icu營養(yǎng)支持指南課件

1、ICU患者的營養(yǎng)支持,為何營養(yǎng)支持如此重要？,1、危重患者是指經(jīng)歷了手術(shù)、創(chuàng)傷、移植、燒傷和膿毒血癥等重大打擊的病人，其必須在加強治療病房對器官功能進行必要的支持治療，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，循環(huán)與氧供是治療危重病人的首要措施，其中營養(yǎng)支持占有重要地位。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以幫助重癥患者度過嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的高分解狀態(tài)（危重患者應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝明顯高于合成代謝）。2、營養(yǎng)支持已經(jīng)從最初的單純的補充能量，維持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)展為調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)

2、免疫功能，增加抗病能力的重要手段。 嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失>10%）是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。3、南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士進一步完善指出：“當(dāng)腸道能夠被安全的使用時，使用它。,總體原則,推薦

3、意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充分考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級）推薦意見6：急性應(yīng)激期——“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；應(yīng)激與

4、代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給適當(dāng)增加（30-35 kcal/kg?day）（C級）,,,腸外營養(yǎng)支持,推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級）應(yīng)用指征：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人

5、，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。,不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。,推薦意見2: 創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。 連續(xù)9天硒的

6、補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，死亡率亦有下降趨勢 ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復(fù)其機體抗氧化能力創(chuàng)傷病人：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢，MODS發(fā)生率降低。,推薦意見3：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，機械性損傷的發(fā)生

7、并不比經(jīng)股靜脈高。 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, CRBI）的發(fā)生 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。 導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插

8、管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。,推薦意見4：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能

9、損害的危險。,推薦意見5：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級）,推薦意見6：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg〃day；熱氮比100－150kcal:1gN。 （B級）在全身嚴(yán)重感染病人在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的

10、來自于內(nèi)臟蛋白。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略。富含支鏈氨基酸（BCAA強化）的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55 kcal/kg?day。 “允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并

11、發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）—— “進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上

12、都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。,推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間。,推薦意見3：采取半臥位，最好達到30－45度（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級） 1、經(jīng)

13、胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。 2、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐

14、受。,ICU常見疾病的營養(yǎng)支持,Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全,Sepsis和MODS,推薦意見1：密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80～130kcal: 1gN（D級）推薦意見2：避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）,創(chuàng)傷,推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)

15、營養(yǎng)（C級）推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素（C級）,肝功能不全,推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例（C級）推薦意見2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,顱腦損傷,大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)

16、營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑更重要 顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天可達到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,急性重癥胰腺炎,推薦意見1 ： 初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2 ： 增加谷氨酰胺補充（B級）,急性腎功能衰竭,最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN

17、、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率。 高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導(dǎo)致乳酸酸中毒。 VitC過量補充可導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過程中應(yīng)維持100mg/day,COPD,推薦意見1： COPD合并呼衰

18、病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）,心功能不全,推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）,營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療,谷氨酰胺,推薦意見1 ：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 ：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹

19、膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益 (C級),精氨酸、魚油,推薦意見4：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級）推薦意見5：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（B級）,生長激素,推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等

20、重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素（B級）,血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應(yīng)避免低血糖發(fā)生（A級）葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d,谷氨酰胺 Gln,谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改

21、善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。 對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率。Gln補

22、充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天?？赏ㄟ^中心靜脈或周圍靜脈輸注。,精氨酸——雙刃劍,上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用 添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率。一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、?-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照組（普通靜

23、脈營養(yǎng)）。,魚油,營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等 腹部手術(shù)后重癥病人補充魚油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能。減少術(shù)后機械通氣的應(yīng)用時間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。,生長激素,重癥病人應(yīng)用生長激素后死亡率增加，與病人選擇（嚴(yán)重應(yīng)激）、大劑量生長激素和血糖沒有良好控制有關(guān) 對于應(yīng)激狀態(tài)