下降6%肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降7%由于透析處方無變化,重新分析結(jié)果顯示 殘余腎功能決定患者預(yù)后,而不是充分性,CANUSA研究資料的再分析,Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158-

12、 2162, 2001,,墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEX STUDY,前瞻性隨機對照研究965名新老透析病人試驗假設(shè):增加小分子清除可改善生存率初級結(jié)果死亡率,ADEMEX – 研究設(shè)計,965名受試者以1:1的比例隨機分配到:當(dāng)前腹透處方組(對照組)調(diào)整腹透處方組(以達(dá)到腹膜清除為60 L/wk/1.73m2)最小隨訪時間為兩年大約55%的病人無尿排除下列病人：行CAPD治療時處方不是每次2升每天4次交換測

13、定的腹膜清除≥ 60L/week/1.73m2,ADEMEX: 基線和治療結(jié)果的小結(jié)基線: 治療組和對照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)清除，實驗室指標(biāo)，營養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致 治療: 治療組病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%,Creatinine Cl L/week/1.73 m2,Weekly Urea Kt/V,P<0.001,P<0.001,ADEMEX: 主要結(jié)果,p=0.9842,RR(Tre

14、ated:Control)=1.00 95% CI: (0.80, 1.24),ADEMEX STUDY,兩組的基線資料匹配結(jié)果:- 兩組結(jié)果(生存率)沒有差別- 腹透清除量不預(yù)測生存率 - 殘腎清除預(yù)測結(jié)果校正年齡,DM,ALB,DPI,無尿后,兩組患者生存率仍沒有差別,ADEMEX-Cox回歸生存分析,Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 1

15、3: 1307-1320, 2002,,,EAPOS研究,歐洲多中心前瞻性隨機對照研究觀察無尿APD患者的2年生存率177名透析病人調(diào)整APD處方使以達(dá)到CCR為60 L/wk/1.73m2 超濾達(dá)750ml/24h初級結(jié)果死亡率,EAPOS：根據(jù)基線超濾進(jìn)行的病人生存率分析,Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.,EAPOS研究,基線CCR,基線D/P資料對

16、生存率無影響年齡>65,營養(yǎng)不良,DM,超濾<750ml/24h生存率低無尿患者也可以有很好的生存率,存活率與超濾量有關(guān),與CCR及腹膜通透性無關(guān),指南15每周CAPD的劑量（證據(jù)）：對高轉(zhuǎn)運或高平均的CAPD的病人，給予的腹透劑量應(yīng)當(dāng)是每周總Kt/Vurea至少2.0和每周總肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 對低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2,2000,

17、當(dāng)前研究的結(jié)論,增加腹膜清除(總Kt/V在1.7到2.3的范圍內(nèi))似乎并不降低有殘余腎功能的腹透病人的死亡率增加腹透清除(總Kt/V在1.4到2.0的范圍內(nèi))似乎可以降低無尿病人的死亡率. 更好的殘余腎功能與較低的死亡危險相關(guān)容量控制是腹透病人重要的結(jié)果觀測指標(biāo),,,,,,,閾Kt/V 1.7,,目標(biāo)Kt/V 2.0,PD劑量的目標(biāo)值/策略,2005年度的K-DOQI指南正從目標(biāo)值轉(zhuǎn)向閾值,,HD vs PD,根據(jù)透析方式分組的

18、第一和第二年死亡率新透析病人，矯正了年齡，性別，種族和原發(fā)病,USRDS 2002 ADR,,死亡特異的危險因子評估 同時矯正了隊列，性別，種族，年齡，原發(fā)病，合并癥，BMI，GFR白蛋白和血紅蛋白,Vonesh et al. KI Nov, 2004,北京協(xié)和醫(yī)院血液透析和腹膜透析生存率比較,HD vs PD conclusions:,腹透患者生存質(zhì)量在許多方面優(yōu)于血液透析患者，與血透病人相比，腹透病人對自己的治療更滿意。腹

19、透不僅適合老年患者，更適合年輕患者和女性患者。腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人與血透病人第一年的死亡風(fēng)險無顯著差異，第二年開始腹透病人的死亡風(fēng)險顯著高于血透患者。對于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡風(fēng)險較血透高。,腹膜轉(zhuǎn)運特性,(PET)確定腹膜通透性的半定量試驗選擇腹透模式了解超濾不良的原因,腹膜轉(zhuǎn)運特性(PET),,北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心,creatinine,北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心,Gluc

20、ose,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染診斷治療預(yù)防隧道感染診斷治療出口感染和隧道感染的預(yù)后,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的診斷： 1）出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛。 2）培養(yǎng)有細(xì)菌生長。病原菌:金葡菌,綠膿桿菌感染發(fā)生率:1/27患者月,鼻部攜帶菌增加感染的機率2-3倍,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的治療１）局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗性治療。選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌

21、。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。２）金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周３）加強換藥及肉芽組織的清除，換藥每天1-2次。,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的預(yù)防：1）良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌。每次換液前注意洗手。2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。,出 口 和 隧 道 感 染

22、,隧道感染的診斷1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。2）隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高診斷陽性率。隧道感染的治療１）未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，加強超聲隨訪，每2周復(fù)查一次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。２）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療２周無效者應(yīng)及早拔管。,出 口 和 隧 道 感

23、染,出口感染和隧道感染的預(yù)后１）預(yù)后與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差，拔管率高。２）出口感染合并隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。,腹 膜 炎,診斷具備以下三項中的二項：１） 腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；２）腹透流出液中WBC計數(shù)>100/ml，中性粒細(xì)胞>50%；３）腹透流出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物的生長。感染發(fā)生率:15年間一直在下降, 1/9患者月--1/24-30患者月,腹

24、 膜 炎,預(yù)防1）強調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強導(dǎo)管出口的護理，避免出口感染或隧道感染，及時治療便秘和腸炎。3）定期評估腹膜炎發(fā)生率，每年至少一次，及時尋找及去除可能糾正的影響因素。4）植管時預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生,腹膜炎感染途徑,途徑 致病菌 %管腔內(nèi)

25、 表皮葡萄球菌 30- 40 不動桿菌屬管周 表皮葡萄球菌與金葡菌 20- 30 假單胞菌 酵母菌腸道

26、 Gram 陰性菌 25- 30 厭氧菌血源性 鏈球菌; 結(jié)核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5,腹 膜 炎,治療１）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)的陽

27、性率。(改進(jìn)血培養(yǎng)瓶留標(biāo)本)２）經(jīng)驗治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各醫(yī)院常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。３）明確病原菌后，根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。,腹 膜 炎,治療４）用藥途徑：（１）腹腔局部使用抗生素有效。（２）如患者合并發(fā)熱等全身癥狀，可同時通過靜脈途徑使用抗生素。（３）對于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗１-２袋。,腹 膜 炎,治療５）腹膜炎

28、應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。６）多數(shù)感染在治療后72小時內(nèi)改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。７）療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右; 金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。８）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。,腹 膜 炎,拔管及處理： 1）導(dǎo)管相關(guān)感染：（1）對復(fù)發(fā)性、難治性、

29、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（2）拔除的導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。（3）拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素5-7天。２）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。,,謝謝,經(jīng)驗性治療,0 hour,24-48 小時 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌,96 * 無改善: 再培養(yǎng) + 評估 小時 * 同時出口處或隧道感染，考慮拔管 最終治療方案的選擇

30、 - 通常根據(jù)藥敏決定,24-48 小時 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌,24-48 小時 培養(yǎng)陰性繼續(xù)經(jīng)驗性治療,24-48 小時 培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶負(fù)荷劑量 2 gr , 維持劑量 1 gr 和氟康唑每天 200 mg PO/IP 如耐藥考慮使用依曲康唑,混合感染腹膜炎,9% 的腹膜炎由一個以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌 - 表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; - 污染 和/或?qū)Ч?/p>