hfmea用于臨床前瞻性管理

1、長寧縣人民醫(yī)院,HFMEA的運用,,大綱,病人安全相關(guān)介紹HFMEA介紹HFMEA執(zhí)行步驟選擇需要 檢討的流程組成團隊繪制流程圖危害分析擬定行動與監(jiān)測,,醫(yī)療風險管理,醫(yī)療風險管理方法主要有兩類：標準化的醫(yī)療風險管理方式“醫(yī)療差錯事件回顧”系統(tǒng)、原因挖掘分析失效模式和效果分析（FMEA）非標準化的醫(yī)療風險管理方式醫(yī)療責任保險醫(yī)療風險基金嚴格的準入制度專業(yè)的醫(yī)療風險教育等。,RCA與FMEA的比較,,失效模

2、式與效應分析（FMEA）,FMEA是一種前瞻性可靠度分析法，為確認、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要在探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時對系統(tǒng)、次系統(tǒng)所造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在問題提出適當?shù)念A防措施或改進方案。按部就班、抽絲剝繭、巨細靡遺的科學手法,美國軍方開始使用FMEA技術(shù),出版”潛在失效模式與效應分析參考手冊”,將FMEA的表格結(jié)構(gòu)方式,分析方法及風險評估方法等流程統(tǒng)一,成為制造業(yè)中最具效力/管理執(zhí)行過程可靠度與風險評價的

3、工具之一,FMEA發(fā)展,,,,,,,,,,,,,1970,1993,JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè),公開支持與推行FMEA方法用以改善及降低醫(yī)療風險的發(fā)生,,,,,,2002,由格魯曼Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念運用在飛機主操控的失效分析,,,,,,1950,,,,,,1963,,,美國航天太空總署(NASA)成功將FMEA應用于太空研究計劃,美國,每年多達近十萬患者死于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的差錯,數(shù)十萬人遭到嚴重損

4、傷,花費達170億-290億.-IOM,1999,Eric G(2001), 我們難以改進醫(yī)療風險問題的原因,是缺少象航空界那樣行業(yè)內(nèi)早已建立的預防事故的保護機制,健康照護系統(tǒng)的失效模式分析,健康照護失效模式分析(FMEA)著重預防缺失，促進安全，提升正面的結(jié)果，和增加病人滿意度。FMEA是一種品管的手法，內(nèi)含六個標準差的方法專業(yè)機構(gòu)的推薦--IOM、NCPS、JCAHO……,IOM:美國國家科學院醫(yī)療研究所NCPS:全美病人安

5、全中心JCAHO:全美醫(yī)院評鑒委員會,Joint Commission Standard LD.5.2. 醫(yī)院評審標準,Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.領(lǐng)

6、導者應確保持續(xù)性,前瞻性地計劃來識別病人安全的風險,從而明確并實施醫(yī)療過失的降低,確定并排序高風險的流程每年至少要有一次在高風險的服務(wù)流程中執(zhí)行風險評估確定潛在”失效模式”每一個”失效模式”,確定潛在的失效結(jié)果,,HFMEA的執(zhí)行時機,新設(shè)計的流程修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的情境中在完成問題解決的研究后，預防再發(fā)生,為何要執(zhí)行HFMEA ?,設(shè)置屏障,降低損害,防患未然,Medical error醫(yī)療過失,警訊事件 非

7、預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失不良事件：在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的，預料之外的、不期望的，或潛在的危險事件接近失誤：任何未造成危害的差錯，但其再發(fā)生很有可能帶來嚴重的不良后果,,,,,,,,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤,- Utah-Colorado Study,事實上:,HFMEA的主要目標,A,B,C,,,,確認過程中的問題; 集

8、中焦點于措施,指出系統(tǒng)/過程 容易出錯的地方,FMEA所問的問題是：『可能會發(fā)生什么事？』,而不是：『發(fā)生了什么事？』,FMEA的類型,設(shè)計的FMEA以設(shè)計人員為核心運用設(shè)計的改變來消除/控制失敗的發(fā)生率(不良率),或減少嚴重度,流程的FMEA以制定流程的人員為核心透過找出流程中的潛在問題并采取必要行動予以消除/控制或減少損害,,FMEA的重要項目,流程(高風險流程)潛在的問題(失效模式)潛在失效結(jié)果失效模式的風險分

9、析嚴重度-發(fā)生率-風險危害分析,潛在失效模式potential failure mode,指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方,包含人為錯誤/設(shè)備問題/溝通困難與物品錯放等,并具體描述失效發(fā)生的方式,如損壞,遺失,錯誤,污染等.一般來說,就是可能無法達到原先所設(shè)計/設(shè)想的功能作用,潛在失效結(jié)果(potential failure effect),在確立的流程步驟下,即使這個潛在失效模式真的發(fā)生了,會發(fā)生什么事?失效模式發(fā)

10、生的最終結(jié)果可能對于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人,工作人員)的感受,,風險或危害分析(hazard analysis),是一個對危害信息收集與評價的過程,從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管理機制通常針對發(fā)生后的后果(嚴重度),發(fā)生機會(發(fā)生度),目前控制措施(可偵測度)進行分析,FMEA,Action and Check,,醫(yī)療保健系統(tǒng)失效模式與效應分析（HFMEA）,HFMEA 步驟 1 -制定主題(選擇一個流程),進行的主題

11、應是高風險或很薄弱的方面, 值得HFMEA團隊在時間和資源上投資的。,建議:選擇一個下面沒有太多子流程的流程來分析。不要選則一個大且復雜的流程來做FMEA ，而是選擇其中的一個子流程。,,高風險或很薄弱的流程,高復雜性(步驟多)的流程高差異性的輸入來源未標準化的流程緊密相依的流程操作時間間隔太緊或太松的高度依賴人員的判斷或決定的,,醫(yī)療實踐當中的高風險流程,給藥手術(shù)和其他操作使病人置于危險中(放療,CT掃描,MR

12、I等)使用血液和血制品約束的使用高風險人群的護理復蘇相關(guān)的結(jié)果警訊事件,,選擇高風險流程的資料來源,內(nèi)部的品管資料病人的反映類似機構(gòu)的資料衛(wèi)生主管機構(gòu)或衛(wèi)生政策病人安全年度目標異常事件報告分析,,HFMEA 步驟 2 -組成小組,團隊的任務(wù)和目標誰是合適的團隊成員成員需要具備哪些能力HFMEA進行的時間表需要哪些志愿或資源,,步驟二：組成團隊,FMEA 編號 _____________ 開始日期

13、_______ 完成日期 __ __ _  小組成員1.________ 4.______________________ 2.__________________ 5.______________________ 3.__________________ 6.______________________ 小組領(lǐng)導 _____

14、_______________________  是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是 是否團隊成員代表不同層級和種類的知識? 是 / 不是 誰負責紀錄和保存紀錄?_____________________,團隊成員,不超過10人為宜,團隊領(lǐng)導者應具備廣泛的知識基礎(chǔ),同時受尊崇與信任,應包括最了解該流程或議題的員工,應包括不同的知識背景,應有具備決策權(quán)或被授權(quán)的人,應包

15、括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人員,應包含多學科部門的代表,,建立團隊共識,目標參與感定期聚會充分發(fā)言不同意見的表達交付任務(wù)的達成,,HFMEA前的準備工作,相關(guān)的內(nèi)部文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案可收集到的外部相關(guān)文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案文獻查閱相關(guān)專業(yè)團體或機構(gòu)的資源相關(guān)部門人員的訪談,HFMEA 步驟 3 – 畫出流程圖,,團隊的人聚在一起將過程中的所有步驟列出來(畫出流程圖)將每個步驟編號，而且盡可能的有其

16、特殊性。流程圖可以幫助將所有的步驟描繪出來團隊對所有列出來的步驟須有共識，確認這些步驟可以正確地描述過程。找出每個步驟中的子流程并且依序編號,,,步驟三:畫出流程,醫(yī)師開出處方,處方鍵入電腦,藥劑師配藥,傳送領(lǐng)藥,,,,1,2,3,4,護士給藥,,5,,,步驟三:畫出流程,醫(yī)師開出處方,處方鍵入電腦,藥劑師配藥,傳送領(lǐng)藥,,,,1,2,3,4,5A: 護士對藥卡5B: 到治療室取藥5C: 到病人床邊給藥5D: 執(zhí)行給藥,護士

17、給藥,,5,,HFMEA 步驟4: 危害分析,對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)–那就是說，列出所有可能做錯或出問題的情況決定每一個失效模式的嚴重度和發(fā)生可能性(Severity & Probability),計算其危機值運用決策圖表(決策樹)分析決定是否采取行動列出決定采取行動的失效模式的可能原因,Use worksheet,,5 護士給藥,繪制圖表-HFMEA分析表,給藥流程：護士

18、給藥5Ａ,護士核對給藥紀錄單(MAR),繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA嚴重度分級,HFMEA嚴重度分級,繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA發(fā)生幾率分類,繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA危機值評量矩陣,給藥流程：護士給藥5Ａ,護士核對給藥紀錄單(MAR),給藥流程：護士給藥5Ｂ,護士到治療室或治療車取藥,給藥流程：護士給藥5C,護士到病人單位給藥,繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA Decision Tree Ana

19、lysis決策圖表分析,給藥流程：護士給藥5Ａ,護士核對給藥紀錄單(MAR),,,給藥流程：護士給藥5Ｂ,護士到治療室或治療車取藥,,,給藥流程：護士給藥5C,護士到病人單位給藥,,HFMEA 步驟5 擬定改善對策、重新設(shè)計流程與結(jié)果評價、分析與測試新流程、實施與監(jiān)測新流程,針對造成失效模式的原因決定行動策略排除控制減輕擬定排除或控制失效模式原因的行動方案選定評估行動方案成效的測量方法或指標選定負責執(zhí)行的人員或部門管理階

20、層是否統(tǒng)一該措施,,HFMEA行動策略,排除(eliminate):盡可能減少發(fā)生的機會的條件控制(control):建立屏障,讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺減輕(mitigate):降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴重性,,行動方案的內(nèi)涵,How :如何執(zhí)行?目標為何?客觀評價指標?When:執(zhí)行時間表Who:誰負責執(zhí)行?影響哪些部門哪些人?Where:從哪里開始?How communicated:如何讓該知道的人知道?,

21、步驟五：,應用危機值來計劃改善行動以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害,失效模式：5C1護士沒有核對病人身分潛在失效原因：1)護士太匆忙2)護士粗心3)病人沒有辨識手圈4)沒有再次核對病人和給藥紀錄行動1：適當?shù)淖o士對病人比 (足夠人力)行動2: 再培訓,應用FMEA來評估改變所可能產(chǎn)生的影響。,行動3：條形碼病人識別系統(tǒng)對實施條形碼病人識別系統(tǒng)后產(chǎn)生的新流程進行FMEA危害分析,步驟五：,Step 5：行動和結(jié)果,,,,,嚴重度

22、,可能性,危害值,單個弱點?,現(xiàn)有控制手段,可偵測?,行動?,Moderate,上級同意,負責人,護士長,護士長,Frequent,,,,,應用FMEA來監(jiān)測和追蹤改善,步驟五：,Hazard Score,161284,小結(jié),HFMEA的挑戰(zhàn)勿把HFMEA復雜化:沒有一定的格式,沒有強制的定義最佳的猜測即可:過去資料的回顧,個人經(jīng)驗的累計有效控制完成的時間表,HFMEA的好處目標在預防悲劇不需要有錯誤經(jīng)驗或虛驚事件減少

23、錯誤事件發(fā)生后再修正的需求注重流程改善而非處罰個人讓系統(tǒng)更強而有力讓系統(tǒng)更能容忍錯誤,HFMEA成功的關(guān)鍵領(lǐng)導者支持選擇合適的高風險流程持續(xù)不斷的改善有效的信息管理充分訓練高品質(zhì)的人員,FMEA與RCA相輔相成,可分別作為關(guān)鍵流程與意外事件時的分析工具前瞻式風險管理的概念引入醫(yī)療行業(yè)HFMEA將FMEA的做法簡化更易操作使用HFMEA風險管理可以促進病人安全,最重要的是如何預防過錯的發(fā)生，而不是尋找和責備個人的過錯