萬古霉素群體藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)分析及給藥方案的優(yōu)化.pdf

1、萬古霉素屬糖肽類抗菌藥物，萬古霉素治療指南和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染的循證治療指南均推薦萬古霉素作為治療多種MRSA嚴(yán)重感染的一線用藥，萬古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)也肯定其治療耐甲氧西林葡萄球菌的首選藥的地位。研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素的血藥濃度與臨床療效和不良反應(yīng)具有明顯相關(guān)性，利用治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monito

2、ring，TDM）將谷濃度（trough concentration，Ctrough）控制在10-20μg·mL-1是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要目標(biāo)。另一方面，致病菌對(duì)萬古霉素的敏感程度包括其最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）也會(huì)影響抗菌療效，臨床試驗(yàn)表明萬古霉素的曲線下面積(area under curve，AUC)和MIC的比值也可以預(yù)測(cè)萬古霉素的療效，并證明 AUC0-24h/MIC≥

3、400可以作為萬古霉素清除 MRSA的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)目標(biāo)。由于萬古霉素屬于親水性抗生素，肥胖、水腫、合并應(yīng)用血管活性藥物、腎功能損傷、敗血癥等因素都可能使萬古霉素的表觀分布容積（volume of distribution，Vd）和清除率（clearance，CL）發(fā)生變化，從而產(chǎn)生個(gè)體間的藥代動(dòng)力學(xué)差異。我們研究萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體間差異并進(jìn)行給

4、藥方案的預(yù)測(cè)，為臨床給藥方案的優(yōu)化提供一定參考。
　　本研究首先建立了高效液相色譜（high performance liquid chromatography，HPLC）法和液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）法測(cè)定人血漿中萬古霉素濃度，并與化學(xué)發(fā)光酶免疫（chemiluminescent enzyme immunoassay，CLE

5、IA）法進(jìn)行方法學(xué)對(duì)比。HPLC法：以去甲萬古霉素為內(nèi)標(biāo)，100μL血漿樣品加入等體積10％的高氯酸沉淀，振蕩離心后取上清液進(jìn)樣。采用Agilent Eclipse XDB-C18(250 mm×4.6 mm,5μm)，柱溫：35℃，流動(dòng)相為0.05 mol·L-1KH2PO4（PH=3.2）-甲醇(86:14，V/V)，流速為1 mL·min-1，檢測(cè)波長(zhǎng)為230 nm。LC-MS/MS法：100μL血漿樣品用300μL乙腈沉淀，振蕩

6、離心取上清液加入等體積水稀釋后進(jìn)樣。色譜柱為Agilent Eclipse XDB-C18(100 mm×2.1 mm，3.5μm)，柱溫40℃，流動(dòng)相為水(含0.1%甲酸)-乙腈(90:10，V/V)，流速為0.20 mL·min-1。采用電噴霧化離子源(ESI)，多離子反應(yīng)模式(MRM)檢測(cè)，萬古霉素和內(nèi)標(biāo)去甲萬古霉素的監(jiān)測(cè)離子對(duì)分別為 m/z725.0→144.0和718.5→144.0。分別采用建立的HPLC法和LC-MS/MS

7、法測(cè)定95份臨床樣本，并與CLEIA法結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種方法與CLEIA法有很強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.9621，P＜0.0001和r=0.9466，P＜0.0001），無明顯偏倚，可作為CLEIA法的補(bǔ)充用于臨床及科研研究。
　　進(jìn)一步考察了影響血液病患者萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)因素。我們收集了244名患者的849次常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及臨床資料，合并文獻(xiàn)中查找的密集數(shù)據(jù)資料，采用非線性混合效應(yīng)模型(nonlinear mixed eff

8、ect model，NONMEM)法建立了萬古霉素群體藥代動(dòng)力學(xué)一室模型和二室模型，并考察不同因素包括年齡、性別、體重、肌酐清除率、疾病類型等因素對(duì)萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。發(fā)現(xiàn)引入肌酐清除率，可顯著降低參數(shù)的個(gè)體間變異(P<0.01)。由于我們研究中的數(shù)據(jù)來源于常規(guī)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，為減少模型擬合的誤差，選擇建立的一室模型用于患者藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的預(yù)測(cè)和給藥方案的調(diào)整。最終得到的一室模型 CL和V分別為4.44±0.42 mL·mi

9、n-1和0.74±0.15 L·kg-1，經(jīng)驗(yàn)證，該模型穩(wěn)定、有效，具有良好的預(yù)測(cè)能力和一定代表性，可用于萬古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度的預(yù)測(cè)與給藥方案的調(diào)整。
　　我們首次建立了蒙特卡羅PK/PD模型來預(yù)測(cè)不同肌酐清除率和不同MIC值時(shí)血液病患者的最佳給藥方案，并進(jìn)行驗(yàn)證。我們假定藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)服從對(duì)數(shù)正態(tài)分布，MIC服從離散分布，AUC0-24h/MIC≥400作為PK/PD目標(biāo)，設(shè)置1000例的運(yùn)行次數(shù)，模擬獲得不同給藥方案治療的達(dá)標(biāo)概

10、率(probability of target attainment，PTA)和累積反應(yīng)分?jǐn)?shù)(cumulative fraction of response，CFR)。模型預(yù)測(cè)當(dāng)MRSA的MIC為0.5μg·mL-1時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)給藥方案可達(dá)到滿意的抗菌活性，但在MIC≥1μg·mL-1時(shí)難以獲得理想的抗感染效果，推薦根據(jù)患者的疾病進(jìn)展及TDM結(jié)果進(jìn)行給藥方案調(diào)整，在避免腎毒性的基礎(chǔ)上，給與足夠的劑量避免MRSA治療失敗。我們也嘗試根據(jù)蒙特卡

11、羅模型的結(jié)果針對(duì)患者腎功能水平和致病菌MIC情況建議相應(yīng)的給藥方案，用于輔助臨床用藥方案的調(diào)整。MIC≤0.5μgm/L時(shí)推薦常規(guī)給藥方案，當(dāng) MIC≥1時(shí)需提高劑量，腎功能正?；颊咧辽偬岣邉┝恐?g q8h。為驗(yàn)證推薦給藥方案是否與臨床相符，我們收集了25例臨床分離出MRSA為致病菌的患者資料，并收集未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的6名患者的血漿標(biāo)本，采用建立的HPLC法和LC-MS-MS法測(cè)定萬古霉素濃度，利用建立的一室模型預(yù)測(cè)患者個(gè)體的藥代動(dòng)

12、力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)萬古霉素治療失敗組具有更低的AUC0-24h/MIC值，大部分患者的給藥劑量偏低，提示萬古霉素治療嚴(yán)重感染的給藥劑量可能不足，特別是失敗組高M(jìn)IC的MRSA感染患者，提高劑量可能提高抗感染效果。分析25例患者藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)間及其與抗感染治療結(jié)局的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Ctrough和AUC0-24h/MIC沒有顯著相關(guān)性，僅AUC0-24h/MIC與抗感染治療結(jié)局顯著相關(guān)(P<0.05)。因此建議在治療MRSA感染時(shí)，利用TDM結(jié)果