jci標(biāo)準(zhǔn)下的icu院內(nèi)感染管理

1、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU 張立文,JCI 標(biāo)準(zhǔn)下的ICU院內(nèi)感染管理,,JCI標(biāo)準(zhǔn)下的多重耐藥菌管理,,VAP集束化治療部分措施落實(shí),匯報(bào)提綱,,醫(yī)院概況,醫(yī)院概況,,醫(yī)院發(fā)展歷程,1951年 濟(jì)寧紅十字會(huì)醫(yī)院 1956年 濟(jì)寧市市立醫(yī)院 1979年 濟(jì)寧市中心醫(yī)院 1983年 濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院 1987年 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,4,5,000㎡， 床位362張,10,000㎡

2、，床位600張,54,000㎡，床位1308張,66,000㎡，床位3288張,1987年,1998年,2014年,2005年,醫(yī)院發(fā)展歷程,5,,,,,,2004,2014,2005,2011,,2015,醫(yī)院發(fā)展歷程,推行臨床路徑,樹立大愛(ài)無(wú)疆理念,通過(guò)三甲評(píng)審,省區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位,JCI認(rèn)證,,醫(yī)療用房建筑面積 26萬(wàn)㎡開放床位 3041張重癥醫(yī)學(xué)床位 254張臨

3、床專業(yè) 66個(gè)醫(yī)療、醫(yī)技科室 79個(gè)收治病種數(shù) 1038種,醫(yī)院概況（2015年）,門診人次 256 萬(wàn) 出院病人 13.6萬(wàn)急診病人 21.6萬(wàn) 總手術(shù)量 8.6萬(wàn)住院手術(shù) 5.6萬(wàn)平均住院日 7

4、.9天綜合藥占比 27.8% 住院藥占比 24.9%,醫(yī)院概況（2015年）,在職員工結(jié)構(gòu)比例圖,研究生以上學(xué)歷 965 人高級(jí)職稱 458 人,9,醫(yī)院概況（2015年）,學(xué) 科 建 設(shè),護(hù)理學(xué)科建設(shè),重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)介,重癥醫(yī)學(xué)科介紹,,2013,2007,2002,1999,1994,重癥醫(yī)學(xué)科成為山東省臨床重點(diǎn)?？?山東省ICU?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)基地,成功監(jiān)

5、護(hù)治療了魯西南首例原位經(jīng)典肝移植手術(shù)后的病人,成功地監(jiān)護(hù)治療了山東省首例心臟移植術(shù)后的病人,創(chuàng)建重癥醫(yī)學(xué)科目前為山東省規(guī)模較最大、設(shè)施設(shè)備先進(jìn)的重癥醫(yī)學(xué)科之一,目前,開展ECMO IABP、呼吸治療專職管理營(yíng)養(yǎng)支持專職管理血液灌流、CRRT治療,重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展,2016,2005,1998,1994,,,ICU一區(qū),PICU,NICU,重癥醫(yī)學(xué)科組成,重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員配備及結(jié)構(gòu),全院ICU護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu),全院ICU護(hù)理

6、人員職稱結(jié)構(gòu),JCI標(biāo)準(zhǔn)下的MDRO管理,,,多重耐藥菌(MDRO)問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生難題，所造成的人力和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大，可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率升高[1]。 衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[2]，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。 JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院要針對(duì)MDRO制定相應(yīng)程序政策，感染預(yù)防和控制

7、活動(dòng)應(yīng)納入醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)和患者安全項(xiàng)目。,一、 背 景,[1]胡必杰,宗志勇，顧克菊等.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)版社,2012:1[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào).,預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫觯?,,兩組患者年齡、性別、疾病種類、進(jìn)入ICU 時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,,1、分組對(duì)照組：選取 2014年7月份—

8、12月份患者（共184例）按照常規(guī)方法對(duì)多重耐藥菌感染采取預(yù)防與控制措施觀察組：選?。?015年1月份—6月份患者（共216例）按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)下綜合干預(yù)措施對(duì)多重耐藥菌感染采取預(yù)防與控制措施,入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入 ICU時(shí)間 ＞48小時(shí)，轉(zhuǎn)出 ICU 后對(duì)患者隨診48小時(shí)的患者,二、資料與方法,,,2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（分析比較兩組監(jiān)測(cè)結(jié)果）,3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示組間比較應(yīng)用

9、卡方檢驗(yàn)； p ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,二、資料與方法,院內(nèi)感染控制辦公室,醫(yī)院感染管理委員會(huì),科室院感質(zhì)控小組,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,3.1預(yù)防與控制醫(yī)院感染的組織架構(gòu),JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版的感染預(yù)防及控制（PCI）章節(jié)共有11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)98個(gè)要素[3]。以此標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院成立感染管理委員會(huì)主管全院感染管理。,[3] Joint Commission on Accreditation of Healthcare

10、 Organizations．Joint commission international accreditation standards for hospital[M]．5th ed．,3.2 更新隔離標(biāo)識(shí)使用統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一樣式的隔離標(biāo)識(shí)，隔離標(biāo)識(shí)醒目有效：?jiǎn)伍g門、床頭、病歷夾、腕帶上均有隔離標(biāo)識(shí)。,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,整體布局、流程合理：病區(qū)內(nèi)設(shè)置MDRO信息欄，讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能醒目看見(jiàn)及時(shí)掌握每天MD

11、RO床位分布。加強(qiáng)高頻接觸表面消毒：使用消毒濕巾，清潔-消毒一步到位改進(jìn)潔具，保證清潔消毒效果,,,3.3 完善環(huán)境、儀器設(shè)備消毒措施,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,3.4預(yù)防與控制院感的基礎(chǔ)—加強(qiáng)手衛(wèi)生 明確手衛(wèi)生指證及時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)洗手程序完善、可及洗手設(shè)施及設(shè)備多方位監(jiān)管：讓患者來(lái)管你，讓同事來(lái)管你開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查:方法：直接觀察法工具：WHO推薦的檢查表實(shí)行匿名觀察數(shù)據(jù)分析：結(jié)果利用：追蹤趨勢(shì)

12、、持續(xù)改進(jìn)，作為個(gè)人考核指標(biāo),三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下的多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,3.5 防護(hù)用具的使用 PCI標(biāo)準(zhǔn)指出：所有接觸具有潛在傳染性物質(zhì)如血液、體液或其它有傳播疾病危險(xiǎn)的途徑人員都應(yīng)使用醫(yī)院提供的個(gè)人防護(hù)用具，使護(hù)士在需要時(shí)能得到有效保護(hù)，降低自身感染和傳播的機(jī)會(huì)。,3.6 制定《多重耐藥菌接觸隔離措施Checklist表》加強(qiáng)監(jiān)管,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,J

13、CI標(biāo)準(zhǔn)：PCI標(biāo)準(zhǔn)中的《常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施》確定病區(qū)多重耐藥菌感染者的采取接觸傳播預(yù)防措施，進(jìn)行單間或者床旁隔離建筑布局氣流方向：上送下排；排風(fēng)口設(shè)置床頭，距地面10CM；設(shè)置緩沖間；氣體交換每小時(shí)≥12次；門外設(shè)置壓差表。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)緩沖間穿脫個(gè)人防護(hù)裝置維護(hù)與檢測(cè)科室：使用中每日監(jiān)測(cè)記錄負(fù)壓值2次專業(yè)人員：每月進(jìn)行一次，。,,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,3.7 科室改造，增加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓病

14、房。,3.8 制定《多重耐藥菌感染隔離流程》,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,,危急值接聽電話,通知醫(yī)生護(hù)士,下達(dá)醫(yī)囑,病程記錄并告知家屬,單間隔離,隔離標(biāo)識(shí),護(hù)理記錄,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,多重耐藥菌隔離流程,三、JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施,3.9 將多重耐藥菌隔離措施落實(shí)率作為科級(jí)優(yōu)先級(jí)指標(biāo) 利用《多重耐藥菌隔離措施落實(shí)檢查表》對(duì)隔離措施的落實(shí)情況進(jìn)行每天檢查，檢查結(jié)果每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)入質(zhì)

15、控平臺(tái)，月底進(jìn)行整改分析。每季度科室召開多重耐藥菌防控會(huì)議，反饋發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、落實(shí)隔離等一系列管理辦法，進(jìn)一步提高多重耐藥菌隔離措施落實(shí)率，預(yù)防多重耐藥菌的傳播和感染。,四、結(jié)果,表1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施前后MDRO的感染率比較（表1）,在實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施后MDRO感染發(fā)生率較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意,4.1、MDRO 感染率降低,［4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 多重耐藥菌醫(yī)院感染

16、預(yù)防與控制技術(shù)指南 ( 試行)[S]2011,四、結(jié)果,4.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施后環(huán)境衛(wèi)生消毒效果合格率比較,結(jié)果顯示，在實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施提高了物體表面及空氣消毒合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 意義,［5］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[S]2012,四、結(jié)果,4.3 實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下MDRO預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況比較。,實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控

17、制措施落實(shí)情況比較（例,%）,四、結(jié)果,4.3 實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下MDRO預(yù)防與控制措施前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況比較。,結(jié)果顯示，實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下多重耐藥菌預(yù)防與控制措施提高了MDRO感染各項(xiàng)措施落實(shí)率,四、結(jié)果,4.4 實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)防與控制措施后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)總情況,每月數(shù)據(jù)呈上升趨勢(shì)。,五、小結(jié),JCI標(biāo)準(zhǔn)被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證的最高標(biāo)準(zhǔn)，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的MDRO預(yù)防與隔離措施，從系統(tǒng)上、醫(yī)院、

18、科室層面建立MDRO隔離流程、規(guī)范隔離標(biāo)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)。使隔離措施的管理有的放矢、有始有終，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ，及時(shí)改進(jìn)，保障患者安全。,VAP集束化治療措施的落實(shí),,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防,美國(guó)預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2~6小時(shí)一次 深靜脈血栓預(yù)防,制定相關(guān)SOP,醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒

19、SOP氣囊管理SOP,VAP集束化護(hù)理措施,床頭抬高至少30度口腔護(hù)理4次/d聲門下吸引維持適當(dāng)氣囊壓力手衛(wèi)生每周更換呼吸管路及時(shí)傾倒管路冷凝水避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑每日喚醒一次預(yù)防深靜脈血栓環(huán)境管理環(huán)境管理,,,循征,制定,從指南到臨床實(shí)踐,呼吸機(jī)呼氣閥的清洗消毒,呼吸機(jī)呼氣閥的清洗消毒,西門子呼吸機(jī)呼氣閥消毒,氣囊管理的SOP,43,細(xì)菌,研究結(jié)果顯示，患者氣管插管8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸明顯

20、增加，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=4.23），使發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍,Rello J，Sofiora R，Jubert P，et al．Pneumonia in intubated patients：role of respiratory airway care[J]．Am J Respir Crit Care Med，2006，154：111．115．,推薦：氣囊壓力保持在25-30cmH2O,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).

21、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）,付優(yōu),席修明.機(jī)械通氣患者低氣囊壓力的影響因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,(12):870-874.,吳超,沈梅芬. 影響人工氣道氣囊壓力相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,04:323-325.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)(2014),鼻飼管,鼻飼前校準(zhǔn),返流誤吸,吸痰后,翻身拍背后,頻繁咳嗽后,呼吸機(jī)參數(shù)改變,,一前,四后,一重視

22、,重視插管成功后首次校準(zhǔn),,一前,四后,一重視,,,51,推薦: 采用氣囊自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓力（B級(jí)）,未發(fā)生VAP的比率,機(jī)械通氣時(shí)間,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)(2014),,聲門下分泌物引流,帶聲門下吸引氣管導(dǎo)管,帶聲門下吸引氣切套管,推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）,聲門下分泌物引流,預(yù)防VAP集束化護(hù)理措施