不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

1、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南,中國UA/NSTEMI指南最新更新,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國ACS防治的經(jīng)驗,中華心血管病雜志，2007，35（4）：295,適應(yīng)證分類,證據(jù)等級,,新指南的重點更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握冠狀動脈血管重建的適應(yīng) 證和時機心

2、肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用,盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但是問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診斷評價一個科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽性率, 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過度使用, 甚至濫用,ACS定義,ACS是一大

3、類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗,臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心

4、絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在IV級以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到III級)*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解,*加拿大

5、心血管病學(xué)會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級,體 征,大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征,心電圖表現(xiàn),靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時倒置T波呈偽性改善(假性正?；?/p>

6、)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動脈疾病發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程,,新指南的重點更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應(yīng)證和時機心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓

7、, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,低危,保守治療,危險分層,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年中國UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)　—　基于危險評估,分層治療,診斷和危險分層建議（1）,I類推薦(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)(2)

8、胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化(證據(jù)水平C)(4)所有ACS患者均應(yīng)測定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測定；也可以測定CK-MB(證據(jù)水平C),診斷和危險分層建議（2）,IIa類推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅

9、蛋白(證據(jù)水平C)IIb類推薦測定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B),不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險分層,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295,,如何進(jìn)行NSTE-ACS危險分層？,結(jié)合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進(jìn)行危險分層,常用NSTE-ACS危險評分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT),來自大規(guī)模RCT危險因素分析

10、 采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評價 方便實用，可進(jìn)行快速評分 對預(yù)后判斷符合率較高,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304,GRACE危險評分法,根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預(yù)測因子來確定危險因素，涉及8個變量,ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e

11、148-e304,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33,下載地址：http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,免費軟件:計算GRACE危險評分,,,Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測,Non STE-ACS: 6個月院外死亡率預(yù)測,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33,TIMI 危險評分,總分

12、：0~7分,低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分,根據(jù)危險分層確定治療策略,高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運重建低?；颊摺顾ǘ蝗芩寡“澹罕M快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險采取　相應(yīng)治療冠脈造影血運重建,,新指南的重點更新

13、,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應(yīng)證和時機心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,心肌損傷標(biāo)記物與STEMI,JACC,2000,36:959,TnT與ACS的危險分層,Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853,心肌損傷標(biāo)記物 （1）,

14、心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測定肌鈣蛋白,心肌損傷標(biāo)記物（2）,肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預(yù)后的評估比其他方法價值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險 CK-MB特異性和

15、敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測到的心肌梗死不良后果的危險肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷,,新指南的重點更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應(yīng)證和時機心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心絞痛和心肌缺血,

16、 穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物,他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物,ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點 (30-天死亡, MI, TVR),%,5,17,P=0.01,JACC 2007;49:1272,對象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計

17、:術(shù)前12～24h隨機給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長期治療,30天時主要終點各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較,ARMYDA-ACS,4/86(5%),13/85 (15%),1/85(2%),14/85(17%),4/86(5%),P=0.04,P=0.01,%,CompositePrimary End Poin

18、t,JACC 2007;49:1272,,ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的SA和NSTE ACS病人再負(fù)荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,術(shù)前40mg),對照組不給上述處理觀察30天后一級終點(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級終點,ACC 2009,結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強化他汀有益,抗血小板與抗凝治

19、療的建議(1),I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個月(B) 準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個月(c) 準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮

20、下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/　IIIa受體拮抗劑,抗血小板與抗凝治療的建議(2),IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A) 不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、

21、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B) IIb類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A) III類(不推薦應(yīng)用)無急性ST段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A) 不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A),,,,,,,,,

22、,,,,,,0,3,6,9,12,Months,Probabilityof Death or MI,,Placebo,Aspirin 75 mg,,Risk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72,Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.,ASA在ACS治療中的應(yīng)用,CAPRIE Study,MI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡,,,0 3 6

23、 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Months of Follow-up,Cumulative Event Rate, %,1612840,Aspirin,Clopidogrel,P=0.043,,Clopidogrel,Aspirin,8.7%RelativeRisk Reduction,,ITT analysis.CAPRIE Steer

24、ing Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N=19185,氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用,每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計可減少24次,,,,,,,,,,,,,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,Clopidogrel +

25、 ASA*,3,6,9,Placebo + ASA*,Months of Follow-up,P<.001N = 12562,0,12,20%Relative RiskReduction,,CURE Study 氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用,*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,MI/

26、中風(fēng)/心血管死亡,,,獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加,,,,如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議,2007 AHA/ACC guideline:　建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑 (I級推薦) 2007ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級推薦), 對肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患

27、者考慮應(yīng)用IIb/IIIa 受體拮抗劑 (IIa級推薦),接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？,9492例NSTE-ACS患者隨機分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前≥12 h) 或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）,N Engl J Med 2009;360:2176-90,早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并

28、未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血,N Engl J Med 2009;360:2176-90,根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！,控制心絞痛和心肌缺血(1),I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血

29、時，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無禁忌證，口服β阻滯劑，必要時靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時，在無嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B),控制心絞痛和心肌缺血(2),IIa類推薦沒有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACE

30、I(B)強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A),,新指南的重點更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床

31、基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應(yīng)證和時機心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,,新指南是如何推薦的？,對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效,部分研究與指南有沖突：

32、早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療,1200 例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg /L早期有創(chuàng)治療（隨機分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）,N Engl J Med 2005;353:1095-104,早期介入治療并未顯出優(yōu)勢,N Engl J Med 2005;353:1095-104,新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療,3031 NSTE-ACS 患者隨機接受早期有創(chuàng)治療 (cor

33、onary angiography ≤24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography ≥36 h after randomization),N Engl J Med 2009;360:2165-75,死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點無差別 (P = 0.15).,N Engl J Med 2009;360:2165-75,死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點有差別 (P

34、 = 0.002),亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲?,N Engl J Med 2009;360:2165-75,NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果,BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:1319–1325,血運重建適應(yīng)證和時機,I類推薦UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：①盡管已采取強化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或

35、cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動力學(xué)不穩(wěn)定IIa類推薦治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(不推薦應(yīng)用)(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等) 及血管重建術(shù)危險性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無

36、論其臨床表現(xiàn)如何(C),,新指南的重點更新,正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應(yīng)證和時機心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊, 預(yù)防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預(yù)防,出院后治療的建議 （1）,I類推薦無禁忌時，阿司匹林75-150mg(A)不能耐受阿司匹林時使用氯吡格雷(A)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個月(B)

37、無禁忌證時使用β阻滯劑抗缺血(A)β阻滯劑治療缺血無效時(B)或β阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用時(C)使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外使用他汀類：LDL-C目標(biāo)值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高?；颊週DL-C　<2.07 mmol/L(80mg/dl)以下(A)LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨出現(xiàn)HDL-C　<1.04mmol/L(40mg/dl)或同時存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使

38、用貝特類或煙酸類藥物(B),出院后治療的建議（2）,I類推薦慢性心衰、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI(A)控制高血壓<140/90mmHg(B)糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlC)<6.5%(B)用硝酸酯類控制心絞痛(C)鼓勵患者戒煙(B)肥胖患者應(yīng)減重(B)給予患者運動指導(dǎo)(C),出院后治療的建議 （3）,IIa類推薦HDL-C5.2 mmol/L(200mg/d