萬古霉素給藥方案簡介

1、萬古霉素給藥方案簡介,藥劑科2016.8.9,主 要 內(nèi) 容,萬古霉素概述,1956年，美國禮來，“東方鏈霉菌”活性成分1958年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)臨床使用。---三環(huán)糖肽類抗生素，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分子量1485.74.---時間依賴性抗菌藥物，具有一定的抗生素后效應(yīng)（萬古霉素對葡萄球菌屬PAE為1-2h）---PK/PD參數(shù)為AUC0-24h/MIC≥400,可使細(xì)菌清除迅速和臨床癥狀好轉(zhuǎn)快。,萬古霉素概述,萬古霉素0.5g用10ml滅

2、菌注射用水溶解后，再以至少100ml的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液稀釋。,輸注速率：0.5g至少滴注1小時。單次劑量超過1g(1.5g或2g時)輸液時間應(yīng)延長到1.5h-2h.,萬古霉素概述,在輸液過程中，溶液每毫升的滴數(shù)(滴／毫升)稱為該輸液器的滴系數(shù)，一般記錄在輸液器的外包裝上。每小時輸入量100ml，滴系數(shù)15滴/ml，計算每分鐘滴數(shù)=100/4=25滴,萬古霉素概述,穩(wěn)定性：室溫保存，配置后溶液盡早使用，若必須保

3、存，室溫或冰箱中，24小時內(nèi)使用。,萬古霉素吸收、分布、代謝、消除過程,吸收(生物利用度) 腹腔注射：38%口服：幾乎不吸收,分布 蛋白結(jié)合率：30%-55%各體液分布廣泛(除腦脊液外)腦膜無炎癥：0-4mg/L、腦膜有炎癥：6.4-11.1mg/L表觀分布容積：0.2-1.25L/kg,萬古霉素吸收、分布、代謝、消除過程,代謝 體內(nèi)基本不代謝,消除 腎清除率為1.09~1.37 mL/(kg?min)90%以原型經(jīng)腎

4、清除，微量經(jīng)膽汁消除普通血透與腹透均不能清除,萬古霉素吸收、分布、代謝、消除過程,無尿患者萬古霉素平均半衰期為7.9天高通量血透，連續(xù)4h可清除10%-60%連續(xù)12h持續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）可以清除55%連續(xù)腹膜透析15h以上可清除40%,正常成人給藥劑量,*對于MRSA引起的嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎和嚴(yán)重皮膚軟組織感染。,萬古霉素在不同人群中給藥劑量,,,腎功能減退患者,

5、1,,,透析患者,2,,,老年患者,3,,,兒童,4,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,腎功能不全患者的應(yīng)用：一般采用單次給藥劑量不變而延長給藥間歇的給藥方案。采用15 mg/kg的單次給藥劑量，給藥間隔時間的推薦方案如下表,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,Cockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=(140-年齡)*體質(zhì)量（kg）/(血肌酐值*K)Scr單位為mg/dl，K=72 mmol/L，K=

6、0.81.女性患者上述計算結(jié)果再乘以0.85；肥胖患者需要把體質(zhì)量換算為理想體重進(jìn)行計算,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識，2012,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,低通量血液透析： -15-20mg/kg，每周一次。高通量透析治療患者：初始負(fù)荷劑量：15-20/20-25 mg/kg維持：500mg （7.5-10mg/kg）透析后給藥CRRT患者：初始劑量：15-20 mg/kg （或更高）每24h追

7、加500mg或者每48h追加1500mg維持。,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,由于血液透析方式、透析時間、透析劑量、透析器膜的特性存在差異，藥物濃度監(jiān)測是指導(dǎo)萬古霉素給藥方案及調(diào)整劑量的主要方法，盡量使血藥谷濃度維持在15mg/L以上。,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,腹膜透析患者：全身感染:每天500mg,靜脈腹膜相關(guān)性感染：腹腔給藥劑量一般為15-30mg/kg，q5-7d,殘余腎功能者增加25%。具體劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)萬古霉素谷濃度和殘腎功能

8、決定。,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,老年患者（＞65歲）由于器官功能衰退，多數(shù)有不同程度腎功能的受損，除非肌酐清除率檢測證實(shí)為腎功能正常，否則劑量應(yīng)該按照輕度腎功能不全的調(diào)整劑量給藥，即0.5g q12h.,萬古霉素給藥劑量與調(diào)整,Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of amer

9、ica for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary [J].Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292．陳佰義,管向東,何禮賢等．萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J]．中國新藥與臨床雜志,2011,38(8)

10、:561-573．張華年.兒童萬古霉素治療藥物監(jiān)測及給藥方案研究進(jìn)展,兒科藥學(xué)雜志,2014,20(5):55-58.,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測,,萬古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法。Therapeutic Drug Mornitoring，TDM藥動學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用靈敏可靠的分析技術(shù)，測定病人血液或其它體液中的藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性之間的關(guān)系，進(jìn)而設(shè)計或調(diào)整給藥方案,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測,,,,,,

11、,,,,適用人群,-大劑量長療程-重癥患者、肥胖、燒傷-合用腎毒性藥物及腎功能不穩(wěn)定者-嬰幼兒（特別是新生兒）,,,監(jiān)測時機(jī),穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度：常規(guī)第五劑給藥前半小時。,,,監(jiān)測目標(biāo),穩(wěn)態(tài)谷濃度：一般感染 ＞10mg/L;重癥、復(fù)雜感染15-20mg/L,基于TDM的劑量調(diào)整,,基于TDM的劑量調(diào)整,,廣東省藥學(xué)會.萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引.2015.9,案例介紹-上海交大附屬瑞金醫(yī)院,患者，男性，46歲，體重80kg，

12、以重癥急性胰腺炎收治入院，入院1月后左側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為MRSA，臨床醫(yī)生常規(guī)給予萬古霉素1g q12h,靜脈滴注。此時臨床藥師提出建議： 萬古霉素應(yīng)該按體重進(jìn)行給藥，根據(jù)該患者的體重，目前的給藥方案可能達(dá)不到有效治療濃度，建議進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。,案例介紹-上海交大附屬瑞金醫(yī)院,醫(yī)生接受，在給藥后的第三天早上給藥前進(jìn)行采血進(jìn)行監(jiān)測，1天后血藥濃度報告結(jié)果為4.4mg/L。臨床藥師建議增加用藥劑量：