高血壓人群的聯(lián)合治療方案

1、高血壓人群的聯(lián)合治療方案,前言,? 高血壓是最常見(jiàn)的心血管病之一，同時(shí)也是冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種,疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素,? 90%的高血壓患者就診于城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層是防治高血壓的,主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍,? 基層高血壓的檢出、診斷評(píng)估、治療和管理工作至關(guān)重要。但是，由于基層醫(yī),療相對(duì)落后，基層醫(yī)生水平參差不齊，導(dǎo)致指南從理論到實(shí)踐、在實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生了巨大的差異,? 如何增強(qiáng)指南的可操作

2、性，探索一種具有可操作性強(qiáng)，易于掌握的中國(guó)高血壓,人群治療路徑，是一個(gè)值得探討的課題,? 我們將從中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)、控制策略等方面來(lái)探索中國(guó)高血壓人群,防治管理路徑,內(nèi)容簡(jiǎn)介,一、我國(guó)高血壓控制率調(diào)查,二、基層高血壓的聯(lián)合治療策略,三、單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn),四、國(guó)產(chǎn)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的研究與評(píng)價(jià),高血壓患者數(shù) ( 百萬(wàn) ),2025年全球高血壓患者將超過(guò)15億中國(guó)預(yù)計(jì)將達(dá)3億? 2000-2025年，全球高血壓患者平

3、均增幅高達(dá)60%,印度,中國(guó),成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家,拉美及加 中東地區(qū)勒比地區(qū),其他亞洲 撒哈拉以南及島國(guó)非洲國(guó)家,2000年,2025年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,中國(guó)心血管病報(bào)告---2012,所占比例(%),我國(guó)高血壓知曉率、治療率、控制率雖有提高，仍較低,2005中國(guó)高血壓指南,中國(guó)高血壓防治指南

4、(2009年基層版),2010中國(guó)高血壓指南,起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復(fù)方制劑的患者僅21%,China STATUS人群藥物治療情況(66.1%為二級(jí)以上高血壓患者）,43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療,三甲醫(yī)院門(mén)診,各級(jí)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率,達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg,* 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果，P<0.05與1級(jí)高血壓患者相比,血壓達(dá)

5、標(biāo)率 (%),血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：,糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg,總體,伴冠心病,伴糖尿病,20.0015.0010.005.000.00,25.00,35.0030.00,40.00,2009年中國(guó)高血壓控制率僅為31.1%合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低50.0045.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴腎臟疾病,?開(kāi)

6、放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者?2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5186例高血壓患者,,,,,,,,,,,,,醫(yī)生比例 %,依從性差、單藥療效不佳、未及時(shí)聯(lián)合治療等是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因,40200,8060,72依,從性差,26未及時(shí)聯(lián)合治療,41單藥療效不佳,34

7、無(wú)法耐受加量副作用,24劑量調(diào)整繁瑣,血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查,注：一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國(guó)家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究,China STATUS,分析中國(guó)高血壓患者治療現(xiàn)狀反映的問(wèn)題,? 接受治療的高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率低，尤其是有并發(fā)癥,的高危患者，和2級(jí)以上高血壓患者,? 聯(lián)合治療的患者比例低：56.1%,? 使用新型單片復(fù)方制劑的患者比例低：<5%? 血壓控制不佳患者的依從性較差,近3億的高血

8、壓群體如何管理？,,,,高血壓的高發(fā)病率和低控制率引發(fā)中國(guó)高血壓治療路徑的思考,醫(yī)生的原因?qū)χ改系哪繕?biāo)BP的接受度,患者的原因依從性差，不堅(jiān)持治療3,和降壓達(dá)標(biāo)的決心(治療惰性)3?治療方案的療效、安全性、簡(jiǎn)便性、方便性3適合Patient/Physician/Payer的降壓治療策略？,基層高血壓人群的有效控制策略,優(yōu)化,簡(jiǎn)化,,,,,,,,,,? 高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差

9、異，且不同發(fā)病機(jī)制之,間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液,內(nèi)皮系統(tǒng),高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,降壓藥物的作用機(jī)制各不相同,,,,,,,,,16,目標(biāo)BP(mm Hg),UKPDS DBP <85,試驗(yàn),平均抗高血壓藥物種類1 2,3,4,ABCDMDRDHOTAASKIDNT,DBP <

10、75MAP <92DBP <80MAP <92SBP/DBP 135/85,血壓控制達(dá)標(biāo)需2種或更多藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control inDiabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Di

11、sease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK =African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.,1. 聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理,2. 聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控,制40%-50%的

12、病人血壓,3. 減少或抵銷不良反應(yīng),4. 兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控,制，而不良反應(yīng)最少,5. 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間,聯(lián)合用藥的意義,,聯(lián)合治療，如何選擇？HOW？,ACE抑制劑利尿劑α阻滯劑,ARB阻滯劑,,,,,,,,,,,,F,C+A,A+D,C+B,C+D,C+A A+D,C+D C+B,F,C+D+A,C+A+B,C

13、+A+α,C+D+A,C+A+B,D+A+α,C,A,D,B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160/100mmHg ；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,對(duì)象,第一步,第二步,可加其他降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑

14、量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,起始聯(lián)合治療,起始單藥治療,確診高血壓的降壓治療流程,,20,? 大多數(shù)患者有更快的反應(yīng)(高?；颊呖赡塬@益)，? 對(duì)于血壓值較高的患者達(dá)標(biāo)的可能性更大，? 明顯的療效使得患者依從性受挫的可能性較小,,? 更強(qiáng)地降低血壓，不良反應(yīng)更少，比單藥更多獲益。,初始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì),,,,2

15、1,21,起始聯(lián)合治療，眾多權(quán)威指南的一致推薦,指南JNC 7 2003ESH/ESC 2007加拿大(CHEP)2009日本(JSH) 2009,地位描述當(dāng)患者血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，應(yīng)該起始聯(lián)合治療2-3級(jí)高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時(shí)采用起始聯(lián)合

16、治療起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級(jí)高血壓患者；高危人群，目標(biāo)血壓值較低的1級(jí)高血壓患者,,22,2013年12月公布《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》關(guān)于起始聯(lián)合治療的推薦,若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg,或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療,23,2014基層指南推薦促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)的四大措施,指南強(qiáng)調(diào),① 盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑,② 盡量使用

17、長(zhǎng)效藥,③ 加強(qiáng)隨訪管理,④ 及時(shí)調(diào)整治療措施,起始聯(lián)合治療,?對(duì)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高,?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑,指南要點(diǎn),2014年《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂要點(diǎn),,,指南要,點(diǎn),聯(lián)合用藥的兩種方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性

18、2014年《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂要點(diǎn),,,,,,,,,,,,優(yōu)先推薦?D-CCB+ARB?D-CCB+ACEI?ARB+噻嗪利尿劑?ACEI+噻嗪利尿劑?D-CCB+噻嗪利尿劑,一般推薦?利尿劑+β阻滯劑?α阻滯劑+β阻滯劑?D-CCB+保鉀利尿劑?利尿劑+保鉀利尿劑,不常規(guī)推薦?ACEI+β阻滯劑?ARB+β阻滯?ACEI+ARB?中樞作用藥+β阻滯劑,

19、?D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,自由聯(lián)合治療方案推薦指南要點(diǎn),單片固定復(fù)方制劑（SPC）,?傳統(tǒng)SPC,復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)）、,復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片）等。,?新型的SPC,纈沙坦/氨氯地平、纈沙坦/氫氯噻嗪、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達(dá)帕胺等。,?多效SPC,氨氯地平/

20、阿托伐他汀、依那普利/葉酸。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28,單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合的比較,單片復(fù)方制劑,兩藥同時(shí)服用,治療的便利性依從性療效耐受性價(jià)格靈活性,+++++*+*復(fù)方制劑通常價(jià)格更加便宜“+” = 優(yōu)勢(shì)“－”=劣勢(shì),––+––+ +,ACCELERATE: 起始單片復(fù)

21、方制劑治療,降壓效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合,起始聯(lián)合治療組8～24周降壓幅度比單藥治療組大6.5mmHg, p<0.0001,時(shí)間/周,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,達(dá)標(biāo) # 患者比例( % ),單片復(fù)方制劑作為起始降壓治療,較單藥加量或自由聯(lián)合血壓達(dá)標(biāo)率提高20%,分為單片復(fù)方制劑降壓組（簡(jiǎn)化治療組）和常規(guī)治療方案組,（目前習(xí)慣使用的單藥加量或自由聯(lián)合起始治療），隨訪6個(gè)月,2

22、0%,*,*單片復(fù)方制劑起始治療 vs.,常規(guī)治療 P=0.028,STITCH研究：隨機(jī)對(duì)照研究，入選2,111名血壓未被控制的高血壓患者,,,,,,,,單片復(fù)方制劑(n=2,839)自由聯(lián)合(n=3,367),88.0%p<0.0001,69.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,藥物持有比率（MPR）研究隨訪365天使用藥物的總體數(shù)量,單片復(fù)方制劑較自由

23、聯(lián)合改善患者的依從性,與自由聯(lián)合相比,單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生,與自由聯(lián)合相比，接受SPC治療的患者顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢(shì),33,單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)合可全面降低患者的醫(yī)療費(fèi)用p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,NSNS ：差異無(wú)顯著性,34,單片復(fù)方制劑更符合優(yōu)化、簡(jiǎn)化的治療原則,?????,服用便利

24、使降壓療效增強(qiáng)改善患者的依從性改善安全性降低醫(yī)療成本，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān),單片復(fù)方制劑為聯(lián)合治療新趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化達(dá)標(biāo),? 2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復(fù)方制劑”：,? 與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治,療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。,36,各大國(guó)際指南一致推薦使用單片復(fù)方制劑,37,我國(guó)復(fù)方制劑概念早于國(guó)際提

25、出,? 70年代初，知識(shí)分子響應(yīng)毛主席的號(hào)召到基層鍛煉、為工農(nóng)服務(wù)，當(dāng)時(shí)我國(guó)醫(yī)學(xué)家,專家們?cè)诒本〇|郊工廠開(kāi)展人群疾病防治工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓及腦卒中是造成缺勤和致殘的最主要原因。,? 當(dāng)時(shí)，曾貴云教授克服重重困難研制出國(guó)產(chǎn)新藥“降壓靈”（蘿芙木總堿），結(jié)束了我國(guó)從印度進(jìn)口“壽比南”（蘿芙木總堿）的歷史。為進(jìn)一步提高療效、方便患者，上海高血壓研究所鄺安堃教授根據(jù)中醫(yī)“輕可去實(shí)”的論點(diǎn)突破當(dāng)時(shí)國(guó)際盛行的美國(guó)學(xué)者的“階梯療法”，提

26、出小劑量、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的“小復(fù)方”構(gòu)想，并研制出“復(fù)方降壓片” ，開(kāi)創(chuàng)了用固定復(fù)方制劑治療高血壓的先河。后來(lái)阜外醫(yī)院劉力生教授等人研制了“降壓靜”片。接著，吳英愷院士、洪昭光教授在華羅庚教授“運(yùn)籌學(xué)”、“優(yōu)選法”的指導(dǎo)下，我們研制出“降壓 0 號(hào)” 。在當(dāng)時(shí)，北京降壓0號(hào)年產(chǎn)只有幾百萬(wàn)片，主要供給國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人服用，能服用降壓0號(hào)的人并不多，并且只有到達(dá)一定的級(jí)別才能買到降壓0號(hào)。,? 經(jīng)過(guò) 50 年臨床實(shí)踐， 聯(lián)合

27、用藥已成為高血壓治療的主流思想，單片復(fù)方制劑被各大,高血壓指南推薦。,全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理9萬(wàn)例社區(qū)高血壓患者 降壓藥應(yīng)用率（%）,目前，我國(guó)傳統(tǒng)固定配比復(fù)方制劑廣泛用于基層（%）,利尿劑,β B,CCB,ACEI,ARB,復(fù)方制劑,39,我國(guó)傳統(tǒng)固定配比復(fù)方制劑廣泛用于基層,以利血平、氫氯噻嗪、硫酸雙肼屈嗪等為主要成分，價(jià)格便宜。,包括：,? 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號(hào)）,? 復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片）,?

28、 珍菊降壓片,40,固定復(fù)方制劑是中國(guó)高血壓治療的傳統(tǒng)方法,? 傳統(tǒng)固定單片復(fù)方制劑共同的特點(diǎn)：①療效充分；②價(jià)廉；③患者,依從性相對(duì)較好⑷使用方便等，故這些藥物仍然是中國(guó)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的主力軍,? 雖然這些藥物具有很好的降壓效果，但是因?yàn)槠錄](méi)有靶器官保護(hù)的,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大型研究的證據(jù)，因此它的臨床療效一直受到質(zhì)疑，不能得到廣泛的應(yīng)用,? 我們非常需要中國(guó)傳統(tǒng)降壓藥的大型臨床研究，來(lái)觀察其降壓療效,以及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后

29、,《0號(hào)與復(fù)方降壓片對(duì)比研究》,——社區(qū)復(fù)方制劑抗高血壓治療研究：,2年干預(yù)效果分析,傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑具有較高的依從性,1月,6月,12月,24月,北京降壓0號(hào)復(fù)方降壓片P,98.9±4.798.1±5.6<0.05,97.8±10.798.6±6.0>0.05,97.2±13.998.1±6.1

30、>0.05,99.2±4.898.2±6.5<0.05,兩組患者在不同治療時(shí)期依從性的比較（%）,血壓分級(jí),顯效,北京降壓0號(hào)有效 無(wú)效,總有效率,顯效,復(fù)方降壓片有效 無(wú)效,總有效率,I級(jí)II級(jí)合計(jì),117(59.1)128(72.7)245(65.5),54（27.3)34

31、（19.3)88(23.5),27 (13.6)14 (8.0)41(11.0),86.4%92.0%*89.0%,111(59.7)103(68.7)214(63.7),46(24.7)24(16.0)70(20.8),29(15.6)23(15.3)52(15.5),84.4%84.7%84.5%,各級(jí)高血壓患者服用北京降壓0號(hào)和復(fù)方降壓片后2年

32、有效率比較[n(%)]*：兩組間差異有顯著性，P<0.05。,0號(hào)與復(fù)降片總有效率均高于80%血壓II級(jí)患者，0號(hào)總有效率92%，優(yōu)于復(fù)方降壓片選取北京7個(gè)農(nóng)村社區(qū)的輕、中度原發(fā)性高血壓患者766例，隨機(jī)分成北京降壓0號(hào)組和復(fù)方降壓片組，0號(hào)的劑量為0.5~1片/次，1次/日，復(fù)方降壓片的劑量為1~2片/次，3次/日，觀察時(shí)間為2年。,《0號(hào)與復(fù)方降壓片對(duì)比研究》,依據(jù)循證證據(jù),在中國(guó)高血壓的防治管理方面

33、做出貢獻(xiàn),降壓是硬道理，聯(lián)合是大趨勢(shì),????,高血壓，多因素疾病其發(fā)病機(jī)制具多樣化藥物聯(lián)用，增加療效藥物聯(lián)用 ↓ 不良反應(yīng),,,,高血壓的高發(fā)病率、低知曉率、低控制率引發(fā)中國(guó)高血壓治療路徑的思考,醫(yī)生的原因?qū)χ改系哪繕?biāo)BP的接受度和降壓達(dá)標(biāo)的決心(治療惰性)3,患者的原因依從性差，不堅(jiān)持治療3,?治療方案的快速、高效、安全、理想的治

34、療方案應(yīng)當(dāng)是使用一片降壓藥物，就可以滿足：快速、有效降壓；療效覆蓋24小時(shí)；減少不良反應(yīng),,,,患者的期望,醫(yī)生的期望,非藥物支出減少減少醫(yī)療保健費(fèi)用的支出醫(yī)療保健更有效費(fèi)用支付者的期望,依從性/持久性增加更多患者血壓達(dá)標(biāo)強(qiáng)效降壓,耐受性良好使用 副 注 作 意 用 事 少 項(xiàng)少遠(yuǎn)期醫(yī)療事件少心血管并發(fā)癥少,治療簡(jiǎn)單治療負(fù)擔(dān)低患者滿意度高,增加固定復(fù)方制劑

35、的初始治療同時(shí)滿足患者、醫(yī)生、社會(huì)對(duì)于高血壓治療的期望,總結(jié),? 優(yōu)化和簡(jiǎn)化降壓治療應(yīng)該是基層高血壓人群防治的一個(gè)主要臨床路徑,? 聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，與單藥治療只能控制40%-50%的病人相,比，是一個(gè)巨大的提升,? SPC可以簡(jiǎn)化和優(yōu)化高血壓的治療，使高血壓的群體治療成為非常容易掌握的一項(xiàng)技術(shù)，減,少高血壓治療的異質(zhì)性，可以有效的提高控制率,? 對(duì)中國(guó)總體高血壓的控制，尤其是2級(jí)以上高血壓，SP