高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點評,中國高血壓的流行特點,存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷

2、升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近2億,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評

3、估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點評,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<90mmHg 單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,中國高血壓

4、防治指南 2009 年基層版,高血壓的診斷,診斷標準：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項：- 必須用標準的方法進行測量- 至少非同日3次測量，達到診斷標準，方可診斷- 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓- 排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓的標準測量方法,測量工具：汞柱式血壓計正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計和心臟置于同

5、一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化：柯氏音第I時相合第V時相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估,臨床評估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級明確有無其他心血管病危險因素明確是否醋在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險

6、分層及相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估—資料采集,病史詢問- 發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀- 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動量- 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病- 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡- 了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素體格

7、檢查- 多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓- 身高、體重、腰圍、心率、心律實驗室檢查- 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖- 心電圖、心超、眼底,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴重（如高血壓水平3級及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼

8、白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下下肢動脈搏動減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評估—排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估—排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評估—血壓水平分

9、級,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估—心血管病危險因素,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估—靶器官損害,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估—并存的其它疾病,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,根據(jù)血壓水平分級以及合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險程度分為4層,低危,中危,高危

10、,很高危,高血壓患者的臨床評估—危險分層的依據(jù),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評估—確定危險分層,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓危險分層的意義,按危險分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中國高血壓防治指南 2005 年修訂

11、版,高血壓患者的臨床評估—各危險分層相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點評,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中RRR增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓12

12、0~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg 則增高130%2,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,,降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險,↓心血管事件風(fēng)險,1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身——2007ESH/

13、ESC高血壓指南,國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血壓的治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病

14、、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓治療的時機,于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg,評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善

15、生活方式,危險分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療,隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù),無論是否接受藥物治療，均需進行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運動、限制飲酒均可使血壓下降

16、全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運動限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3月內(nèi)血壓達標推薦盡量使用能持續(xù)24h長效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效

17、降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達標,高血壓的藥物治療—治療原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓達標的時間,原則：能耐受，盡早達標，長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥的種類,5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、AC

18、EI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 --鈣拮抗劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—β受體阻滯劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—利尿劑,中國高血壓防治指南

19、 2009 年基層版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,單藥治療和聯(lián)合治療策略,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點評,聯(lián)合治療的必要性,為了加強降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)

20、合單藥治療只干預(yù)一種機制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機制可達到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,循證醫(yī)學(xué)：降壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,單藥治療vs聯(lián)合治療一項調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù),機制1機制2機制3,,,,,,,,,,,

21、,病人 1 病人 2 病人 3,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合治療 的優(yōu)勢：藥物聯(lián)合通過不同的機制互補降壓，提高療效,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1469–1474,聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;