icu患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義：指經(jīng)胃腸道提供代謝需要營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式,ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的改變：20世紀(jì)70年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能且能安全使用它”當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”,,對(duì)腸道屏障功能的認(rèn)識(shí)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展：1、粘膜屏障粘膜細(xì)胞間緊密連接部粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞2、

2、免疫屏障腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細(xì)胞3、生物屏障胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌,,腸粘膜屏障障礙的危害： 腸粘膜屏障障礙 腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng)

3、 SIRS,SEPSIS （膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)） MODS（多臟器功能衰竭）,,,,,,腸粘膜屏障功能的保護(hù)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)（70%營(yíng)養(yǎng)由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供30%由動(dòng)脈血供應(yīng)）： 腸粘膜細(xì)

4、胞需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸粘膜具有激素分泌功能，腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)：利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能促進(jìn)胃腸道激素的分泌維護(hù)腸道屏障功能利于腸襻組織的康復(fù)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成改善腸-膽功能免疫功能的調(diào)控可減少細(xì)菌易位可改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)符合生理吸收過(guò)程安全、經(jīng)濟(jì)、方便,長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的不足：擱置腸道損害腸道粘膜屏障易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染

5、易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境代謝紊亂不符合生理吸收過(guò)程,,ICU危重患者的代謝變化：高代謝：應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體耗能增多高分解：蛋白質(zhì)分解↑，尿氮↑，出現(xiàn)負(fù)氮平衡糖代謝紊亂：胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖脂肪代謝紊亂：糖類物質(zhì)利用下降，脂肪被動(dòng)用為供能成分,,對(duì)于危重患者在胃腸道功能允許情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)內(nèi)開始，并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。熱量的選擇：1、早

6、期（應(yīng)激期2W）30-35kcal/kg/d,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血、上消化道出血、嚴(yán)重吸收障礙、腸穿孔、嚴(yán)重的腸道擴(kuò)張。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇：口服：管飼：經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng) 經(jīng)鼻十二指腸管或鼻空腸管喂養(yǎng) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇：,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇,,,,,誤吸風(fēng)險(xiǎn),無(wú),有,鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管

7、,,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,EN時(shí)間大于6周,,EN時(shí)間小于6周,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式分三種:大劑量分次鼻飼：每日數(shù)次，小于200ml/次間歇滴注：按患者用餐時(shí)間約1小時(shí)輸注500ml持續(xù)滴注：適用鼻飼營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注,三種輸注方式比較：,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整：GRV指胃殘留量1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h2、GRV＜100ml，注回，次日起加20ml/h；3、GRV＞200ml，遺棄，減20

8、ml/h，并使用胃動(dòng)力藥；4、GRV在100-200ml之間，速度不變，并加用 胃動(dòng)力藥；5、最大速度為100-125ml/h,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理,,EN并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,機(jī)械并發(fā)癥,,,,,感染并發(fā)癥：誤吸,誤吸是指來(lái)自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程這些物質(zhì)是固體或液體 心律加快伴嘔吐 氣道發(fā)現(xiàn)胃

9、內(nèi)容物 肺部啰音增伴氣促癥狀 血氧飽和度下降,,臨床表現(xiàn),,誤吸原因包括：胃潴留體位不當(dāng)或體位變換營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快吸痰和插管等刺激引發(fā)嘔吐插管氣囊管理不當(dāng)（漏氣、破裂）誤吸危害：輕者引起咳嗽、支氣管痙攣、肺炎 重者引起ARDS、肺膿腫、膿胸甚至死亡,,如何防誤吸？體位：在病情允許

10、情況下取半臥位，常規(guī)抬高床頭30-45度定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：Q4h回抽喂養(yǎng)管（最大胃殘留量50-150ml）反流風(fēng)險(xiǎn)大的高?；颊呒霸缌糁帽俏甘改c管或空腸造口胃潴留患者早期使用促胃動(dòng)力藥持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)可減低胃殘留量，減低反流風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)前需確認(rèn)喂養(yǎng)管道的位置,胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）腹瀉常見原因和措施1,腹瀉原因及措施2,機(jī)械并發(fā)癥,粘膜損傷：操作時(shí)或置管后對(duì)局部組織的 壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死

11、。喂養(yǎng)管堵管：喂養(yǎng)管脫出：,喂養(yǎng)管道堵塞原因和措施,,堵管的處理：第一步用5ml空針抽吸溫開水沖管第二步用空針盡量把管道中參與的營(yíng)養(yǎng)液抽吸出來(lái)第三步用碳酸氫鈉盡量打入管道中第四步等待30-60min第五步如果未成功，繼續(xù)重復(fù)以上步驟用注射器試行向外負(fù)壓抽取胃內(nèi)容物（而不是向內(nèi)推注） 盡量不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。,,喂養(yǎng)管脫出：原因：置管位置不當(dāng)、患者咳嗽、自行拔出措施：確認(rèn)管道位置、通

12、過(guò)測(cè)胃內(nèi)容物PH判斷管道深度,代謝并發(fā)癥,高血糖： 常見于處于高代謝狀態(tài)的患者、接受高碳酸化合 物喂養(yǎng)及接受皮質(zhì)激素治療的患者。措施： 1.做好常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于高血糖一般應(yīng)用小劑量胰島 素0.1-0.2U/kg皮下注射： 2.血糖大于20mmol/L配合胰島素小劑量持續(xù)靜脈泵入控制血糖于5-11mol/L 3.應(yīng)用胰島素好不可隨意中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以免發(fā)生低血糖低血糖： 常見于長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而突然停止時(shí),