copd慢阻肺的管理解析

1、慢性阻塞性肺部疾病健康管理,,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展；病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,1、概述,一、概述與流行特點(diǎn),慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。,COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān),阻塞性肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼

2、吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。,如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD。,,慢支＋氣流受限肺氣腫＋氣流受限慢支＋肺氣腫＋氣流受限,

3、COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因,2、流行特點(diǎn),,1990 2020缺血性心臟病

4、 缺血性心臟病腦血管疾病 　 腦血管疾病下呼吸道感染 　 COPD腹瀉 　下呼吸道感染圍生期綜合癥

5、 　 肺癌COPD 　 交通事故結(jié)核 　 結(jié)核麻疹 　胃癌交通事故癥

6、 　 HIV肺癌 　 自殺全球死亡原因變化預(yù)測(cè) Predicted changes in global causes of mortality. Data from Murrary and Lopez 1997.,,,,,,,,,,,2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾

7、病全球倡議,2010 November 17,我國(guó)COPD流行病學(xué)概況,中國(guó)呼吸病死亡城市第4位(13.89%) ，農(nóng)村第一位(20.04%)40歲以上人群的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率為8.2%。目前我國(guó)約有2500萬(wàn)慢阻肺患者，每年致死人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致殘人數(shù)更高達(dá)500萬(wàn)~1000萬(wàn)。,我國(guó)COPD的流行特點(diǎn)：①COPD發(fā)病率和死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。②發(fā)病率和死亡率逐年升高。③發(fā)病率和死亡率農(nóng)村地區(qū)明顯高于城市

8、地區(qū)。④地區(qū)分布上，北方地區(qū)高于南方地區(qū)。,COPD發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 Alpha-1 AT 缺乏,環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)接觸 空氣污染,氣道炎癥蛋白酶與抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡,氣流阻塞,臨床癥狀咳嗽呼吸困難喘息,,,,,慢性支氣管炎小氣道病變肺氣腫,,,,其他易患因素氣道高反應(yīng)性?xún)和瘯r(shí)期下呼吸道感染,,,,COPD,1．危險(xiǎn)因素,二、健康監(jiān)測(cè),要求掌握！,,1）遺傳因素　COPD是遺傳因素

9、和環(huán)境因素相互作用的多基因疾病。有家族聚集傾向。,2）吸煙　吸煙是目前公認(rèn)的慢阻肺已知危險(xiǎn)因素中最重要的。煙草中含焦油、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，能使支氣管上皮纖毛變　短、不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺　泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加　氣道阻力。我國(guó)發(fā)生COPD的患者至少72%是吸煙者。有15%~20%的吸煙者發(fā)展為COPD。吸煙量越大，COPD患病率愈高。被動(dòng)吸煙同樣能增加發(fā)生COP

10、D的危險(xiǎn)。,3）空氣污染　化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管粘膜有　刺激和細(xì)胞毒性作用。其它粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、 等也刺激支氣管粘　膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。COPD 的危險(xiǎn)因素還可能與烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和燃　料產(chǎn)生的煙塵有關(guān)。,4）呼吸道感染　呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的一個(gè)重要因素。有證據(jù)表明潛在的腺病毒感染或細(xì)菌感染可能與COPD的發(fā)　病有關(guān)系。兒童期下呼吸道感染是以

11、后形成COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。,5）營(yíng)養(yǎng)狀況　有研究表明營(yíng)養(yǎng)狀況可以影響肺功能及患COPD的傾向。 6）低體重兒　胎兒在子宮內(nèi)16周后為肺發(fā)育的重要時(shí)期，此期可　影響成年后的肺功能。出生時(shí)體重與成年后一秒鐘用　力呼氣容積（FEV1）值有關(guān)　系，慢性支氣管炎的病死率與　出生時(shí)體重成反比。,,7）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)　當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)　空氣污染等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致

12、COPD　發(fā)生。,例：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）危險(xiǎn)因素中，最主要的環(huán)境因素是（　?。.吸煙。B.年齡。C.內(nèi)分泌因素。D.營(yíng)養(yǎng)狀況。,,氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙。通氣血流比失調(diào)換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。COPD主要并發(fā)癥或死亡原因?yàn)榉卧葱孕呐K病、呼吸衰竭.,COPD的結(jié)局,2、臨床特點(diǎn),癥狀,COPD自然病程,,建立詳盡的個(gè)人健康信

13、息檔案是實(shí)施健康管理的關(guān)鍵步 驟，應(yīng)盡可能全面收集個(gè)體的健康信息。內(nèi)容主要包括： 個(gè)人一般情況（性別、年齡等）、家族史、反復(fù)感染史、 生活方式（膳食、體力活動(dòng)、吸煙、職業(yè)暴露等）、體格 檢查（身高、體重等）、營(yíng)養(yǎng)狀況、目前健康狀況、藥物 使用情況以及體檢數(shù)據(jù)（如胸部X線、心電圖結(jié)果等）。,3．健康信息收集,三、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1．高危人群的評(píng)估,高危人群是COPD預(yù)防重點(diǎn)。早期診斷是早期治療的前提。對(duì)

14、有危險(xiǎn)因素的成年人，有必要通過(guò)普查和定期　健康體檢及早進(jìn)行常規(guī)肺功能測(cè)定，從而早期發(fā)　現(xiàn)肺功能損害的COPD患者。,具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：長(zhǎng)期吸煙者；職業(yè)暴露者；家族史；慢性咳嗽、咳痰者；出生時(shí)低體重兒、營(yíng)養(yǎng)不良者、反復(fù)下呼吸道感染者。,COPD高危人群的標(biāo)準(zhǔn),,2．COPD患者的評(píng)估,COPD診斷主要依據(jù)病史和癥狀。有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史；慢性咳嗽、咳痰和氣促；肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流

15、受限。,健康史？慢支、肺氣腫病人吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？職業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境中有無(wú)接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。？生活居住環(huán)境是否長(zhǎng)期有空氣污染。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。,身體狀況癥狀：慢性咳嗽：冬春寒冷季節(jié)明顯，體位改變有陣咳?？忍担侯伾⑿誀顨舛袒蚝粑щy：逐漸加重喘息和胸悶,體征：早期無(wú)明顯體征 典型者：肺氣腫征 視：桶狀胸。 觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。 叩：過(guò)清音，肺下界和肝濁音

16、界下移。 聽(tīng)：雙肺呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，心音遙 遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)干、濕啰音,桶狀胸,視診：桶狀胸,胸部X線檢查,肺容量擴(kuò)大；肋骨平直；肺透光度增強(qiáng)、心臟懸垂狹窄膈肌低平。,胸部CT檢查,肺功能檢查,是COPD診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后、療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FV

17、C<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過(guò)度充氣。,肺功能檢查,主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。,不完全可逆的氣流受限是慢性阻塞性肺部疾病診斷的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆氣流受限。,1．一般人群的健康指導(dǎo)與干預(yù),四、健康指導(dǎo)與干預(yù),針對(duì)一般人群主要采取健康教育和促進(jìn)的措

18、施，提高對(duì)COPD 的認(rèn)識(shí)，積極降低危險(xiǎn)因素的暴露，降低人群總體危險(xiǎn)水平。,尋找發(fā)生COPD的高危人群，盡量避免暴露于典型的　環(huán)境危險(xiǎn)因素中，如控制吸煙和減少職業(yè)粉塵接觸，　改良居住環(huán)境，加強(qiáng)空氣污染治理。60歲以上的人群、重度吸煙者、長(zhǎng)期從事接觸粉塵或　刺激氣體的人員，不管有無(wú)癥狀，都應(yīng)定期作肺功能　檢查。通過(guò)肺功能測(cè)試，可以及早發(fā)現(xiàn)是否患有COPD，并　評(píng)判出COPD的病情程度，進(jìn)行及時(shí)治療。,2．高危人群的健康

19、指導(dǎo)與干預(yù),1）健康教育　采取針對(duì)全人群與高危人群的策略開(kāi)展多種形式的　健康教育，使全人群認(rèn)識(shí)到預(yù)防COPD的重要性，　樹(shù)立COPD可以預(yù)防和控制的信念。鼓勵(lì)居民改變　不良行為和生活方式，減少COPD危險(xiǎn)因素的流行，　掌握防治COPD的基本技能。健康教育是做好COPD三級(jí)預(yù)防　的基礎(chǔ)。,2）戒煙　戒煙是預(yù)防COPD最有效的措施。研究表明戒煙后呼吸道上皮細(xì)胞增生，纖毛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，　感染減少。有關(guān)社區(qū)戒煙的研究顯示，連續(xù)

20、7年對(duì)于一個(gè)社區(qū)采取　戒煙教育，能明顯降低該社區(qū)COPD的發(fā)生率。,3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、適量運(yùn)動(dòng)　營(yíng)養(yǎng)不良增加COPD發(fā)生機(jī)率，特別是在兒童期。,COPD高危人群可通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高機(jī)體抵抗力，　降低COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)方式可選擇耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。耐力訓(xùn)練指持續(xù)某種強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，主要包括快走、 慢跑、上下樓梯等；力量訓(xùn)練主要包括各種持器械體操和抗阻力訓(xùn)練。同一訓(xùn)練強(qiáng)度下，間歇運(yùn)動(dòng)優(yōu)于持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，,4）積極治療呼吸道感

21、染　長(zhǎng)期、反復(fù)感染可破壞氣道正常的防御功能，損傷　細(xì)支氣管和肺泡。兒童期應(yīng)做好呼吸道防護(hù)，可以通過(guò)定期接種流感　菌苗、肺炎疫苗以減少反復(fù)呼吸道感染機(jī)會(huì)。,5）改善環(huán)境，控制職業(yè)性危害　大氣污染及職業(yè)危害是COPD發(fā)生 的重要因素。采取積極措施改善環(huán)境。改善工作區(qū)域環(huán)境保證空氣的流通廚房配有排氣裝置遠(yuǎn)離空氣污染的人群密集場(chǎng)所加強(qiáng)職業(yè)防護(hù),6）定期篩查　為達(dá)到COPD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有目的，應(yīng)在 全人

22、群中普查以期早發(fā)現(xiàn)高危群體，并在COPD高危 人群中定期進(jìn)行篩查。,3．COPD患者的健康指導(dǎo)與干預(yù),COPD患者的肺臟破壞越嚴(yán)重，治療的可逆性就越差?！?duì)患者的健康指導(dǎo)與干預(yù)主要針對(duì)處于穩(wěn)定期的患者，　目的是減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診次數(shù)、減慢肺功能衰　退速度、延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)康復(fù)、改善活動(dòng)能力、　提高生活質(zhì)量、降低病死率。,對(duì)有急性呼吸道感染、嚴(yán)重呼吸衰竭和心力衰竭的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療干預(yù)程序。,致病因素,,氣道炎癥

23、氣道高反應(yīng)性高分泌氣道組織重構(gòu)肺組織破壞,,氣流阻塞咳嗽呼吸困難喘息,,系統(tǒng)損害,COPD防治對(duì)策,1）健康教育　COPD患者健康教育是一個(gè)綜合教育的過(guò)程。健康教育的方式，可通過(guò)進(jìn)行有組織的主題講座、　對(duì)出院后的病人進(jìn)行不定期電話隨訪、相關(guān)音像　資料片播放和宣傳欄等。,主要內(nèi)容COPD的防治知識(shí)；強(qiáng)化控?zé)熞庾R(shí)；指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉；制定合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，講解營(yíng)養(yǎng)不良的危害性和提高營(yíng)養(yǎng)水平的重要性；加強(qiáng)

24、患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣方面　的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及止咳　祛痰藥物。,2）降低危險(xiǎn)因素暴露　降低危險(xiǎn)因素的暴露對(duì)COPD患者是非常重要的基礎(chǔ)　治療措施。,3）營(yíng)養(yǎng)支持　COPD患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。門(mén)診患者中約有25%，住院患者中有近50%，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)達(dá)60%。良好的營(yíng)養(yǎng)是防治COPD的重要組成部分，有效的　營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和合理的飲食指導(dǎo)對(duì)COPD患者的疾病康　復(fù)及生活質(zhì)量的提

25、高都有顯著意義。,供能營(yíng)養(yǎng)素比例碳水化合物占50％～55％脂肪占30％～35％蛋白質(zhì)占15％～20％。,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物飲食。,碳水化合物,呼吸商高，過(guò)量則加重呼吸負(fù)擔(dān)。對(duì)無(wú)明顯通氣受限或高碳酸血癥或有呼吸機(jī)支持者。G不限制。過(guò)分限制G，易致酮癥、蛋白質(zhì)過(guò)度分 解、體液和電解質(zhì)的丟失。,,,蛋白質(zhì),中等應(yīng)激　1.0～1.5g/kg/日重度應(yīng)激　1.6～2.0 g/kg/日COPD處于高代謝、非高分解狀態(tài)，

26、應(yīng)適當(dāng) 補(bǔ)充蛋白質(zhì)。過(guò)量蛋白質(zhì)攝入，可導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸 血癥、鈣和體液失衡,,,脂肪,注意調(diào)整脂肪酸構(gòu)成，以防止高脂血癥的發(fā)生 和網(wǎng)狀上皮組織的損害。飽和脂肪酸對(duì)網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)的完整性有益，且 有助于細(xì)菌的隔離。但過(guò)多時(shí)增加動(dòng)脈粥樣硬 化的發(fā)生率。不飽和脂肪酸，特別是必需脂肪酸是合成前列 腺素和花生四烯酸的前體，與支氣管和呼吸性 細(xì)支氣管平滑肌的收縮功能有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)給予含中鏈脂肪酸的

27、脂肪乳劑后，可 增加蛋白質(zhì)的合成，可替代部分長(zhǎng)鏈脂肪酸。,4）心理干預(yù)　COPD患者常有焦慮、抑郁、悲觀等。通過(guò)心理輔導(dǎo)啟發(fā)、引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，提高戰(zhàn)勝　疾病的信心。同時(shí)爭(zhēng)取患者家屬的配合，使患者保持最佳的心理　狀態(tài)，減輕患者的焦慮和抑郁。,5）康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療　康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸　困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活　質(zhì)量，是COPD 患者一項(xiàng)重要的治療措施?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)治療包括呼吸生理治

28、療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)　養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。,呼吸肌鍛煉是COPD患者重要的康復(fù)措施，通過(guò)指導(dǎo)　患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌　肌力和耐力，改善呼吸功能。每天訓(xùn)練3~4次，每次重復(fù)8~10次，10~15 min/次。具體方法,縮唇呼吸鍛煉,①縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。病人閉嘴經(jīng)過(guò)縮唇（吹口哨樣），緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸氣

29、與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距離口唇15~20 cm處，與口唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。,腹式呼吸鍛煉,②腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于　前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)膈肌最大程度下降，腹肌松　弛，腹部凸出手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出腹肌收縮，　膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，　手感到腹部下降。,6）用藥管理　C

30、OPD患者在疾病穩(wěn)定期，應(yīng)遵醫(yī)囑使用各種藥物，　注意正確的使用方法和注意事項(xiàng)。7）防治呼吸道感染　COPD患者每因呼吸道感染而癥狀進(jìn)一步加重。預(yù)防感冒和下呼吸道感染至關(guān)重要。,目的：使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%，提高生活質(zhì)量和生存率指征：pao2 ≤ 55mmHg Sao2 ≤ 85%選擇吸氧時(shí)間： >15h/d氧氣流量：1.0~2.0L/min用氧安全：氧氣