icu患者的腸內營養(yǎng)的護理

1、腸內營養(yǎng)的定義：指經胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)基質及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式,ICU患者腸內營養(yǎng)的護理,,營養(yǎng)支持途徑的改變：20世紀70年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)”20世紀80年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使用它”當前 “全營養(yǎng)支持 腸內首選腸內外聯合應用”,,對腸道屏障功能的認識促進腸內營養(yǎng)發(fā)展：1、粘膜屏障粘膜細胞間緊密連接部粘膜細胞間淋巴細胞2、

2、免疫屏障腸腔內分泌免疫球蛋白A 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細胞3、生物屏障胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌,,腸粘膜屏障障礙的危害： 腸粘膜屏障障礙 腸道內毒素、細菌易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng)

3、 SIRS,SEPSIS （膿毒癥、全身炎癥反應） MODS（多臟器功能衰竭）,,,,,,腸粘膜屏障功能的保護需要腸內營養(yǎng)供應營養(yǎng)（70%營養(yǎng)由腸內營養(yǎng)提供30%由動脈血供應）： 腸粘膜細

4、胞需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸粘膜具有激素分泌功能，腸外營養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護腸粘膜屏障功能，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。,,腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢：利于恢復腸蠕動功能促進胃腸道激素的分泌維護腸道屏障功能利于腸襻組織的康復促進蛋白質合成改善腸-膽功能免疫功能的調控可減少細菌易位可改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)符合生理吸收過程安全、經濟、方便,長期腸外營養(yǎng)的不足：擱置腸道損害腸道粘膜屏障易發(fā)生導管相關性感染

5、易出現內環(huán)境代謝紊亂不符合生理吸收過程,,ICU危重患者的代謝變化：高代謝：應激狀態(tài)下機體耗能增多高分解：蛋白質分解↑，尿氮↑，出現負氮平衡糖代謝紊亂：胰島素抵抗，出現高血糖脂肪代謝紊亂：糖類物質利用下降，脂肪被動用為供能成分,,對于危重患者在胃腸道功能允許情況下，腸內營養(yǎng)支持應在入院后第一個24-48小時內開始，并在以后的48-72小時達到預期量。早期腸內營養(yǎng)能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。熱量的選擇：1、早

6、期（應激期2W）30-35kcal/kg/d,,腸內營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血、上消化道出血、嚴重吸收障礙、腸穿孔、嚴重的腸道擴張。,,腸內營養(yǎng)的途徑選擇：口服：管飼：經鼻胃管喂養(yǎng) 經鼻十二指腸管或鼻空腸管喂養(yǎng) 經皮內鏡下胃造瘺 經皮內鏡下空腸造瘺,腸內營養(yǎng)的途徑選擇：,,腸內營養(yǎng)的途徑選擇,,,,,誤吸風險,無,有,鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管

7、,,,,經皮內鏡下空腸造口,經皮內鏡下胃造口,EN時間大于6周,,EN時間小于6周,,,腸內營養(yǎng)的輸注方式分三種:大劑量分次鼻飼：每日數次，小于200ml/次間歇滴注：按患者用餐時間約1小時輸注500ml持續(xù)滴注：適用鼻飼營養(yǎng)泵勻速輸注,三種輸注方式比較：,,腸內營養(yǎng)調整：GRV指胃殘留量1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h2、GRV＜100ml，注回，次日起加20ml/h；3、GRV＞200ml，遺棄，減20

8、ml/h，并使用胃動力藥；4、GRV在100-200ml之間，速度不變，并加用 胃動力藥；5、最大速度為100-125ml/h,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理,,EN并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,機械并發(fā)癥,,,,,感染并發(fā)癥：誤吸,誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程這些物質是固體或液體 心律加快伴嘔吐 氣道發(fā)現胃

9、內容物 肺部啰音增伴氣促癥狀 血氧飽和度下降,,臨床表現,,誤吸原因包括：胃潴留體位不當或體位變換營養(yǎng)液輸注過快吸痰和插管等刺激引發(fā)嘔吐插管氣囊管理不當（漏氣、破裂）誤吸危害：輕者引起咳嗽、支氣管痙攣、肺炎 重者引起ARDS、肺膿腫、膿胸甚至死亡,,如何防誤吸？體位：在病情允許

10、情況下取半臥位，常規(guī)抬高床頭30-45度定期監(jiān)測胃內殘留量：Q4h回抽喂養(yǎng)管（最大胃殘留量50-150ml）反流風險大的高危患者及早留置鼻胃十二指腸管或空腸造口胃潴留患者早期使用促胃動力藥持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)可減低胃殘留量，減低反流風險喂養(yǎng)前需確認喂養(yǎng)管道的位置,胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）腹瀉常見原因和措施1,腹瀉原因及措施2,機械并發(fā)癥,粘膜損傷：操作時或置管后對局部組織的 壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死

11、。喂養(yǎng)管堵管：喂養(yǎng)管脫出：,喂養(yǎng)管道堵塞原因和措施,,堵管的處理：第一步用5ml空針抽吸溫開水沖管第二步用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來第三步用碳酸氫鈉盡量打入管道中第四步等待30-60min第五步如果未成功，繼續(xù)重復以上步驟用注射器試行向外負壓抽取胃內容物（而不是向內推注） 盡量不要用導絲插入導管內疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。,,喂養(yǎng)管脫出：原因：置管位置不當、患者咳嗽、自行拔出措施：確認管道位置、通

12、過測胃內容物PH判斷管道深度,代謝并發(fā)癥,高血糖： 常見于處于高代謝狀態(tài)的患者、接受高碳酸化合 物喂養(yǎng)及接受皮質激素治療的患者。措施： 1.做好常規(guī)血糖監(jiān)測對于高血糖一般應用小劑量胰島 素0.1-0.2U/kg皮下注射： 2.血糖大于20mmol/L配合胰島素小劑量持續(xù)靜脈泵入控制血糖于5-11mol/L 3.應用胰島素好不可隨意中斷腸內營養(yǎng)以免發(fā)生低血糖低血糖： 常見于長期應用腸內營養(yǎng)而突然停止時,