慢阻肺急性加重門診管理

1、慢阻肺急性加重門診管理,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考442.506,0222016.8.7-2017.8.6,主要內(nèi)容,,,01,慢阻肺急性加重管理的重要意義,,,02,基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重,,,03,慢阻肺急性加重的炎癥加重,,,04,急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素,主要內(nèi)容,,慢阻肺急性加重管理的重要意義,,基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重,,慢阻肺急性加重的炎癥加重,,急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素,,01,,02,,03,,

2、04,急性加重史是慢阻肺 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 的重要指標(biāo),風(fēng)險(xiǎn)(疾病急性加重史),> 2 或> 1 醫(yī)院,1,0,mMRC 0-1CAT < 10CCQ 0-1,4,3,2,1,mMRC > 2CAT > 10 CCQ>1,癥狀,風(fēng)險(xiǎn)(氣流限制性的GOLD分類),,(C)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)高,(A)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)低,(B)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)低,(D)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)高,GOLD 2016,4,3,慢阻肺急性

3、加重 早期治療 可減少恢復(fù)時(shí)間,早期治療恢復(fù)快急性加重的及時(shí)治療與延遲治療相比有更好的生活質(zhì)量健康狀態(tài)惡化與高住院率有關(guān),Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303.,研究納入1996-2002年間128例COPD患者隊(duì)列，記錄患者呼吸道癥狀和急性加重狀況。結(jié)果共報(bào)道了1099次急性加重，且越早治療，恢復(fù)得越快。,越早就診治療，慢阻肺急性加重癥狀恢復(fù)時(shí)

4、間越短。開始治療時(shí)間每延遲1天，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)0.42天(P<0.001),慢阻肺急性加重預(yù)后差，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,1 GOLD20162 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-11,急性加重導(dǎo)致住院的COPD患者長(zhǎng)期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%1,我國(guó)調(diào)查, 慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支

5、出部分。國(guó)內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣2,頻繁急性加重伴隨 肺功能 加速下降,Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.,急性加重增加慢阻肺患者 三年死亡率 和住院負(fù)擔(dān),Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and Ou

6、tcomes in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oct 30.,,,,ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明顯高于未發(fā)生急性加重的患者，其非住院時(shí)間明顯少于后者。,一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究隨訪了2138例COPD患者，觀察在3年期間因急性加重需住院的發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)因素和死亡率，其中670例患者共出現(xiàn)1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高（P<0.001),生

7、存率,COPD非住院率,總結(jié)：COPD急性加重的不良影響,Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.,頻繁急性加重發(fā)作患者：,主要內(nèi)容,,,01,慢阻肺急性加重管理的

8、重要意義,,,02,基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重,,,03,慢阻肺急性加重的炎癥加重,,,04,急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素,慢阻肺急性加重的定義：ATS/ERS聯(lián)合共識(shí),B.R. Celli, W et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position pa

9、per European Respiratory Journal 2004 23: 932-946,慢阻肺急性加重是慢阻肺的自然進(jìn)程，以呼吸困難，咳嗽和或咳痰等癥狀加重超過(guò)日常變異度為特征，且需要因此而改變管理 -2004 ATS/ERS 意見書,慢阻肺急性加重難以被準(zhǔn)確診斷的原因,慢性阻塞性肺疾病評(píng)估論壇專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(6):476-478,盡管慢阻肺急性加重已有定義，但

10、急性加重的診斷完全依賴于臨床癥狀，缺乏客觀標(biāo)志物，要想做到準(zhǔn)確判斷并非易事。,,如何診斷慢阻肺急性加重,慢阻肺急性加重定義的兩種方法：臨床指南 vs.臨床研究,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8,*占用醫(yī)療資源增加：緩解藥物使用增加，或需使用全身糖皮質(zhì)激素、抗生素，或需住院治療。,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南采用,近年臨床研究采用,缺點(diǎn)：缺乏基于癥狀加重標(biāo)準(zhǔn)化定義。,優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)尚

11、未報(bào)告的急性加重。,缺點(diǎn)：依賴患者識(shí)別能力、健康醫(yī)療資源。可能低估急性加重發(fā)生頻率（≤實(shí)際急性加重率50%）。,優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果直觀。避免回憶偏倚。,國(guó)內(nèi)外指南的定義均基于癥狀惡化、加重,一種急性起病的事件，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致需要調(diào)整藥物治療方案。 GOLD

12、2016,,一種臨床除外診斷。患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。 2014 ERS,,1 GOLD 20162 ERS 20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版),目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過(guò)日常變異范圍。慢性阻塞性肺疾

13、病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版),,癥狀識(shí)別的重要意義,HR 1.27; 95% CI 1.02–1.59,1 GOLD 20162 Putcha N et al. COPD. 2014.Aug;11(4):451-8.,一項(xiàng)研究，對(duì)肺健康研究（LHS）納入的患者吸煙的輕中度氣道阻塞患者5887例，評(píng)估基線僅咳嗽，僅咳痰，咳嗽并咳痰患者12.5年后的死亡率及每年肺功能下降。結(jié)果顯示，咳嗽并咳痰和死亡率增加

14、有關(guān)。,咳嗽并咳痰與輕中度慢阻肺患者 死亡率 增加有關(guān),慢阻肺急性加重的定義-臨床研究（RCT),癥狀為基礎(chǔ)的定義 vs. 事件為基礎(chǔ)的定義？,（癥狀變化超出日常波動(dòng)范圍）,（需要口服激素或抗生素治療）,22項(xiàng)大型RCT中使用COPD急性加重的定義：17項(xiàng)研究使用事件為基礎(chǔ)的定義（其中6項(xiàng)研究用吸入緩解藥使用超過(guò)日常使用頻次定義輕度急性加重）4項(xiàng)研究使用癥狀為基礎(chǔ)的定義，即只通過(guò)癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難）惡化超過(guò)三天定義急性

15、加重，不涉及治療干預(yù)和改變,S D Aaron et.al. Thorax 2008;63:122–128. doi:10.1136/thx.2007.082636,如何在門診早期識(shí)別急性加重,醫(yī)生門診問(wèn)診關(guān)注患者癥狀變化,慢性肺部疾病急性加重識(shí)別工具（EXACT*）,,Leidy NK, et al. Value in Health 2010;13(8):965-75Jones PW, et al. Chest 2011; 139

16、(6):1388–1394Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52,*EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具,EXACT的問(wèn)卷涉及呼吸困難、咳嗽、痰、胸悶、影響睡眠、虛弱/疲倦、焦慮等。評(píng)分0-100分，分值高表示COPD健康狀態(tài)較差。癥狀定義的急性加重：EXACT評(píng)分

17、連續(xù)3天高出基線水平≥9，或連續(xù)兩天高出基線水平≥12 EXACT對(duì)癥狀的評(píng)估方法有助于指導(dǎo)門診醫(yī)生對(duì)患者未報(bào)告慢阻肺急性加重的識(shí)別和診斷,慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）,CAT≥10與SGRQ評(píng)分的一致性好，GOLD2016推薦將CAT作為癥狀全面評(píng)估的優(yōu)選工具。,是否可以將CAT作為預(yù)測(cè)急性加重的癥狀評(píng)估工具？,于2010-2011年在倫敦完成的一項(xiàng)COPD隊(duì)列研究中，觀察了在基線期，急性加重期和臨床恢復(fù)期的CAT評(píng)分， 分析CAT評(píng)

18、分是否可以應(yīng)用于評(píng)估急性加重嚴(yán)重程度的研究中發(fā)現(xiàn)： 在152例急性加重的患者中，在急性加重期CAT評(píng)分從平均基線值19.4上升至24.1（P <0.001）。,Alex J. Mackay. et al. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 2012 VOL 185GOLD 2016. P15.,呼吸困難咳嗽咳痰評(píng)分（BCSS）,呼吸困難評(píng)分：

19、 How much difficulty did you have breathing today?0 None: unaware of any difficulty1 Mild: noticeable during strenuous activity (eg, running)2 Moderate: noticeable during light activity (eg, bed making)3 Marked:

20、noticeable when washing or dressing4 Severe: almost constant, present even when resting咳嗽評(píng)分： How was your cough today?0 None: unaware of coughing1 Rare: cough now and then2 Occasional: less than hourly3 Freque

21、nt: one or more times an hour4 Almost constant: never free of cough or need to cough咳痰評(píng)分： How much trouble was your sputum today?0 None: unaware of any difficulty1 Mild: rarely caused problem2 Moderate: noticeab

22、le as a problem3 Marked: caused a great deal of inconvenience4 Severe: an almost constant problem,BCSS評(píng)分5.5-6.0分：輕度急性加重,Nancy Kline Leidy et.al. Chest. 2003 Dec;124(6):2182-91.,你今天呼吸困難如何0: 沒(méi)有任何困哪4：幾乎時(shí)刻覺(jué)得困哪，即便在休息時(shí)

23、你今天的咳嗽情況如何0：沒(méi)有咳嗽4：幾乎一致咳嗽，很少有不咳嗽的時(shí)間你今天咳痰的問(wèn)題有多嚴(yán)重0：幾乎沒(méi)有困難4：幾乎一直都存在困難,臨床醫(yī)生根據(jù)BCSS進(jìn)行針對(duì)性癥狀問(wèn)診：“與平時(shí)相比呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀變化程度”可作為慢阻肺急性發(fā)作診斷的參考。,患者日常癥狀日記卡,癥狀連續(xù)兩天被定義為 “d” 或 “e”可被認(rèn)為是急性加重——門診問(wèn)診參考工具,S. Burge et.al Eur Respir J 200

24、3; 21: Suppl. 41, 46s–53s,我的呼吸情況并平日好很多我的呼吸情況比平日好我的呼吸情況和平日一樣我的呼吸情況不如平日好我的呼吸情況嚴(yán)重不如平日,總結(jié)：慢阻肺急性加重診斷的要點(diǎn)：癥狀加重,,1 GOLD 20162 ERS 20143 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)4.S D Aaron et.al. Thorax 2008;63:122–128. doi:

25、10.1136/thx.2007.0826365. Jones PW, et al. Chest 2011; 139(6):1388–1394,主要內(nèi)容,,,01,慢阻肺急性加重管理的重要意義,,,02,基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重,,,03,慢阻肺急性加重的炎癥加重,,,04,急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素,慢阻肺急性加重鑒別：癥狀加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-1

26、1,目前，慢阻肺急性加重的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。 慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷。,*如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。,AECOPD應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查,脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷：CAP等心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無(wú)效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查

27、：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高,,急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-11,慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性加重導(dǎo)致 癥狀加重,1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796.2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.

28、,慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)制：慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重1,慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2,慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)加重,--與健康對(duì)照組相比慢阻肺患者炎癥持續(xù)存在，慢阻肺急性加重期各種炎癥因子組成的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇。,Jose Luis Lopez-Campos Biomarker. Med. (2016) 10(2), 109–1

29、22,AECOPD炎癥類型 -- 慢阻肺急性加重期嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)顯著加劇。,炎癥水平,促發(fā)急性加重的炎癥水平,慢阻肺炎癥水平,急性加重期嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞較穩(wěn)定期顯著升高,Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1646–1652.,與慢阻肺穩(wěn)定期相比，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞在急性加重期較穩(wěn)定期顯著增加,嗜酸粒細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,E：急

30、性加重B：穩(wěn)定期,細(xì)胞數(shù)/mm2,一項(xiàng)在意大利進(jìn)行對(duì)慢阻肺急性加重期（11例患者）和穩(wěn)定期（12例患者）支氣管活檢和痰液炎性細(xì)胞分析結(jié)果顯示：,研究顯示，在與穩(wěn)定期相比，急性加重期痰中嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值和相對(duì)值﹟均明顯增加，與穩(wěn)定期相比P＜0.05,Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640–646.,急性加重期炎癥水平較穩(wěn)定期顯著增高：痰嗜酸性粒細(xì)胞,穩(wěn)定期,急性加重,穩(wěn)定期,急性加重

31、,嗜酸性粒細(xì)胞×105cell·g-1,相對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞（%）,在日本的一項(xiàng)對(duì)68例COPD患者隨訪2-3年的研究顯示，隨訪期間發(fā)生急性加重的30例患者分別在穩(wěn)定期和急性加重期進(jìn)行痰炎癥細(xì)胞的分析：,慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期的炎癥特點(diǎn)不同1,2,RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子,1、 Bathoorn E ,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;

32、4:101-9. Epub 2009 Apr 15.2、 Saldías PF ,et al. Rev Med Chil. 2012 Jan;140(1):10-8.,慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位,慢阻肺急性加重中國(guó)專家共識(shí),1 Eur Respir J 2004; 23: 932–9462 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-11,慢阻肺急性加重期炎癥水平

33、顯著升高、且炎癥特點(diǎn)不同于穩(wěn)定期，糖皮質(zhì)激素抗炎治療在慢阻肺急性加重管理中有重要地位。,主要內(nèi)容,,,01,慢阻肺急性加重管理的重要意義,,,02,基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重,,,03,慢阻肺急性加重的炎癥加重,,,04,急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素,,糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方法,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-11,急性加重,除糖皮質(zhì)激素，共識(shí)并未列入其他

34、慢阻肺常用藥物，如白三烯受體拮抗劑、茶堿、 復(fù)方甲氧那明膠囊等，用于急性加重的治療,,,GOLD指南(2016)更具評(píng)估慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度評(píng)估：超過(guò)80%的患者可以在院外治療（包括家庭和門診治療）,GOLD 2016,超過(guò)80%慢阻肺急性加重患者可以院外治療,對(duì)門診或者急診的慢阻肺急性加重患者， 使用糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防急性加重后復(fù)發(fā),慢阻肺急性加重患者糖皮質(zhì)激素減少?gòu)?fù)發(fā),Aaron SD. Outpatient oral pre

35、dnisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2003; 348:2618 -2625.,在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、以安慰劑為對(duì)照的實(shí)驗(yàn)中，147位慢阻肺急性加重患者連續(xù)10天口服強(qiáng)的松（40 mg/day）或安慰劑，終點(diǎn)為復(fù)發(fā)時(shí)間，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，服用強(qiáng)的松能夠顯著延緩病患的復(fù)發(fā)時(shí)間（P=0.04）。,,

36、強(qiáng)的松,,安慰劑,,維持無(wú)復(fù)發(fā)可能性,糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重療效確切,GOLD 2016,系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn),37,一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，研究口服和靜脈皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD患者的療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對(duì)于安慰劑): ↑ 危險(xiǎn)性藥物相關(guān)副作用 (OR: 2.29)1高血糖癥 (OR: 5.48)1,1. Wood-Baker et al. Cochrane Database o

37、f Systematic Reviews. 2005;1:CD0012882. Aaron SD, et al. N Engl J Med. 2003;2618-25.,另外一項(xiàng)研究顯示口服和靜脈糖皮質(zhì)激素與安慰劑相比會(huì)導(dǎo)致體重增加、食欲增加和失眠2,慢阻肺急性加重患者霧化吸入ICS與靜脈滴注激素療效相當(dāng),一項(xiàng)meta分析，納入13項(xiàng)研究共786例病例，其中霧化吸入布地奈德組398例，靜脈滴注甲強(qiáng)龍組388例；兩組治療后呼吸困難評(píng)分、

38、FEV1／預(yù)計(jì)值和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均差異不顯著（P＞０.05），霧化吸入布地奈德組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于靜脈滴注甲強(qiáng)龍組（P＜０.05）。結(jié)論：霧化吸入布地奈德與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性加重效果相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率低。,張志平 等.布地奈德霧化吸入與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性發(fā)作的meta分析.人民軍醫(yī).2016;59(7):707-710,霧化吸入布地奈德藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于全身激素,布地奈德吸入組的藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率

39、低于全身激素（OR=0.34, 95%CI：0.21~0.55，P＜0.01）注：-為 無(wú)法估量,韓冬,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(11):975-977.,39,一項(xiàng)meta分析中，在Cochrane library、Medline、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索從建庫(kù)至2013年2月公開發(fā)表的布地奈德霧化吸入治療AECOPD的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。7篇研究（3篇英文和4篇中文文獻(xiàn)）中共419例患者納入本研究。,臨床研

40、究證實(shí)：霧化吸入布地奈德可替代全身激素1-3,,1 Morice AH,et al.Clin Pharmacol Ther.1996;60:675-8.2 Gaude GS, et al. Lung India. 2010;27(4)230-235.3 Yilmazel Ucar E, et al.Med Sci Monit, 2014, 28: 513-520,普米克令舒在中國(guó)許可的成人最高劑量為2mg bid，具體請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說(shuō)

41、明書,平衡激素治療療效和安全性方案：霧化吸入激素,臨床研究顯示COPD急性加重患者全身使用糖皮質(zhì)激素可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥（PaO2）（A類證據(jù)）,降低早期復(fù)燃、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。推薦使用強(qiáng)的松40mg/日，療程5天（D類證據(jù)）。也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德（較昂貴） 替代口服激素治療 1,1. GOLD 20162. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34

42、(1):1-11,普米克令舒在中國(guó)許可的成人最高劑量為2mg bid，具體請(qǐng)見產(chǎn)品說(shuō)明書(詳細(xì)處方資料備索),總結(jié),慢阻肺急性加重增加患者住院負(fù)擔(dān)，且死亡率高，長(zhǎng)期預(yù)后差1,2。 基于癥狀的輕中度急性加重早期識(shí)別具有重要意義3。急性期強(qiáng)化抗炎治療是慢阻肺急性加重優(yōu)選治療方法1,2 。國(guó)內(nèi)外指南推薦激素用于急性加重的抗炎治療，霧化吸入布地奈德是口服糖皮質(zhì)激素的可行性替代療法1,2 。,1 GOLD20162 慢性阻塞性肺疾病

43、急性加重(AECOPD)診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志2014;34(1):1-113. Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303,普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料 API,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地

44、奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量： 成

45、人：一次1～2mg，一天二次。 兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.5～1mg，一天二次。 兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。,普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料 API,【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8

46、歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個(gè)藥物治療

47、組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過(guò)安慰劑組的所有不良事件。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當(dāng)或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。,普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料 API,【禁忌】 對(duì)布地奈德或任何其它成分過(guò)敏者。 【注意事項(xiàng)】 運(yùn)動(dòng)員慎用

48、。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時(shí)還可能出現(xiàn)全身活性，因此當(dāng)服用超過(guò)推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時(shí)（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個(gè)體對(duì)于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時(shí)應(yīng)考慮此信

49、息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當(dāng)對(duì)接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進(jìn)行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進(jìn)，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時(shí)。如果出現(xiàn)此類變化，應(yīng)逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認(rèn)的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。 (僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,詳

50、細(xì)處方資料備索) Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15,Thanks,如向阿斯利康中國(guó)報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過(guò)以下方式溝通：郵件 China.AZDrugSafety@astrazeneca.com 或免費(fèi)熱線 4008208116 或直線電話 021-52929866。阿斯利康（無(wú)錫）貿(mào)易有限公司 地址：上海市浦東新區(qū)亮景路199號(hào)和245號(hào) 郵編：2012