icu院內(nèi)感染的控制

1、ICU院內(nèi)感染的控制,在英國(guó),NI每年導(dǎo)致 > 5’000 多例的病人死亡,BMJ 2.12.2000,1。醫(yī)院感染概況,在USA，可預(yù)防性醫(yī)院疾病包括NI，每年導(dǎo)致44’000-98’000 的病人死亡。,,我國(guó)醫(yī)院感染管理面臨的形勢(shì),據(jù)2003年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)現(xiàn)患率 調(diào)查結(jié)果： 醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率平均為：4.95% 其中： ——現(xiàn)患率為6.00%以上的醫(yī)院為31所 —

2、—最高現(xiàn)患率為11.55%,感控的發(fā)展：,微生物學(xué)：感染的原因和診斷， 感染的發(fā)展機(jī)理流行病學(xué)： 感染的播散， 感染的控制， 政策的形成行為科學(xué)： 政策的落實(shí)， 教育， 遵從,,,院內(nèi)感染,定義： 1. 在

3、醫(yī)院發(fā)生的感染或在住院期間獲得由微生物引發(fā)的感染.( 大于48小時(shí)） 2. 在醫(yī)院時(shí)處于感染潛伏期,外源性感染 (交叉感染) (可以預(yù)防),內(nèi)源性感染(自身感染)(不可避免),醫(yī)院獲得性感染 ? 患病率,醫(yī)院獲得性感染的患病率為5~30%根據(jù)WHO對(duì)14個(gè)國(guó)家55所醫(yī)院的NI現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生，發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國(guó)

4、家分別為11.8%和10.0%危重病患者醫(yī)院感染的患病率約為18~50%較普通患者高3倍以上,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. . ADE Prevent

5、ion Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9,院內(nèi)感染,院內(nèi)感染的主要類型： 泌尿道40%， 外科傷口25%， 肺炎10%， 菌血癥5%,,,2003年現(xiàn)患率

6、調(diào)查NI的部位分布,,不同醫(yī)院院內(nèi)感染,教學(xué)醫(yī)院 14.2%地域醫(yī)院 10.6%地區(qū)醫(yī)院 9.2%,感染控制的主體,感控專員：由一名醫(yī)生負(fù)責(zé)督導(dǎo)醫(yī)院中感控護(hù)士和感染控制委員會(huì)的工作感控護(hù)士：全職做感染控制工作的護(hù)士，需要專門的培訓(xùn)（非常重要）,醫(yī)院感控的概況,基層醫(yī)務(wù)人員 感控專員和感控護(hù)士 　　　　　 ↓輸入 　　　　

7、 監(jiān)測(cè)　　　　　 ↓ 　　　 實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)和病房基礎(chǔ) 月或季度報(bào)告 　　　　　 ↓ 行為和強(qiáng)制執(zhí)行 　 感控委員會(huì) 　　　　　↓　　　　　

8、 控制措施,Prevalence Survey in QMH Year n % infected85 1075 11.486 996 14.287 1046 9.190/91 898 8.0 1052 7.797 1079 7.400

9、 1087 6.2p<0.00001; X2 = 41,04 1085 5.1 14.6,Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%) UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9

10、 3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:敗血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89

11、 91 93,0.74 0.64 0.27,控制措施 （感控委員會(huì)）,隔離和治療感染目標(biāo)檢測(cè)限制：執(zhí)行正確的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境和設(shè)備的處理 病人和職工的預(yù)防性用藥控制使用抗生素和消毒劑職工的保健和教育,PCP（patient-care practices）,定義：醫(yī)務(wù)人員為病人實(shí)施的所有的活動(dòng)和過(guò)程。 有些院內(nèi)感染是可以預(yù)防的，它主要

12、是在病人的照顧實(shí)踐中引起的。手衛(wèi)生臨床實(shí)踐指南消毒與滅菌目標(biāo)監(jiān)測(cè)，目標(biāo)預(yù)防及控制達(dá)到降低院內(nèi)感染發(fā)生。,NNIS system Report(national nosocomial infectioninfections surveillane system,NNIS的設(shè)計(jì)與ICU的感染監(jiān)測(cè)有關(guān)NNIS的觀點(diǎn)：關(guān)注高危病人群體危險(xiǎn)校正可比性良好實(shí)踐的基礎(chǔ)保證質(zhì)量改進(jìn),,監(jiān)護(hù)病人血濾患者新生兒，早產(chǎn)兒血液病

13、，腫瘤，移植術(shù)后,Direct Influence by Education,Approval by Infection Control Committee,New Guideline,Circulated down theChain of Command,Change in Patient-care Practices,,,,,ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%

14、75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,,CAUTI rate (per 1000 days) in ICU 1992-May 1999,CAUTI (per 1000days) Feb 00- July 02QMHMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75

15、 percentile of NNIS),Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%) UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9 3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:敗

16、血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89 91 93,0.74 0.64 0.27,Year

17、85-87 90/91 94 9700Wound 12.2 8.15.56.24.1infection rate% Surveillance GSU O&T OG started + feedback 88 93 95,,,,2。ICU院內(nèi)感染預(yù)防和控制,一:院

18、內(nèi)感染的傳播途徑1。病源體2。易感人群3。傳播途徑二：院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)三：院內(nèi)感染的預(yù)防四：院內(nèi)感染的控制,危重癥患者感染的危險(xiǎn)因素,病人內(nèi)在因素:年齡大于70歲，基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿?。?，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制應(yīng)用，胃液PH大于4，生活方式（抽煙、酗酒） 疾病相關(guān)因素:休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、誤吸等入院的原發(fā)性疾??；器官衰竭；皮膚有粘膜損傷；腎衰；胸腹的外科手術(shù)，延長(zhǎng)ICU逗留時(shí)間大于3天。環(huán)境因素:不良的手衛(wèi)生；床位空間

19、的減少；工作人員水平的降低；感染控制計(jì)劃的依順性差； 氣流和水的污染；儀器和設(shè)備的污染；微生物的交叉感染。治療相關(guān)因素:有創(chuàng)性診斷和治療的操作，抗生素應(yīng)用，機(jī)械通氣和濕化，導(dǎo)尿管，氣管插管和鼻胃管，氣管切開造口術(shù)；鎮(zhèn)靜和麻醉；抗酸治療和H2受體的阻斷劑的應(yīng)用，影響免疫功能的藥物（皮質(zhì)類固醇、化療）；留置導(dǎo)管 細(xì)菌耐藥性：,ICU院內(nèi)感染的病原菌,許多ICU病人的感染是院內(nèi)的，其感染可由多種微生物引起的，包括革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性需氧

20、菌和厭氧菌，真菌，病毒等。最常見：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，白色念珠菌及光滑假絲酵母菌及曲霉菌ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，傳染，獲得，攜帶，定植，感染。,CRBSI病原菌分布（2007）,ICU醫(yī)院感染的傳播,醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接間接飛沫空氣傳播水和食物傳播醫(yī)源性傳播生物媒介傳播,,血液及血制品輸液制品藥品及藥液診療器械及設(shè)備一次性醫(yī)療用品,ICU院

21、內(nèi)感染監(jiān)測(cè)類型,1。發(fā)病率的調(diào)查：易感人群（新發(fā)病例數(shù)）2?；疾÷实恼{(diào)查：一時(shí)間段所有的病例數(shù)3。目標(biāo)/優(yōu)先的檢測(cè)：NNIS系統(tǒng)報(bào)告：針對(duì)ICU而提出的4。 爆發(fā)的調(diào)查：,目標(biāo)監(jiān)測(cè),1。1000導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染Catheter-Associated Urinary Tract Infection（CAUTI）2。每1000呼吸機(jī)日的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）3。每1000置管日導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（CLBSI）用實(shí)

22、用比作基準(zhǔn),ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,,CAUTI rate (per 1000 days) in ICU 1992-May 1999,CAUTI (per 1000days) Feb 00- July 02QM

23、HMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75 percentile of NNIS),C-AUTI,定義：S/S排尿困難dysuria, frequency,血尿 haematuria,發(fā)熱 fever尿培養(yǎng)Urine culture：>105,涂片Smear: 白細(xì)胞WBC+++,細(xì)菌尿bacteriuria 只有2和3：無(wú)癥狀性菌尿Only 2 &

24、amp;3: asymptomatic bacteriuria 導(dǎo)尿管+1+2=導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染Urinary catheter +1+2=CAUTI 導(dǎo)尿管+2=定植 Urinary catheter +2=Colonization,,計(jì)算：發(fā)病率%=(UTI episode/ total patients on U-cath )*100發(fā)病密度(每1000導(dǎo)管日)=（UTI epiode/total U-cath day

25、s）*1000,CRBSI導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,定義:所有的BSI發(fā)生有中心靜脈插管的病人同時(shí)排除其他部位的感染，CVC尖端培養(yǎng)>15CFU(All BSI that occurred in patients with CVC When other site of infections are excluded, CVC tip culture with >15 CFU )S/S:發(fā)熱(Fever),寒戰(zhàn)(chills),紅班

26、疹(erythema),膿性分泌物(prurulent discharge)皮膚的細(xì)菌污染，凝固酶陰性葡萄球菌感染，在不同的部位兩個(gè)血培養(yǎng)菌血癥.(Skin contaminant bacteria e.g. CNS, bacillus require 2 blood culture at different sites),,計(jì)算CRBSI 的率1．發(fā)病率%：CVC的BSI/所有帶CVC的病人數(shù)*1002．發(fā)病密度：CVC的BSI

27、/CVC的導(dǎo)管日*1000,VAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,定義:1.至少符合其中一條標(biāo)準(zhǔn):X-線的證據(jù)新出現(xiàn)的進(jìn)展性的侵潤(rùn),團(tuán)塊,空洞形成(CXR & 1 of the following :New or progressive infiltrate, consonoation, cavitation +)2.標(biāo)準(zhǔn)1:至少以下一條:1全身S/S.發(fā)熱-38°C,(Fever-38°C).WBC12000

28、 +.年齡>70歲出現(xiàn)精神狀態(tài)改變(Altered mental status for age>70 years以及以下2條: 2.肺部S/S(And 2 of following:).新出現(xiàn)的膿痰(New purulent sputum).咳嗽/呼吸困難/呼吸急促加重(Increase cough / dyspnoea/ tachypnea).羅音或支氣管呼吸音(Rasles or bronchial brea

29、th sounds).換氣功能惡化(Worsening gas exchange),～,,3.標(biāo)準(zhǔn)2:至少以下之一:1實(shí)驗(yàn)室+VE(And Criteria 2:at least one of the following).血液中出現(xiàn)病原體(Organism in blood)胸水培養(yǎng)陽(yáng)性(positive culture of pleural fluid)BAL/PBS定量培養(yǎng)陽(yáng)性(Positive quantitative

30、culture of BAL/PBS) 直接涂片檢驗(yàn)到細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌(Intracellular bacteria on direct smear)組織病理學(xué)檢查顯示以下之一:(Histopathologic exams shows 1 of: -膿腫/實(shí)變(Abscess/consolidation) -肺組織活檢定量培養(yǎng)陽(yáng)性(Positive quantitative culture of lung biopsy) -

31、肺組織活檢見到真菌菌絲(Fungal hyphae in lung biopsy),,計(jì)算VAP 的率1．發(fā)病率%：VAP/所有呼吸機(jī)病人數(shù)*1002．發(fā)病密度：VAP/所有呼吸機(jī)病人日*1000,ICU院內(nèi)感染的有效監(jiān)測(cè),識(shí)別流行，找出爆發(fā)給與醫(yī)生信服的證據(jù)減低院內(nèi)感染用于院間比較,北京市感控中心導(dǎo)管相關(guān)性感染的調(diào)查,收集到的全部數(shù)據(jù)來(lái)自北京市二、三級(jí)醫(yī)院共計(jì)32家，有效病例2733例，插管3028例次，導(dǎo)管使用率為0.22

32、。導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例102例，中心靜脈置管日數(shù)為32311，千日導(dǎo)管率為3.16。數(shù)據(jù)來(lái)源：BNICC CRBSI 2007.5-2008.6,目前令人關(guān)注的耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA）多重耐藥的結(jié)核菌（MDR）：對(duì)利福平和異煙肼耐藥多耐藥的革蘭陰性桿菌

33、腸桿菌科 對(duì)氨基糖甙類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）銅綠假單胞菌 對(duì)氨基糖甙類，梭芐西林，替卡西林耐藥,,,,,Crisis in Antibacterial Resistance,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; VRE = Vancomycin-resistant enteroccoci; FQRP =Fluoroquinolone-

34、resistant Pseudomonas aeruginosa,Percentage of hospital Staphylococcus aureus that are multi-drug resistant,Compilation of data from published and unpublished sources,Penicillin-resistant S. pneumoniaein China,,*Song et

35、 al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7. **Wang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60. ***Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9. ****Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;

36、22(8):739-42.,,Resistant S. pneumoniae in China,*Song et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7.**Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9.***Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(8):739-42.

37、,Erythromcycin resistance,Other resistance,,H. influenzae β-lactamase production in China,*Hu et al. Acta Paediatr. 2002;91(2):136-40.**Shen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.***Wang et al. Zhong

38、hua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60.,,,H. influenzae resistance in China,Shen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.,Beijing,Guangzhou,Shanghai,對(duì)于耐藥菌的控制,抗生素耐藥的控制監(jiān)測(cè)并檢測(cè)耐藥株的產(chǎn)生，并且避免耐藥株的傳播檢測(cè)并評(píng)估

39、較少抗生素的濫用，并且制定感染控制的措施，避免耐藥菌株的傳播.耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生原因：經(jīng)手傳播 占30-40%；2）抗生素治療 占20-25%；3）新病原菌出現(xiàn) 占20-25%；4）原因不明.減少耐藥性的感染控制措施監(jiān)控—明確來(lái)源，確定暴發(fā)，數(shù)據(jù)反饋，監(jiān)控措施良好醫(yī)療操作—減少播散消毒和滅菌—減少污染，消除主要來(lái)源隔離—隔離傳染源減少傳播改善機(jī)體狀態(tài)—減少定植，終止感染,對(duì)耐藥菌的預(yù)防,預(yù)防：感染控制措施1）耐藥株監(jiān)測(cè)

40、2）執(zhí)行正確的醫(yī)療操作規(guī)程，例如洗手3）確定感染的環(huán)境并消毒4）明確定植和感染患者并隔離—接觸隔離 可能需要培養(yǎng)監(jiān)測(cè) 可能需要隔離高?；颊咧敝僚囵B(yǎng)陰性 有病原菌定植史的患者登記5）隔離易感患者6）終止危險(xiǎn)因素,ICU院內(nèi)感染目標(biāo)控制和預(yù)防,手術(shù)切口感染尿路感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染,手術(shù)切口感染,手術(shù)切口感染（surgical site infection, SSI）是外科患者最常見的感染美國(guó)

41、，SSI可占外科患者院內(nèi)感染的38%，其中2/3與手術(shù)切口有關(guān)國(guó)內(nèi)，SSI占所有院內(nèi)感染的9%，占外科患者醫(yī)院感染的40%以上與患者病情的嚴(yán)重程度、年齡、相關(guān)伴隨疾病的復(fù)雜性等有關(guān)；也與醫(yī)院手術(shù)相關(guān)設(shè)施和人員有關(guān),ICU的SSI病源微生物監(jiān)測(cè)（NNISS86-04）,手術(shù)切口感染的預(yù)防與控制,切口感染臨床表現(xiàn)包括有局部紅、熱、腫痛，膿液及功能障礙，白細(xì)胞數(shù)目增加并常伴有發(fā)熱 常見致病菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠

42、假單胞菌等術(shù)前做好切口部位皮膚準(zhǔn)備備皮用物要保證一人一換換藥前后要認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作保證環(huán)境清潔，減少粉塵微粒對(duì)切口的二次污染清潔、污染鉗鑷要分明，要遵循先清潔、后污染切口的換藥流程對(duì)疑似和感染傷口要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，控制血糖加強(qiáng)手術(shù)后?？谱o(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理，如導(dǎo)管護(hù)理、切口護(hù)理等要建立不同切口、不同感染傷口的細(xì)菌監(jiān)測(cè)體系，為合理控制切口感染提供證據(jù),備皮,“ 除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術(shù)操作，術(shù)前盡

43、量不要去除毛發(fā)”“如果須去除毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行，最好使用電動(dòng)備皮器” 經(jīng)培訓(xùn)人員才能進(jìn)行備皮 應(yīng)盡量盡可能接近手術(shù)開始時(shí)間，除了使用脫 毛膏（須準(zhǔn)備時(shí)間及皮膚測(cè)試時(shí)間) 應(yīng)在術(shù)間外進(jìn)行，毛發(fā)飛散易導(dǎo)致手術(shù)部位及無(wú)菌區(qū)域的污染 應(yīng)采用保持皮膚完整的備皮方法,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常見的醫(yī)院感染，國(guó)外占醫(yī)院感染的首位，我國(guó)為第二位。90%的患者有尿路

44、器械檢查史，其中75%~80%患者由導(dǎo)尿引起。致病因素：插管時(shí)間；未用集尿器；集尿袋中有細(xì)菌定植；糖尿??；未用抗生素；女性病人；導(dǎo)尿管管理不當(dāng)；腎功能不全。,ICU的UTI病源微生物監(jiān)測(cè)（NNISS86-04）,尿路感染的預(yù)防與控制,臨床癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增多，伴有泌尿系統(tǒng)感染的刺激癥狀，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)目增加尿路感染菌多為革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等對(duì)ICU內(nèi)留置尿管的病人要每日監(jiān)測(cè)體溫變化，留取尿標(biāo)本檢查細(xì)菌數(shù)量，必要時(shí)進(jìn)

45、行血培養(yǎng)，為監(jiān)測(cè)菌血癥提供診斷依據(jù)操作時(shí)要保證無(wú)菌，要妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿液返流觀察引流的性狀，對(duì)尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標(biāo)本每日清潔尿道口盡早進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)：是指開始機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染。機(jī)械通氣過(guò)程中常見的并發(fā)癥之一具有高發(fā)病、高病死率、高醫(yī)療資源浪費(fèi)特點(diǎn)觀察：如有膿性痰，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增

46、加，肺部X線片顯示有浸潤(rùn)跡象。病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，其次為革蘭陽(yáng)性菌，真菌。,ICU肺炎病源微生物監(jiān)測(cè)（NNISS86-04）,ICU呼吸機(jī)管路管理中存在的問(wèn)題,ICU集消毒—檢測(cè)—使用一體，缺乏權(quán)威質(zhì)控監(jiān)督機(jī)制呼吸機(jī)管路消毒前后細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)技術(shù)的欠缺儀器使用有超期服役現(xiàn)象操作人員的感染控制觀念陳舊，缺乏系統(tǒng)的感染控制、專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)人工呼吸囊、模肺、氣管插管的導(dǎo)絲、喉鏡的帶菌情況呼吸機(jī)管路消毒方法北京市關(guān)于《呼吸機(jī)

47、管路清洗與消毒指南》,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制,加強(qiáng)職工教育和感染檢測(cè)洗手與戴手套改善宿主易感染性除禁忌證外，維持床頭高30度，切斷胃-口咽上行感染途徑嚴(yán)格遵守吸痰無(wú)菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護(hù)理，阻斷口咽-肺下行感染指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)使用呼吸機(jī)治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機(jī)管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機(jī)用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量

48、；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機(jī)呼氣管道的細(xì)菌過(guò)濾器規(guī)范呼吸機(jī)管路清洗和消毒盡早腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜藥物,2024/3/24,Dr.HU Bijie,77,VAP預(yù)防措施新證據(jù)舉例,呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）?；芈饭艿栏鼡Q (3篇)，無(wú)顯著性差異體位問(wèn)題預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入：如果無(wú)反指

49、征，將頭部的床搖高形成30－45度（IB）。VAP發(fā)病率：仰臥23％，半臥5％Lancet 1999; 354:1851-58搖動(dòng)床對(duì)靜止床 OR=0.35 to 0.78,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 體位的影響,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 呼吸機(jī)管路的更換,作者診斷病例數(shù) 肺炎發(fā)生率

50、 P值 48 h更換7 d更換 不更換Dreyfuss PSB 63 31.4% – 28.6% 0.8 Hes臨床 3423 9.6% 8.6% – 0

51、.51Kollef臨床 300 24.5% 28.8% – 0.11Long臨床 447 9.4% 9.9% – 0.90,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 濕化裝置,冷凝水產(chǎn)生量20 - 40ml/hr培養(yǎng)2.0 x 105cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從

52、冷凝水中培養(yǎng)出來(lái),導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染(central venous catheter-related infection or sepsis,CR-BS)：導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生在患者血管內(nèi)放置的導(dǎo)管，當(dāng)其他部位的感染被除外，其導(dǎo)管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養(yǎng)基上有>15個(gè)菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導(dǎo)管周圍有膿性分泌物。,ICU的BSI 病源微生物監(jiān)測(cè)（NNISS86-04）,,ICU常用的管路,治療性管路中心

53、靜脈輸液經(jīng)外周中心靜脈輸液外周靜脈輸液血濾置管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈）主動(dòng)脈球囊反博（股動(dòng)脈）,ICU常用的管路,監(jiān)測(cè)性管路中心靜脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè),常見導(dǎo)管感染類型,導(dǎo)管病源菌定植局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染,導(dǎo)管感染的發(fā)病機(jī)制,穿刺部位的皮膚細(xì)菌行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部位的感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染,臨床病源學(xué)診斷,發(fā)熱是最常見的癥狀，通常局部無(wú)癥狀，局部感染和

54、不能解釋的發(fā)熱應(yīng)該考慮此類感染。,血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn),初步診斷（符合下列情況之一）：靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）發(fā)熱>38°C，無(wú)其他原因解釋確定診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病源微生物,導(dǎo)管病源定植：,插管部位無(wú)感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌>15個(gè)，或定量培養(yǎng)病菌濃度>103。,局部感染

55、,插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物 。,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染,導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病源菌，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源。血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得試驗(yàn)室的證據(jù)，如果拔除導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI間接證據(jù)。懷疑血液感染時(shí)，抽取血培養(yǎng)的次數(shù)至少2次；血培養(yǎng)標(biāo)本如果不能及時(shí)運(yùn)送，應(yīng)該暫存室溫；菌血癥的血液細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果最快的時(shí)間<24小時(shí) 。,輸液相關(guān)

56、的血液感染,輸液和經(jīng)其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病源體，且無(wú)其他感染來(lái)源者 。,危險(xiǎn)因素,年齡60歲；宿主的免疫功能改變；基礎(chǔ)疾病；感染的部位；皮膚細(xì)菌定植；因疾病皮膚改變。感染的可能性隨導(dǎo)管留置的時(shí)間延長(zhǎng)而增加，常發(fā)生>2~3周；雖然常規(guī)更換導(dǎo)管還未被證明有效，有些醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)在一周后更換導(dǎo)管。多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。,血流感染的檢測(cè),定量標(biāo)本一個(gè)在外周（導(dǎo)管對(duì)側(cè)為佳）和導(dǎo)管分別抽取標(biāo)本每個(gè)標(biāo)本之間做對(duì)

57、比導(dǎo)管側(cè)5-10倍細(xì)菌的增加說(shuō)明導(dǎo)管相關(guān)性感染應(yīng)拔除導(dǎo)管,病源菌進(jìn)入體內(nèi)途徑,洗手不充分穿刺經(jīng)驗(yàn)皮膚消毒輸液污染地點(diǎn)或急診室插入輸液設(shè)備的多重連接,醫(yī)療衛(wèi)生改進(jìn),明確能夠在護(hù)理實(shí)踐中減少可預(yù)防的死亡率的護(hù)理流程工作（Bundle）科學(xué)支持的護(hù)理流程的組成目前確定并稱為“護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”IHI CVC Bundle （2006）IHI CVC 流程手衛(wèi)生盡量在穿刺時(shí)或之前提供最佳無(wú)菌保護(hù)洗必泰皮膚消毒最佳穿刺點(diǎn)或部位

58、每日評(píng)估導(dǎo)管，當(dāng)不需要時(shí)適時(shí)拔除導(dǎo)管,最佳無(wú)菌屏障,無(wú)菌隔離衣帽子手套面罩大面積的無(wú)菌單,處理與治療,抗生素：抗生素的藥物選擇和時(shí)間要根據(jù)臨床情況和培養(yǎng)結(jié)果。如果有全身癥狀出現(xiàn)和初步細(xì)菌培養(yǎng)表明革蘭陽(yáng)性球菌，立即應(yīng)用萬(wàn)古霉素。作為經(jīng)驗(yàn)治療，可加用能覆蓋革蘭陰性桿菌或同時(shí)覆蓋腸球菌的藥物，待鑒別出微生物后再進(jìn)行調(diào)整治療。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥抗生素通常持續(xù)7~14天（如果從血中分離出金黃葡萄球菌，應(yīng)用14天）。對(duì)于免疫功能受

59、損的病人，對(duì)真菌感染的治療時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)。拔除導(dǎo)管：不同機(jī)構(gòu)對(duì)可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療原則不同。如果血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛硕颗囵B(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)管應(yīng)該換一部位插入；如果高度懷疑導(dǎo)管是發(fā)熱和膿毒血癥的來(lái)源，應(yīng)該立即改變插管部位，并進(jìn)行血培養(yǎng)。,預(yù)防CRBSI,手衛(wèi)生CVC植入的無(wú)菌技術(shù)CVC更換敷貼的無(wú)菌技術(shù)用殺菌劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的規(guī)定更換敷貼（PVC72小時(shí)，CVC每7天）更換接頭（？戴無(wú)菌手套）評(píng)估輸液系統(tǒng),北京地區(qū)二級(jí)以上

60、醫(yī)院CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 報(bào)告,在對(duì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，34所醫(yī)院（82.9%）認(rèn)為影響血培養(yǎng)結(jié)果的主要因素是臨床的送檢樣品或方法不合格。,北京地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 報(bào)告,ICU的醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員對(duì)于導(dǎo)管使用、CRBSI的相關(guān)知識(shí)比較缺乏，應(yīng)該加強(qiáng)培訓(xùn)。,臨床常見的采血指征,發(fā)熱（≥380）或低溫（≤360）； 寒戰(zhàn)； 白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10,000×109/L,特別有“核左移”未成熟的

61、或桿狀核的白細(xì)胞）； 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1000×109/L）； 血小板減少； 皮膚黏膜出血； 昏迷，休克； 多器官衰竭；,Key Points（關(guān)鍵點(diǎn)）,Timing of drawing blood culture（采血時(shí)間）Number of blood culture sets （采血次數(shù)）Volume of blood inoculated（采血量）,“When is t

62、he best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”懷疑敗血癥患者采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,0,30,60,Time (min),,Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,What is the best time to draw blood cultur

63、es?采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)，不要耽擱。因?yàn)槌^(guò)發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會(huì)隨之降低。,時(shí)間選擇,第一組：發(fā)熱峰值前2.5 – 12 小時(shí)第二組：發(fā)熱峰值前30分鐘 – 2.5小時(shí)第三組：發(fā)熱峰值后30分鐘 – 1 小時(shí)第四組：發(fā)熱峰值后1 – 12小時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,采血時(shí)間,美國(guó)BD研究室,“How many b

64、lood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培養(yǎng)？,,,,樣本采集,血培養(yǎng)的數(shù)量研究表明，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20ml時(shí)一套檢出率：65%二套檢出率：80%三套檢出率：96%目前的指南推薦采集2~3套血培養(yǎng),一套血培養(yǎng)瓶（Blood Culture Set）：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來(lái)源的標(biāo)本（同一穿刺）,Principle and Procedure for Blood Cul

65、ture ， CLSI， M47-P, 2006,金黃色葡萄球菌的檢測(cè),陽(yáng)性數(shù),,,96%(+),需氧瓶＝40厭氧瓶＝28需＋厭＝173,美國(guó)監(jiān)測(cè),How many blood culture sets should be drawn?應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？,每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)注意：1“份”是指一次靜脈穿刺,How far apart should the

66、sets be collected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？,每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),“How much blood should I draw from the patient?”患者應(yīng)采集多少血液？,Effect of Volume血液量的影響,,Overall/Mayo,How much b

67、lood should be drawn for blood culture?應(yīng)采集多少血液？,血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。,血培養(yǎng)的采血量,成人采血量10ml，兒童0.5~4ml，血液量增加1ml陽(yáng)性率增加3%~5%。采血培養(yǎng)勿從中心靜脈導(dǎo)管處抽取，應(yīng)

68、該在使用抗生素之前進(jìn)行，考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，采集導(dǎo)管血一套（厭氧、需氧），同時(shí)取對(duì)側(cè)外周靜脈血一套（厭氧、需氧），各抽10ml，若同時(shí)出現(xiàn)有較大臨床意義。遇不明病源的發(fā)熱采集2套血后24~36小時(shí)估計(jì)體溫升高之前(下午)立即采集2套以上血培養(yǎng) 。,樣本采集,需氧瓶和厭氧瓶 對(duì)常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶當(dāng)采血量不能滿足推薦的血量時(shí)，需氧培養(yǎng)優(yōu)先,樣本采集,血培養(yǎng)采集部位采靜脈而非動(dòng)脈采靜脈留置導(dǎo)管或留置管口的血