copyof中風偏癱現(xiàn)代康復治療

1、中風偏癱現(xiàn)代康復治療,,概述,中風、急性腦血管病、腦卒中 （發(fā)病率、 患病率、 死亡率、 致殘率、 復發(fā)率 ) (219/10萬 719/10萬 116/10萬 80% 41% ）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死 亡約100萬。約3/4

2、存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認知感 覺障礙等 。治療費100億/年，城市9000元±/人。美國：1986年估計有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期 醫(yī)療照顧202萬人。 英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復發(fā)生， 10%患者1月內死亡。 個人不幸，家庭災難、社會的巨大負擔,五高,,中風偏癱的治療效果,中風

3、的治療方法在我國有200余種之多,但是療效有限 光量子、自體血、體外反搏、針灸、蛇毒、中醫(yī)藥中風偏癱能恢復嗎？功能永久性缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀。CNS無法再生嚴格的功能定位研究的熱潮,,臨床和實驗證實腦損傷后功能能夠恢復臨床觀察——病人自己可以恢復?？陀^試驗1824年　Flourens P發(fā)現(xiàn)人CNS損傷后能恢復1917年　Sherrington 證明摘除猴皮質運動區(qū)， 運動功能能夠恢復

4、1933年　Gardner發(fā)現(xiàn)大腦切除520g，人可走 路，生活自理1955年　Glees P證實半球切除后的患者能恢 復工作,腦可塑性 →CNS損傷后功能恢復的主要理論上世紀30年代BetheA首先提出（切除兩棲動物1-2個肢體）,指生命機體適應發(fā)生了變化的環(huán)境和應付生活中危險的能力中樞N系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當?shù)墓δ?，不是再生而是功能重新組織,60年代Luria完善腦損傷后殘

5、留部→功能重組→以新的方式完成已喪失了的功能強調特定的康復訓練是必須的(再訓練理論),腦可塑性——是指腦有適應能力，即在結構和功能上有修改自身以適應改變了現(xiàn)實的能力。,廣義——將所有的學習都認為是腦有可塑性的表現(xiàn)，因為通過學習和訓練，腦可以完成原先不能完成的功能。狹義——腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學基礎才是可塑性的表現(xiàn),功能重組——腦可塑性的基礎,軸突側支長芽——靠近損傷區(qū)的軸突向側方 發(fā)芽伸出

6、分支支配損傷區(qū)。 CNS的細胞不能再生，但是軸突、樹突、突觸連結可以再生,腦神經(jīng)細胞體的體積——3%　　　　　 樹突、軸突、膠質 ——97%,Gragy動物,,其主要方式為以下幾種,潛伏通路和突觸啟用——已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高病灶周圍組織代償——1950年，猴實驗中證實對側半球代償——兒童失語可轉移至右側；半球損害由對側代償由功能不同的系統(tǒng)代償——先天盲人（感覺取代研究）,,幾個例子

7、 ①殘留部分有巨大代償能力Bach-y-Rita之父 ②訓練可學會生來不具備的運動　 ③訓練可使腦發(fā)生形態(tài)學改變,恢復的方法、手段,理由： a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高 b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復多次訓練不可能完成 c.外周刺激和感覺反饋促進CNS功能恢復很重要詢證醫(yī)學研究認為治療中風有效的三種手段,功能恢復訓練是利用CNS可塑性促進功能重組的

8、必要條件,,急性期溶栓治療 中風單元 康復治療,康復的東西方差異康復在西方的含義,rehabilitation一詞的含義:re－重新的意思habilis－是得到能力或者適應的意思ation－行為或者狀態(tài)的結果。中世紀: （宗教）近 代: （法律）后來引深為“復原、恢復原來的權利、資格、地位尊嚴等”應用于醫(yī)學領域稱為康復－－使殘疾人從新適應正常的社會生活，重新恢復做人的權利、資格和尊嚴,康復的東西方差異康復

9、的醫(yī)學定義,1942年：就是使殘疾者最大限度的復原 其肉體、精神、社會、職業(yè)和 經(jīng)濟能力。1969年：綜合的協(xié)調的應用醫(yī)學的、社 會的、教育和職業(yè)的措施，對 患者進行訓練和再訓練，使其 能力達到盡可能高的水平。 數(shù)10年總結康

10、復目的：使殘疾者能夠和健全人平等的　　　　　　　 重新參與和享受社會生活。,康復的東西方差異康復的醫(yī)學定義,1981年:康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。 90年代:康復是指綜合的應用各種措施，最大限度的恢復和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應方面的潛能。,康復的東西方差異康復在我國的含義,康復就是疾病的痊愈康復就是恢復和休養(yǎng)康復就

11、是療養(yǎng)康復就是鍛煉身體康復就是針灸、推拿、按摩、理療康復就是洗頭洗腳、洗澡,康復的東西方差異康復在我國的含義,康復就是疾病的痊愈 歷史上《舊唐書》武則天病后康復 所有醫(yī)院的門口：祝您早日康復、腫瘤康復醫(yī)院 兩岸三地翻譯不同：香港：復康 臺灣：復健歪曲結論：康復了＝病好了。

12、 好了病還康復什么？ 真實情況：幾乎沒有可以稱之為完全恢復的疾病。 多數(shù)疾病都會遺留不同程度的功能障礙。 （大葉性肺炎、骨折造成脊髓壓迫）,康復的東西方差異康復在我國的含義,康復就是恢復和休養(yǎng)的過程 患病后健康水平下降，治療后再休息一個 階段后，健康恢復（recovery)到病前的水

13、 平（感冒）。 康復（rehabilitation)則是指傷病后健康水平 下降，雖然經(jīng)積極治療，但是仍然形成了殘 疾，健康水平達不到原先水平。歪曲的結論：康復就是養(yǎng)病、休息好、營養(yǎng)好　　　　　　就可以了。,康復就是療養(yǎng)療養(yǎng)：是利用自然界具有醫(yī)療作用的物理化學因子 (自然療養(yǎng)因子)防治疾病。(礦泉、海水、陽光、氣候、風景區(qū)、泥）療養(yǎng)與康復的區(qū)別：對象、目的、手段。歪曲結論：康復＝療養(yǎng)是有權有錢

14、人享受的事。 康復=療養(yǎng)不是治病 康復醫(yī)院應該建在風景好的地方。,康復的東西方差異 康復在我國的含義,康復的東西方差異康復在我國的含義,康復就是鍛煉身體1、康復訓練==體育鍛煉，康復訓練的理論基礎包括功能解剖學、生理學、行為學、心理學、運動學、動力學等醫(yī)學知識。2、康復訓練與體育鍛煉一樣需要指導(郝海東的足球訓練同樣需要每時每刻的教練指導) 。歪曲

15、的結論： 康復是鍛煉身體不是治療 康復簡單、不需要技術 自己操練、不需要花錢（投入產(chǎn)出計算）,,康復的東西方差異康復在我國的含義,康復就是針灸、推拿、按摩、理療： 為什么針灸、推拿、按摩成了康復的代名詞？ 中醫(yī)也有自己的康復：按摩、導引、五禽戲、八段錦等。

16、 不能否認存在致命的缺陷：缺乏科學的客觀的評價標準。 中醫(yī)自身的評價：公正公平的評價自身的優(yōu)點和缺點、 療法的適應癥不能隨意夸大。 中醫(yī)康復與現(xiàn)代康復的關系：互相促進、取長補短。 歪曲的觀點：沒有針灸就不是康復。 自己買一臺理療機器就可以進行治療。,康復的東西方差異,1、康復是有關殘疾人的事業(yè)。很多人認為殘疾跟自己無關，其實大有關系。殘疾分為永久性殘疾和暫時性殘疾，

17、國外統(tǒng)計資料顯示一個人一生之中有過暫時性殘疾的人占70％還多，如近視眼、腳踝扭傷、頸肩腰腿疼、關節(jié)炎等等都屬于殘疾范疇。2、康復更主要反映的是人權的進步。歧視殘疾人的現(xiàn)象古來有之，社會的進步產(chǎn)生了生而平等的理想，殘疾人照樣可以做到殘而不廢。 3、康復的核心是功能康復。就是使有功能殘疾的人，盡最大可能的恢復功能，重新享受人生（權力、地位、金錢、事業(yè)、汽車、房子），一切正常人所擁有的，殘疾人都可以通過自己的努力去獲得。,康復

18、、醫(yī)學康復與康復醫(yī)學,康復是全面的殘疾人的事業(yè)，分四個方面醫(yī)學康復：包括所有與殘疾有關的醫(yī)學方面的疾病教育康復：特殊教育職業(yè)康復：解決殘疾人就業(yè)問題的各個方面的工作社會康復：解決殘疾人社會問題的各個方面的工作康復醫(yī)學和醫(yī)學康復的區(qū)別：（見筆記內容）醫(yī)學的四個分支：保健醫(yī)學、預防醫(yī)學 臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學,康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,康復醫(yī)學的重要地位和發(fā)展趨勢,康

19、復醫(yī)學在國外發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為獨立的專業(yè)機構。１、疾病結構發(fā)生了重大變化：慢性病、老年病２、醫(yī)療技術提高：死得少了、活的多了、追求　　生活質量和品質（好死不如賴活著？）。３、生活提高與人的需求４、人的文明程度提高，社會進步的表現(xiàn)：更加　　尊重人權５、致殘因素增多：,對偏癱評價標準的改變,上世紀前末葉，美歐兒麻流行針對受累肌肉進行訓練MMT和肌力訓練占上風↓以中樞癱為主的治療方法Bobath法、Brunstrom法

20、、PNF法易化技術或促通技術↓以恢復運動模式為主,上運動神經(jīng)元,,,下運動神經(jīng)元,下運動神經(jīng)元失 去 控 制,,異常原始的運動反射釋放、運動模式異常,司令部大腦,前敵指揮部,,,,肌張力增加肌群間協(xié)調紊亂,異常反射活動,正常運動調節(jié)功能下降平衡反應直立反應,,,,共同運動聯(lián)合反應緊張性反射痙攣型模式,,中風偏癱本質及恢復過程,過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓 周圍性

21、癱瘓—弛緩性癱瘓 兩者在本質上有差別，在恢復上有差別嗎?瑞典學者： Brunnstrom（1970s） 中樞性癱瘓—質的變化 周圍性癱瘓—量的變化,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運動,IV部分分離運動,V分離運動,VI正常,,,,,,,治療的目標,易化技術是cell水平調節(jié)神經(jīng)

22、元興奮性的技術,刺激→運動通路上的神經(jīng)元→興奮性調整→獲取正確的運動輸出,易化或促進處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨存在時并不能引起興奮，但當它們在時間和空間上發(fā)生綜合時，就能使A、B易于達到興奮閾而產(chǎn)生興奮，,例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經(jīng)元(相當于B)亦處于閾下興奮狀態(tài)

23、，若A、B同時發(fā)生，則可由于易化效應而引起肌肉收縮。易化技術多用于促進神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織。,,,,,,,,,,,A,B,C,促進作用原理圖,促通技術包括兩個方面1、促進\易化\興奮2、抑制促進正常的抑制異常的,目前沿用的易化技術有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應用較多,共同理論基礎1．腦控制運動而非肌肉，腦損傷

24、康復強調運動模式的改善——核心2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級的結構，上位中樞對下位中樞主要起抑制作用 層次學說：運動控制由上位（腦皮質）、中位（腦干）、下位（脊髓）三層次協(xié)同完成。運動發(fā)育也是從下位→上位水平的成熟過程。3．應用特殊的感覺刺激可改變或易化患者的運動模式 反射學說：感覺傳入信息控制運動傳出信息，運動為反射綜合，CNS處于被動地位。4．腦損傷的恢復遵循一定順序——模仿嬰兒正常發(fā)育的順序。,痙攣性模式,中風偏癱患者

25、的患側肌群多有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而刻板的。 不活動時時常表現(xiàn)為典型的痙攣模式 上肢表現(xiàn)---典型的屈肌模式 下肢表現(xiàn)---典型的伸肌模式 活動時常表現(xiàn)為刻板的共同運動,典型的痙攣模式,頭部：頭部旋轉，臉面朝健側，向患側屈曲，上肢：肩胛回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜 手指屈曲、內收

26、 拇指屈曲內收軀干：向患側側屈并后旋下肢：患側骨盆旋后、上提 髖關節(jié)伸展，內收、內旋 膝關節(jié)伸展 足趾屈曲、內收,,,共同運動,指偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種隨意運動，但由于肌張力增高甚至痙攣，它們是定型的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動，所以它又是不隨意的。上肢共同運動在舉起手臂時最常見到，下肢共同運動在

27、站立和行走時最易見到。共同運動是脊髓水平的運動，即是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元間的聯(lián)系，是一種交互抑制關系失衡的表現(xiàn)。,共同運動,聯(lián)合反應,指用力使身體一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其它部位的肌肉收縮。偏癱時如健側肌肉用力收縮時可引起患側肌肉的收縮。特點1：它是與隨意運動不同的一種姿勢反射，是原始的運動模式或脊髓水平的反應。肌肉活 動失去自主控制，是伴隨痙攣而出現(xiàn)的。特點2：基本上按照一種固定的模式出現(xiàn)。不良影響：

28、 1、可加強偏癱側痙攣，使功能活動更困難，妨礙患肢的平衡反應。因此，在偏癱治療時癱治療時，不應讓其身體任何部分過度用力而導致聯(lián)合反應的出現(xiàn)。 2、影響平衡方應 3、加重攣縮,聯(lián)合反應,1．對側性聯(lián)合反應（1）上肢（對稱性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展（2）下肢（對側性）健肢內收（內旋）→患肢內收（內旋）

29、 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋） （3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲2．同側性聯(lián)合反應上肢屈曲→下肢屈曲上肢伸展→下肢伸展,緊張性反射,是皮層下中樞控制的反射，在正常情況下一般不為我們察覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些反射失去大腦皮層的抑制、整合作用，同時對外周刺激敏感提高，容易釋放及誘發(fā)出來，形成一系列的異常姿勢。它主要包括緊張性迷路反射、頸緊張性

30、反射、緊張性腰反射，陽性支撐反射、對側伸肌反射及抓握反射等。這些反射都是人體發(fā)育過程中建立并不斷完善。因此，抑制這些病理性夸張反射，使其適度、適時相互協(xié)調、誘發(fā)主動運動十分重要。,重要的緊張性反射,Bobath療法,是英藉德裔物理療法師Berta Bobath提出的方法。常用技術1、控制運動的關鍵點(KP)，對痙攣的部分采用反射 抑制模式(RIP)進行抑制。2、痙攣被控制后，讓患者進行主動的、小范圍的、 不太用力的和不

31、引起痙攣的關節(jié)運動3、通過平衡、翻正或防護反應引出運動4、肢體負重并在負重的肢體上取得平衡5、控住和放置以訓練對運動的控制，6、最后進行各種有意義的日常生活活動訓練， 逐步 向正常運動過渡。,Bobath療法的原則,續(xù) 表,進行的程序,痙攣型,①抑制異常運動 抑制痙攣； 抑制聯(lián)合反應； 避免和利用異常 的姿勢反射,②誘發(fā)正常運動 小范圍、不過度用力和不引起痙攣的自主運動； 利用平衡、伸展防護反應或翻

32、正反應引出,③運動控制訓練讓肢體負重并在其上平衡，定位放置和控住訓練,④ ADL訓練,⑤ 痙攣復發(fā),,,,,,,①感覺或(和)本體感覺刺激：輕拍、關節(jié)壓縮、關節(jié)牽引等,② ③ ④,弛緩型,⑤,,,,,,,中風的恢復過程,中風,運動功能降低或喪失,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變—攣縮、痙攣廢用改變,病人期望運動,通過治療引發(fā)肌肉活動及訓練運動控制,創(chuàng)造環(huán)境、激勵學習,“代償”,病人陷入無效的刻板的協(xié)運動,恢復有效的