icu患者營養(yǎng)課件

1、ICU患者營養(yǎng)篩查及管理,ICU趙秀芳,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,營養(yǎng)支持,應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì),臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技

2、術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑,Today 對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí),,,,,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足,營養(yǎng)過剩,,,Today 對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí),過剩,不足,營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。 重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)

3、局,2006年ESPEN的概念,流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）,住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is pre

4、valent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營

5、養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代

6、謝特點(diǎn),與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變?cè)谶@種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

7、(2006),早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)

8、不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU

9、患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,危重患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查,營養(yǎng)評(píng)估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能,,,,,,,,,,,,,遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）≥

10、5mmT細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)評(píng)定由營養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用,2006年ESPEN的概念與定義,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并

11、籍此判斷有無進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。,篩查對(duì)象,所有住院患者入院時(shí) NRS2002 “完全使用和不完全使用”標(biāo)準(zhǔn) ?18歲 ?90歲 住院過夜以上 次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)者 神志清楚 愿意接受評(píng)定的患者,每個(gè)病例評(píng)估僅需 3～5 分鐘,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-初篩,首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： BMI是否<20.5 近3個(gè)月是否有體重下降

12、過去一周是否有攝食減少 是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療） 如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-終篩,第二次篩查－NRS 總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）=總評(píng)分,,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查——疾病嚴(yán)重程度,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定,＊ 3項(xiàng)問

13、題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn),,總評(píng)分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評(píng)分?3分者重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊總評(píng)分<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定復(fù)查的結(jié)果?3分，即制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃,,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,,危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS?3分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙),,,主要內(nèi)容,

14、營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī),危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負(fù)擔(dān)存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時(shí)，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī),經(jīng)

15、過短時(shí)間的復(fù)蘇（24-48小時(shí)），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復(fù)組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；,,665,,危重病人能量補(bǔ)充原則,重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑?/p>

16、加（30-35 kcal/kg?day） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量

17、ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會(huì)，但最終想辦法是如何使用EN。,長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報(bào)告,“If the gut function, use the gut ! I

18、f enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:

19、1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)支持（PN）,應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,

20、應(yīng)用指征,一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補(bǔ)充

21、 微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）,碳水化合物,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn) PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn) 過多熱量

22、與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等,脂肪乳劑,脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>

23、;12小時(shí),脂肪乳劑,長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加,氨基酸/蛋白質(zhì),重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg

24、3;day；熱氮比100－150kcal:1gN 高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化,水、電解質(zhì)的補(bǔ)充,對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,維生素與微量元素,維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組

25、成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì),腸外營養(yǎng)支持途徑,經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有滲

26、血時(shí)，建議使用普通紗布,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)

27、癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個(gè)更好？,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,重癥病人在條件允許時(shí)

28、應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) 多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸

29、穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic je

30、junostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,胃造口螺旋型空腸管

31、 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等

32、長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人

33、,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,經(jīng)空腸營養(yǎng),對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重

34、癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45° 頭高位可以減少誤吸，及其相

35、關(guān)肺部感染的可能性,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的

36、病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？

37、,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,,,,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)

38、制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識(shí). “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組. 2006,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,代謝調(diào)理與免疫營養(yǎng),免疫營養(yǎng),免疫

39、營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic esponse) 三是腸粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。,谷氨酰胺,是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生

40、長細(xì)胞的能量底物對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用 添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費(fèi)用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,甲攜來一本亮色書,谷氨酰胺的重要作用,增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并

41、發(fā)癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),谷氨酰胺,接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。,精氨酸,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島

42、素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對(duì)創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補(bǔ)充量一般10～20g/d,精氨酸,推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)比較，

43、添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,魚油,下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能 影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,魚油,對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹

44、部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。,生長激素,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間 促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度,生長激素,渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸

45、機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況,短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 199

46、0; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),*指>550mOsmol/L,范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloaded from www.phr.com.cn/upload/2006613831957342.doc on August 25th, 2008.,滲透壓過高*會(huì)導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量,每百克蛋白

47、質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g),每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%,Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert,營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.

48、37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L,強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止

49、低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整

50、胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送

51、、室溫下時(shí)間過長,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝

52、氏度,,每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)

53、ICU患者營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理,,ICU患者營養(yǎng)支持患者的護(hù)理,營養(yǎng)支持患者的護(hù)理,預(yù)期目標(biāo) ① 發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除 ② 未發(fā)生感染 ③ 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 ④ 接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持

54、 相關(guān)的并發(fā)癥,EN護(hù)理措施,1.預(yù)防誤吸（1）管道護(hù)理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸， 估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100～150ml 延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物,EN護(hù)

55、理措施,2. 提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100 ～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入,EN護(hù)理措施,3.保護(hù)粘膜、皮膚 ①長期留置鼻胃（腸）

56、 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 ②胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥,EN護(hù)理措施,4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢 ① 妥善固定喂養(yǎng)管 ② 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 ③ 定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗 （2）代謝及效果監(jiān)測(cè),1.合理

57、輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用， 已有缺水時(shí)，先補(bǔ)充平衡鹽溶液，再給TNA液； 電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、 高熱，心率快或 滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/ （kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克,PN護(hù)理措施,PN護(hù)理措施,2.定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)3.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）置管相

58、關(guān)并發(fā)癥（2）感染 ?導(dǎo)管性膿毒癥 ?腸源性感染（3）糖代謝紊亂 ?高血糖和高滲性非酮性昏迷 ?低血糖（4）肝功能異常（5）血栓性靜脈炎,PN護(hù)理措施,高熱病人的護(hù)理①輸注營養(yǎng)素所致高熱 自行消退 物理降溫 服用退熱藥②感染所致高熱 針對(duì)病因處理,PN護(hù)理措施,心理護(hù)理 解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；

59、 告知PN費(fèi)用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。,PN護(hù)理措施,TNA液的保存和輸注 ① 常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn) 或產(chǎn)生顆粒沉淀 ② TNA液配制后，若暫時(shí)不輸，需保存于4 ℃ 冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完 ③ TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素,PN護(hù)理措施,導(dǎo)管護(hù)理 ① 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更換敷料 ② 保持通暢 輸液結(jié)束時(shí)，肝素稀釋液封管