連續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥多中心前瞻性臨床研究.pdf

1、背景：
　　嚴重膿毒癥發(fā)病率逐年增高，目前尚無有效的救治方法，嚴重威脅著兒童的健康。近年來對嚴重膿毒癥發(fā)病機制的研究，認為是機體促炎癥反應和抗炎癥反應平衡破壞的結果，故調(diào)節(jié)免疫平衡、降低炎癥反應被認為是可行途徑之一。連續(xù)血液凈化(CBP)因其能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、減輕器官損傷，從而備受關注，但CBP改善器官功能、降低血漿炎癥介質(zhì)水平、改善預后等仍存在較大爭議，而且兒童應用較晚，近十年才逐漸用于兒童膿毒癥的救治

2、，近五年在我國才逐漸在臨床得到應用和推廣。目前關于其療效缺乏多中心大樣本的臨床研究，缺乏兒童膿毒癥救治的循證醫(yī)學依據(jù)。
　　目的：
　　通過聯(lián)合滬浙5家兒童專科醫(yī)院PICU，觀察CBP治療兒童嚴重膿毒癥時對器官功能、炎癥介質(zhì)、預后等的影響，評價CBP在兒童嚴重膿毒癥救治中的療效。
　　方法：
　　1.多中心:復旦大學附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心、浙江大學醫(yī)學院附屬

3、兒童醫(yī)院和溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院5家兒童?？漆t(yī)院的兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)。
　　2.前瞻性:2011年10月1日-2012年9月30日（1年）。
　　3.入組標準:29天-16歲入住PICU嚴重膿毒癥患兒（感染或可疑感染+SIRS+≥1個器官功能障礙）。
　　4.分組原則:登錄組，滿足要求3的病例;未登錄組，滿足要求3，而家長由于經(jīng)濟、治療意愿等原因不接受CBP治療，但仍要求規(guī)范化常規(guī)治療。
　　5.觀

4、察指標:1）觀察登陸組和未登錄組患兒不同時點(0d、1d、2d、3d、5d)心血管功能(HR、MAP、Lac)、呼吸功能(PaO2/FiO2、SaO2)、腎功能(BUN、Cr)、炎癥指標[總白細胞計數(shù)(TWCC)、C反應蛋白(CRP)濃度、IL-6、IL-10及TNF-α濃度]、PRISM評分Ⅲ、PCIS變化;2）比較兩組在不同時點上述指標(0d、1d、2d、3d、5d)的差異;3）比較兩組28天生存率的差異。
　　結果：

5、　　1.兩組患兒性別、年齡、基礎疾病、原發(fā)感染等無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　2.器官功能:心血管、呼吸、腎臟功能
　　1)心血管功能指標(HR、MAP、Lac):心率(HR)登陸組隨時間有逐漸下降趨勢，3d較0d時點低(P＜0.05)，未登錄組無明顯下降趨勢;組間比較3d、5d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。平均動脈壓(MAP)登陸組有逐漸上升趨勢，未登錄組無明顯上升趨勢;3d、5d登錄組較未登錄組高(P＜0.0

6、5)。動脈血乳酸濃度(Lac)兩組內(nèi)及兩組間各時點比較均無差異(P＞0.05)。
　　2)呼吸功能指標(PaO2/FiO2、SaO2):氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，登陸組逐漸上升，2d較0d高(P＜0.05)，3d、5d均較前一時點高(P＜0.05)，未登錄組無明顯上升;登錄組較未登錄組各時點無差異(P＞0.05)。動脈血氧飽和度(SaO2)，登陸組逐漸上升，1d、2d、3d、5d較上一個時點高(P＜0.05)，未登錄組無明顯

7、上升;登錄組較未登錄組無差異(P＞0.05)。
　　3)腎功能指標(BUN、Cr):血尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)，登陸組逐漸下降，1d、2d、3d、5d較上一時點低(P＜0.05)，未登錄組無明顯下降;1d、2d、3d、5d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。急性腎損傷(AKI)例數(shù)，登錄組有逐漸減少趨勢，3d較0d少(P＜0.05)，未登錄組無減少趨勢;2d、3d、5d登錄組較未登錄組少(P＜0.05)。
　　3.炎

8、癥介質(zhì)指標（TWCC、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α）
　　1)非特異性指標(TWCC、CRP):總白細胞計數(shù)(TWCC)兩組內(nèi)及兩組間各時點無差異(P＞0.05)。C反應蛋白(CRP)，登陸組各時點(1d、2d、3d、5d)較上一個時點低(P＜0.05)，未登錄組無明顯下降;登錄組較未登錄組各時點無差異(P＞0.05)。
　　2)特異性指標（IL-6、IL-10、TNF-α）:白細胞介素-6（IL-6）登錄組各時

9、點無差異(P＞0.05)，未登錄組有降低趨勢，2d較0d低(P＜0.05)，3d較2d低(P＜0.05);因0d差異大(P＜0.05)，兩組間不可比。白細胞介素-10（IL-10），各時點兩組內(nèi)、組間比較無差異(P＞0.05)。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，兩組內(nèi)各時點比較無差異(P＞0.05)，2d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。
　　4.預后（PRISM評分Ⅲ、PCIS、28天生存率）
　　1) PRISM評分Ⅲ:

10、登錄組有下降趨勢，但是各時點無差異(P＞0.05)，未登錄組無明顯下降趨勢;登錄組較未登錄組各時點無差異(P＞0.05)。
　　2) PCIS.登錄組有逐漸升高趨勢，2d較0d高(P＜0.05)，未登錄組無明顯升高趨勢;登錄組較未登錄組各時點無差異(P＞0.05)。
　　3)28天生存率:登錄組生存率為70.0％，未登錄組生存率為52.9％，兩組無差異(P＞0.05)。
　　結論：
　　連續(xù)血液凈化可以改善嚴重膿