icu院內(nèi)hap難點課件

1、ICU院內(nèi)獲得性肺炎診治難點與對策,解放軍急救醫(yī)學中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急診、ICU質(zhì)控中心上海長征醫(yī)院急救科,林兆奮,急 救 科（1987年）,中國人民解放軍急救醫(yī)學中心（1992年）上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心（1999年）上海市危重病急救醫(yī)學重點學科（2004年）上海市創(chuàng)傷急救中心（2005年）全軍、上海市ICU培訓基地（2007、2008年）上海市急診醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（2010年）上海市

2、急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓基地(2014)國家臨床重點專科軍隊建設(shè)項目(2015)急診醫(yī)學碩士（1989年）、博士（2003年）授權(quán)學科中華急診醫(yī)學分會副主委單位中華重癥醫(yī)學分會副主委單位全軍重癥醫(yī)學專委會常委單位華東地區(qū)危重病急救專委會主委單位上海市急診專委會主委、危重病專委會副主委單位,急重癥醫(yī)學科,危重傷病患者,急診患者,,急診窗口,,急診學科,,急診管理,,,,,,,,院內(nèi)搶救,ICU綜合救治,急診搶救病房搶救,,,危

3、重病急救醫(yī)學,,,,前沿陣地,后方基地,院內(nèi)一體化救治體系,急診醫(yī)學,,重癥醫(yī)學,Emergency and Critical Care Medicine,,接收國內(nèi)外進修醫(yī)生800余名，為100余家醫(yī)院采用。,嚴重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)一體化救治,急診急救：維持生命體征 急救科,創(chuàng)傷救治團隊----普通外科　　　　　　　　顱腦創(chuàng)傷 （住院總)　　　心胸外科　　　　　　　　創(chuàng)傷骨科,救命性手術(shù),ICU綜合救治,創(chuàng)傷并發(fā)癥,連續(xù)

4、性、整體性集中救治，減少救治環(huán)節(jié)，避免推諉,,分工協(xié)作的創(chuàng)傷救治團隊,最有利于急危重傷病員的救治；最有利于專業(yè)隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展；最有利于學科發(fā)展和特色形成。,,院內(nèi)一體化救治體系,ICU感染的類型,2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)67286株臨床分離菌在各類標本中的分布,呼吸道標本（45.8％）,尿液標本（22.6％）,血液標本（11.9％）,傷口膿液（10.6％）,無菌體液（0.5％）,生殖道分泌物（1.7％）,糞便標本（1.

5、9％）,其他（4.0％）,,,,,,,腦脊液（1.0％）,HAP概述,定　義HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)： 入院后至少48小時發(fā)生的肺炎， 且入院時不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)：氣管插管后至少48小時發(fā)生的肺炎。分　類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后的HAP或VAP。,亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的治療共

6、識（亞洲HAP學組）,HAP和VAP的高危因素,男性、老年患者多器官功能障礙APACHE II評分＞15氣管插管、機械通氣由于撤機失敗再次氣管插管此前抗生素使用超過2周ICU的住院時間使用麻痹性鎮(zhèn)靜劑原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者體位,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,重癥肺炎的指征,伴有下列一項或幾項者：意識障礙 呼吸頻率≥30次/min

7、PaO2＜ 60 mmHg，PaO2/FiO2 ＜300，需行機械通氣治療動脈收縮壓＜90 mm Hg，并發(fā)感染性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50% 少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療,中華結(jié)核和呼吸雜志 2006:29:651-655.中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006年）,感染診斷,感染部位難點：感染性質(zhì)！,判斷感染性質(zhì)的依據(jù),病史：病程與進展癥

8、狀：咳嗽、咳痰、胸痛體征：發(fā)熱、肺部體檢全身情況：SIRS、器官功能影像學：胸片、胸部CT病原學：氣道分泌物涂片、培養(yǎng)！標志物：CRP、PCT、LPS、G試驗、GM試驗,膿毒癥診斷標志物進展,IL-6：促炎細胞因子，膿毒癥敏感性81.1%，特異性78.9%。CD-14：為LPS受體，創(chuàng)傷性SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，與LPS、TNF-a正相關(guān)，可預(yù)測Sepsis、Shock預(yù)后。人白細胞DR抗

9、原(HLA-DR)：與抗原遞呈能力相關(guān)，嚴重感染時下降提示免疫功能降低，當HLA-DR<30%表明機體免疫麻痹。內(nèi)毒素結(jié)合蛋白(LBP)：可與LPS結(jié)合將其轉(zhuǎn)運至CD14，對嚴重膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展有一定預(yù)測價值?；罨鞍證(APC)：嚴重膿毒癥促凝可啟動DIC，APC降低，對預(yù)測預(yù)后有幫助。HMGB1：為細胞核與細胞質(zhì)中的一種DNA結(jié)合蛋白，屬晚期炎癥介質(zhì)，對病情預(yù)測和預(yù)后判斷有幫助。,膿毒癥診斷標志物,內(nèi)毒素活性定量檢測：

10、鑒別G+與G-細菌PCT：鑒別感染與非感染性SIRS。G試驗：念珠菌；GM試驗：曲霉菌,內(nèi)毒素游離的作用及其機制,,內(nèi)毒素血癥,Sander等研究表明，鱟試驗法檢測結(jié)果預(yù)測膿毒血癥的敏感性為89％，特異性為96％。 膿毒癥血培養(yǎng)的預(yù)測值僅為15％，因此用鱟試驗檢測內(nèi)毒素的方法對發(fā)熱病人是否發(fā)展成膿毒血癥的預(yù)測是一個非常有用的方法。,內(nèi)毒素活性定量檢測,2009~2010年長征醫(yī)院血培養(yǎng)陽性與內(nèi)毒素檢測結(jié)果,共30例血培養(yǎng)G-菌陽

11、性結(jié)果大腸埃希氏菌8例，糞產(chǎn)堿桿菌1例，肺炎克雷伯氏菌6例，銅綠假單胞菌4例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，鮑曼不動桿菌5例，洋蔥伯克霍爾德菌4例。內(nèi)毒素>0.1EU/ml為23例(76.7%)；<0.1EU/ml為7例ICU患者陽性17例(內(nèi)毒素<0.1EU/ml為1例) 普通病房患者陽性13例(內(nèi)毒素<0.1EU/ml為6例),C反應(yīng)蛋白(CRP)與降鈣素原(PCT),CRP：炎癥急性相蛋白，感染后4~

12、6小時出現(xiàn)，48小時達高峰，感染消退1周恢復(fù)正常；腫瘤、損傷、缺血可升高。敏感性高(92.1%)，特異性差(71.4%)。PCT：感染血清學標志物，歐洲已成為常規(guī)。感染2~3小時升高，12~24小時達高峰。膿毒癥早期診斷敏感性93%，特異性96%；晚期或重癥均達100%。區(qū)分細菌與病毒有特異；有助于鑒別胰腺炎是否合并感染，ARDS是否感染誘發(fā)。,降鈣素原(PCT),PCT在正常人體的產(chǎn)生部位,細菌感染時PCT在人體的產(chǎn)生部位,細菌感染

13、時誘導產(chǎn)生。病毒感染或自身免疫病時水平很低。,All kind of hospitalized patients12 studies,AUC PCT > AUC CRP (p < 0.05),PCT 集合的靈敏度：88％ 集合的特異性：81％ CRP 集合的靈敏度：75％ 集合的特異性：67％,CRP：特異性低，為急性時相反應(yīng)標志物PCT：細菌感染的生物標志物,Use of pr

14、ocalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trialBouadma L. et al.; Lancet 2010; 375: 463–74,目標通過PCT決策幫助在ICU中開始和停止使用抗生素研究設(shè)計多中心，

15、隨機對照，干預(yù)性研究5 個 ICU 和 2 個外科 ICUB.R.A.H.M.S PCT入組患者307 例進入PCT組314 例進入對照組 10% 為外科患者,入組標準懷疑有細菌感染的成人患者排除標準粒缺預(yù)期療程很長的患者生存可能很低的患者(SAPS >65 ),,PROcalcitonin to Reduce Antibiotic Treatment in Acute ill patients,PRORA

16、TA 研究: PCT在ICU中的應(yīng)用,,Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474,PRORATA 結(jié)果,,Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474,,抗生素使用明顯減少尤其在最初10天內(nèi)更為明顯: 5.6 % on day 137.6 % on day 7,生存率兩組無差異沒有發(fā)生因感染復(fù)發(fā)/病情反復(fù)引起的死亡,,Bouadma L. et a

17、l.; Lancet 2010; 375: 463–74,PRORATA 結(jié)果,PCT與真菌感染,Candida (念珠菌) 念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis (曲霉菌) PCT 會延遲上升 第一天 平均 1.5 ng/ml,重癥醫(yī)學雜志.2006;32:1577-83,菌血癥,念珠菌血癥,?-D-葡聚糖（G試驗）,酵母菌、絲狀真菌細胞壁成分可檢測除隱球

18、菌和接合菌以外的侵襲性真菌標本：血液、BALF、CSF適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤深部真菌病和真菌血癥診斷敏感性67%～100%，特異性90％(動態(tài)檢測意義較大)假陽性：輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、外科手術(shù)后早期、標本接觸某些紗布等G試驗并未在兒科和實體器官移植患者進行評價,曲霉半乳甘露聚糖（GM試驗）,曲霉細胞壁上一種多聚糖抗原標本：血清、腦脊、胸水、BALFFDA批準:用于造血干細胞移植受者和血液系

19、統(tǒng)惡性疾病患者侵襲性曲霉病的診斷敏感性80.7％，特異性89.2％假陽性：新生兒或兒科患者、異體骨髓移植、菌血癥、自身抗體陽性、使用PIP/TAZ、AM/CL者,侵襲性真菌感染高危因素及人群分類,多部位念珠菌定植,長時間激素治療,,,多器官功能衰竭*,COPD,,血液惡性腫瘤患者,廣譜抗生素的使用,外科手術(shù),糖尿病,中心靜脈插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:85

20、7-863；Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,,真菌感染高危人群分類,*包括肝，腎，心臟功能衰竭,非中性粒細胞缺乏疾病分類COPD多器官功能衰竭膿毒血癥治療方法分類激素治療既往使用廣譜抗生素中心靜脈插管腹部外科手術(shù)使用呼吸機患者狀態(tài)血流動力學狀態(tài),,,,多部位念珠菌定植,廣譜

21、抗生素的使用,外科手術(shù),糖尿病,中心靜脈插管,,,,,,,,嚴重粒細胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,不明原因出血（與基礎(chǔ)病變無直接相關(guān)，排除凝血功能障礙）：氣道、消化道、泌尿道、創(chuàng)口內(nèi)出血廣譜抗生素治療無效的高熱哮喘樣發(fā)作，平喘、激素無效不明原因的腹瀉，往往不伴有腹痛意識改變→意識障礙突發(fā)視力障礙,侵襲性念珠菌感染臨床特征,念珠菌疹：密集分布于軀干和四肢腹側(cè)的水皰疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，

22、直徑約0.5～2mm，不融合，可反復(fù)出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退；具有早期診斷價值，特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價值（發(fā)生率在40％左右）,感染治療,難點：經(jīng)驗性/耐藥性治療！ “降階梯治療”(重癥) “經(jīng)驗性”；“耐藥性” 臨床特點、指南、流行病學目標性治療,初始抗生素經(jīng)驗治療,早發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體的風險低)常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 (MSSA

23、)抗生素敏感的腸道G－桿菌治療：選用窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦,ATS/IDSA 2005年 HAP、VAP指南,初始抗生素經(jīng)驗治療,遲發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體的風險高)常見MDR病原體：銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不動桿菌屬 軍團菌 治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類,ATS/

24、IDSA 2005年 HAP、VAP指南,ICU耐藥菌（1）,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌?？股兀禾记嗝瓜╊悾舾行愿撸粐乐馗腥究坡?lián)合氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑－－克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦，適合輕、中度感染頭霉素類－－次選，可聯(lián)合氨基糖苷類,ICU耐藥菌（2）,銅綠假單胞菌：產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、碳青霉烯類多重耐藥銅綠假

25、單胞菌(MDR-PA)：二聯(lián)或三聯(lián)選藥　頭孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星或環(huán)丙沙星　哌拉西林/他唑巴坦＋阿米卡星或環(huán)丙沙星　碳青霉烯類＋阿米卡星,ICU耐藥菌（3）,多重耐藥不動桿菌(MDR-AB)：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南多粘菌素類：多粘菌素B或E，　有效率25~60%；腎毒性發(fā)生率8~36%舒巴坦：優(yōu)于他唑巴坦和克拉維酸替加環(huán)素：半合成的米若環(huán)素衍生物聯(lián)合用藥：亞胺培南＋舒巴坦/阿米卡星/利福平/多粘菌素；利福平＋

26、多粘菌素；舒巴坦＋米若環(huán)素,ICU耐藥菌（4）,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：皮膚軟組織(輕癥)：引流＋局部應(yīng)用夫西地酸蜂窩織炎(重癥)：糖肽類、利奈唑胺血流感染：糖肽類、利奈唑胺(>14d)感染性心內(nèi)膜炎：糖肽類、利奈唑胺(6周)；達托霉素肺炎：糖肽類、利奈唑胺中樞感染：糖肽類靜脈或聯(lián)合鞘內(nèi)注射,抗真菌藥物臨床選擇,白色念珠菌---------氟康唑光滑球念珠菌-------二性B或脂質(zhì)體、棘白菌素類熱帶念珠菌-