心絞痛與心肌梗死的診斷與治療

1、心絞痛與心肌梗死的診斷與治療,株洲市中心醫(yī)院,心血管解剖,心的外形,前后略扁的倒置的圓錐體分為一尖、一底、兩面、三緣和四條溝,心尖,朝向左前下方由左心室構(gòu)成體表投影：左側(cè)第5肋間隙、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm處,,,,5,心底,朝向右后上方大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成,,兩面,胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成 膈面：朝向后下方，大部分由左心室、小部分由右心室構(gòu)成,,,,三緣,心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成

2、心左緣：鈍圓，由左心室構(gòu)成心下緣：銳利，近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成,,,,四條溝,冠狀溝前室間溝后室間溝房間溝,,,,,心的各腔,心腔借房間隔分為左心房、右心房心腔借室間隔分為左心室、右心室,右心房,右心室,左心房,左心室,,,右心房,入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口出口：右房室口結(jié)構(gòu)：右心耳卵圓窩,,,,,,,,右心室,入口：右房室口出口：肺動脈口結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、右房室瓣（三尖瓣）、腱索 、乳頭肌——三尖瓣復(fù)合體

3、動脈圓錐肺動脈瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,左心房,入口：4個肺靜脈口出口：左房室口 結(jié)構(gòu)：左心耳,,,,,,,,,左心室,入口：左房室口 出口：主動脈口 結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、左房室瓣（二尖瓣）、腱索 、乳頭肌——二尖瓣復(fù)合體主動脈瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)心室收縮時，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，主動脈瓣和肺動脈瓣開放，血液射入動脈。當(dāng)心室舒張時，二尖瓣和三尖瓣開放，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉，血液由心房

4、流入心室。,,,,,心壁的構(gòu)造,心內(nèi)膜:心肌:心外膜:,心的傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),房室結(jié),房室束,位于上腔靜脈與右心耳之間心外膜深面,心正常節(jié)律運動的起搏點,,位于冠狀竇口與右房室口之間的心內(nèi)膜深面,左、右束支,心室肌細(xì)胞,心房肌細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)間束,心內(nèi)膜下支（浦肯野纖維網(wǎng)）,心的血管---動脈,左冠狀動脈,右冠狀動脈,前室間支,旋支,左心房、左心室、室間隔前2／3和右心室前壁一部分,后室間支,右旋支,右心房、右

5、心室、室間隔后1／3和左心室后壁一部分,升主動脈,分支,分布,分支,分布,,,,,,,,,,,,,,心的血管---靜脈,冠狀竇,心大靜脈,心中靜脈,心小靜脈,,,,,,,,右心房,冠狀竇口,,,,定義：動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,病 因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危

6、險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸?、胰島素抵抗、纖維蛋白原?、病毒和衣原體感染,發(fā)病機制,脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜

7、→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動脈粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合病變破裂,,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進(jìn)程,,,,,,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,,,動脈粥樣硬化血栓形成:

10、 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,,缺血性腎病缺血性腸病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,冠心病（coronary heart disease）,定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心

12、肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,冠心病分型,無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種

13、類型可合并存在,急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation

14、 myocardial infarction, STEMI）,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,

15、,,,,,,纖維帽,中層,心絞痛（angina pectoris）,主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）,定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供?

16、氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦,發(fā)病機制,,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,心肌耗氧,心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 ——氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脈口徑 ※冠脈循環(huán)有

17、很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加6～7倍 缺氧時亦可增加4～5倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性↓→血流量↓（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點：部位：

18、胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,輔助檢查,心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低?0.05mV

19、,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時間?1min，間隔時間?1min,輔助檢查,放射性核素檢查：201TI-和99mTc

20、-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”,心絞痛分級,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎

21、心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,,,,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴

22、張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,心絞痛的治療—緩解期,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成

23、6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命,,CABG,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生

24、機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aV

25、F導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,心肌梗死 （myocardial

26、infarction，MI）,定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰,心肌梗死病因發(fā)病機制,基本病因造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立： 通常是冠狀動脈粥樣硬化。 少見為栓塞、炎癥、先無畸形、痙攣,心

27、肌梗死病因發(fā)病機制,其它原因造成供血進(jìn)一步急劇減少或中斷這些原因是 粥樣斑塊破裂、出血，血栓形成， 粥樣硬化血管痙攣 心排血量驟降（出血、脫 水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（體 力活動、激動）,,,癍塊破裂，血栓形成,心肌梗死發(fā)病機制,心梗易發(fā)生于餐

28、后，晨6a.m. -12a.m.或大便時原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增強 血小板 血栓 局部血流緩慢 易于聚集 形成 上午冠脈張力高 冠狀動 機應(yīng)激性又增強 脈痙攣 大便時心臟 耗氧量? 缺氧加 負(fù)荷增加

29、 重,心肌梗死病因發(fā)病機制,,,,,,心肌梗死,持續(xù)嚴(yán)重缺血達(dá)1小時以上， 即可發(fā)生心肌梗死,心肌梗死病理：,冠脈閉塞致供應(yīng)區(qū)域心肌梗死左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖辨前乳 頭肌右冠狀動脈（Right coronary Artery RCA） 左室膈

30、面（右冠占優(yōu)勢時），后間隔、右室、竇 房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈回旋支（Left circumflex LCx） 左室高側(cè)壁、膈面（左冠占優(yōu)勢時）左房、竇房結(jié)左冠狀動脈主干（Left main coronay LM） 左室廣泛梗死單純右室和心房梗死少見。,,心肌梗死病變演變,閉塞后20~30min壞死開始,,心肌梗死病變演變,1-2h凝固性壞死（大部）間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤隨后心肌f溶解、

31、肉芽增生,,,心肌梗死病變演變,1-2w 壞死吸收f化6-8w 瘢痕愈合,心肌梗死病理生理,收縮功能障礙：1 dp/dt ↓、收縮不協(xié)調(diào)2EF 心搏出量 血壓下降 靜脈血氧含量↓ 心輸出量舒張功能障礙： 順應(yīng)性↓ 室充盈↓ 肺循環(huán)阻力↑,,,,,,心肌梗死病理生理,心室重構(gòu)： 室壁厚度改變 心臟擴大

32、 心衰 心源性休克,,,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pump failure）其分級稱killip分級Ⅰ級 無明顯心力衰竭Ⅱ級 有左心衰竭 （肺瘀血50%）Ⅳ級 心源休克注：不是按運動耐受程度分級，（與一般心衰不同）因心梗后病人絕對臥床至少1周。,心肌梗死臨床表現(xiàn),與梗死的大小 部位

33、 側(cè)支循環(huán)有關(guān),心肌梗死臨床表現(xiàn),先兆（prodromal symptoms）50%へ81.2%病前數(shù)日可出現(xiàn)以下先兆癥狀 乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛 新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛） 原有心絞痛加重（惡化型心絞痛） 原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變 ECG示ST段抬高、壓低， T波倒置或增高（假正常化）,心肌梗死臨床表現(xiàn),胸痛 部位：與心絞痛相似 性質(zhì)：與心絞痛相似

34、 誘因：多無明顯誘因 持續(xù)：長（>30m），可數(shù)小時至數(shù)天 緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解 注：疼痛可放射至頸、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可無疼痛 事實上有些人始終無疼痛,全身癥狀主要由于壞死物質(zhì)吸收引起 梗死后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱 38℃左右， 如>39℃ 考慮合并感染W(wǎng)BC增加，血沉加快,,心肌梗死臨床表現(xiàn),心肌梗死臨

35、床表現(xiàn),胃腸道癥狀表現(xiàn)為 惡心、嘔吐、上腹脹痛 腸脹氣 呃逆原因 壞死心肌刺激迷走神經(jīng) 心排血量降低組織灌注不足,心肌梗死臨床表現(xiàn),心律失常見于75%ヘ90%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見房室阻導(dǎo)阻滯較多見室上性心律失常少見室早如果頻發(fā)、多源、RonT——室顫先兆房阻如出現(xiàn)前壁心?！f明梗死范圍廣,心肌梗死臨床表現(xiàn),

36、低血壓和休克 表現(xiàn) SBP<80mmHg 尿量<20ml/h 原因 疼痛（起病時） 心排血量下降--心源性休克 有些患者可能存在血容量不足,心肌梗死臨床表現(xiàn),心力衰竭1w內(nèi)多見，20%患者出現(xiàn)表現(xiàn) 急性左心衰 右室梗塞表現(xiàn)為右心衰原因 梗死后心臟舒張力顯著減弱 或收縮不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率 32

37、%~48%時間 病初幾天內(nèi),心肌梗死臨床表現(xiàn),心臟體征 望 心尖搏動不明顯，彌散 觸 心尖搏動減弱 叩 心界輕至中度擴大 聽 心率增快，少數(shù)可慢 S1減弱，可聞S4、S3 心包摩擦音—心包炎 心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇 音—乳突肌功能失調(diào)或斷裂,心肌梗死臨床表現(xiàn),血壓 早期 血壓可增高

38、后來 一般都降低 有高血壓史者血壓可正常 無高血壓史者血壓低于正常其它 與心律失常、休克、心力衰竭有 關(guān)的體征,心肌梗死臨床表現(xiàn),注：當(dāng)病人無明顯胸痛時，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時可為首發(fā)癥狀。,特征改變 病理性Q波 面向壞死區(qū)心肌出現(xiàn) 弓背抬高ST段 面向壞死區(qū)周圍心肌 倒置T波 面向損傷區(qū)

39、周圍缺血心肌背向心梗區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的改變（reciprocal change） R波增寬 ST段壓低 T波直立并增高（見下圖）,心肌梗死ECG,動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時～2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線?病理性Q波 亞急性期 數(shù)日～2周左右

40、ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成,,心電圖分期,心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 　　 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無Q波急性期 　　小時→日→周 T下降→倒置

41、 ST抬高→下降　　 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　　 數(shù)周→月 ST段正?！波　　　

42、 T波改變陳舊期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍異常Q波,,,,無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低→T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上,心電圖表現(xiàn),,心肌梗死ECG,,II，III，av

43、F可見Q波T波倒置.V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。T波增高為下后壁AMI,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,心肌梗死ECG,心內(nèi)膜下心肌梗塞時 無病理Q波出現(xiàn) 有普遍ST段壓低?0.1mv 但QV

44、R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 或?qū)ΨQ性T波倒置,心肌梗死ECG,動態(tài)演變 數(shù)小時內(nèi)高大不對稱T波 超急性期,心肌梗死ECG,動態(tài)演變 數(shù)小時后 ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線（不是上面哪位病人本圖及下三圖為同一病人）前側(cè)壁AMI急性期,心肌梗死ECG,動態(tài)演變 急性期2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波，同時R波降低，抬高的ST降低,心肌梗死ECG,,動態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未

45、回落，提示有并發(fā)癥,,心肌梗死ECG,動態(tài)演變數(shù)日（周）后 ST回到基線水平 T波平坦或倒置亞急性期,心肌梗死ECG,動態(tài)演變數(shù)周（日）后 T波V型倒置 兩肢對稱,波谷尖銳慢性期改變,心肌梗死ECG,無Q波心肌梗塞中的內(nèi)膜下梗死，先是ST段普遍壓低（除aVR、V1外）繼而T波倒置、始終不出現(xiàn)Q波,心肌梗死心電向量圖,心電向量圖（不比心電圖更特異）QRS環(huán)的改變：起始向量指向梗塞區(qū)相反方向ST向量的出現(xiàn)：QRS環(huán)不閉合，

46、終點不回到起點T環(huán)的改變：其最大向量與QRS環(huán)最大平均向量方 向相反，QRS-T夾角增大，T環(huán)長/寬 比例?2.6,心肌梗死放射性核素檢查,熱點掃描或照相：99mTc-焦磷酸鹽（缺血區(qū)顯像） 111In- 抗肌pr抗冷點掃描或照相：201TI （缺血區(qū)充盈缺損） 99mTc-MIBI r 閃爍照相：核素心腔造影 SPECTPET：判斷有無缺血

47、及心肌細(xì)胞存活性,,心肌梗死放射性核素檢查,,SPECT每對上排可見下后壁充盈缺損，下排為恢復(fù)灌注后,心肌梗死放射性核素檢查,由于LAD狹窄致前壁，間隔，心尖缺血。右圖為介入術(shù)后,心肌梗死放射性核素檢查,,,,201TISPECT顯像示有靜息時再分布，故為存活心肌適合行PTCA or CABG,心肌梗死冠脈造影,,前降支阻塞，造影劑無法通過,心肌梗死實驗室檢查,酶學(xué)測定 升高 高峰 持續(xù)時間CK

48、 6h 24h 3-4dAST 6-12h 24-48h 3-6dLDH 8-10h 2-3d 1-2wCK-MB ?4h 16-24h 3-4dCK-MB及LDH1 特異性最高反應(yīng)梗死范圍和再灌注效果,心肌梗死實驗室檢查,血尿肌紅pr增高，高峰較心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)則較慢特異性差WBC ↑ ESR ↑,心肌梗死實

49、驗室檢查,血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高，常于發(fā)病3小時內(nèi)升高，持續(xù)時間長，關(guān)于其診斷和預(yù)后意義的實驗?zāi)壳罢M(jìn)行之中,,心肌梗死實驗室檢查,肌鈣蛋白I或T （cTnI、cTnT）3-12小時升高,cTnI持續(xù)5-10天，cTnT持續(xù)5-14天臨床試驗表明：與CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期診斷及判斷預(yù)后上更具有價值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT異常，輕度心肌損傷（mimor myoc-cardial da

50、mage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。臨床試驗亦表明疑為心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，則出現(xiàn)不良結(jié)局的危險性增加。,心肌梗死診斷,臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜老年患者癥狀不典型，如出現(xiàn)胸部不適、休克、心衰、心律失常即應(yīng)高度懷疑。單次ECG和心肌酶改變特異性低，動態(tài)連續(xù)ECG和心肌酶結(jié)果（serial screening）診斷特異性達(dá)95%。,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛（見教材

51、P302表3-8-2）急性心包炎 疼痛性質(zhì)不一樣（持續(xù)時間長 呼吸咳嗽加重） 心包摩擦音 心包積液征 ECG ST段弓背向下的抬高。T 波倒置（aVR除外），無Q波,心肌梗死鑒別診斷,急性肺A栓塞 除胸

52、痛外 還有咯血、明顯呼吸困難 右心負(fù)荷增加（頸V充盈，肝大，下肢水腫） ECG SI、QⅢ、T波倒置,心肌梗死鑒別診斷,急腹病可表現(xiàn)為腹部疼痛，而心梗也可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，此時ECG、心肌酶學(xué)和仔細(xì)體檢可助診斷。,心肌梗死鑒別診斷,動脈夾層 胸痛向下半身放射 兩上肢血壓和脈搏差別明顯 下肢暫時癱瘓和偏癱 主動脈關(guān)閉不全表現(xiàn) 超聲心動、x-ray、

53、MRI有助診斷,心肌梗死并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(dysfunction or rupture of papillary muscle)原因 缺血、壞死 發(fā)生率50%，二尖瓣后乳頭肌多見（僅后降支供血， 前瓣為雙重供血）重要體征：心尖部SM+中晚期喀喇音可引起心力衰竭，如果完全斷裂，形成flail valve,生命威脅,心肌梗死并發(fā)癥,心臟破裂(ruptu

54、re of the heart)可為急性(1w)or亞急性（T波缺乏演變）心室游離壁處破裂，也可室間隔穿孔 心包壓塞征， 胸骨左緣3-4肋間SM伴震顫（室間隔穿孔時）,心肌梗死并發(fā)癥,栓塞（embolism） 發(fā)生率1%~6%， 病后1-2 w常見 血栓可來自 左室附壁血栓——引起外周栓塞 下肢深V血栓——肺A栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,心室壁瘤（cardi

55、ac aneurysm） 發(fā)生率5%~20% 主要見于左室 體征 望 心臟搏動廣泛 觸 心尖搏動弱而彌散 叩 左側(cè)心界擴大 聽 心尖部SM、S1 S2減弱 x-ray 超聲心動 核醫(yī)可助進(jìn)一步確診（反常搏動）,心肌梗死并發(fā)癥,心肌梗死后綜全征（postinfarction syndrom ） 發(fā)

56、生率10%，可反復(fù) 心梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn) 可表現(xiàn)為心包炎、肺炎 胸膜炎（Dressler’s syndrom） 與對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)有關(guān),心肌梗死并發(fā)癥,梗塞膨脹（infarct expansion）是系列超聲心動檢查時的表現(xiàn)，常為室壁瘤和心臟破裂的先兆（prcursror）易形成室壁瘤者包括 梗塞面積大 未滿意控制的高血壓 應(yīng)用甾體或非甾體抗炎藥。,心肌梗死治療,原則

57、 保護(hù)和維持心臟功能 挽救死心肌、防止梗死擴大、縮小缺血范圍 及時處理心衰心律失常及并發(fā)癥,心肌梗死治療,立即應(yīng)實現(xiàn)的目標(biāo)解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、鎮(zhèn)痛劑）穩(wěn)定血液動力學(xué)降低心肌耗氧量（休息、B-R blocker） 維持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）,心肌梗死治療具體措施,監(jiān)護(hù)和一般治療休息 第1w絕對臥床吸氧 第1w內(nèi)間斷或持續(xù)監(jiān)測 CCU病房至少1w

58、 監(jiān)測內(nèi)容：生命體征+血液動力學(xué)護(hù)理 心理 解除焦慮 衛(wèi)生 衣服及身體衛(wèi)生 飲食 流質(zhì)或軟食、低鹽低脂 大便 保持通暢 活動 1w 絕對臥床；2w 床上活動 3w 床周活動；4w 室內(nèi)活動或室外,心肌梗死治療具體措施,解除疼痛鎮(zhèn)痛劑 杜冷丁 罌粟堿 可待因維持或增加灌注 硝酸甘油、溶栓、PTCA

59、吸氧中藥,心肌梗死治療具體措施,再灌注心?。≧eperfusion）藥物再灌注——溶栓(trombolytic therapy)溶栓時間窗(time-window) 起病6h內(nèi)，越早越好，爭分奪秒 LATE trials 認(rèn)為6-12h間溶栓仍可受益 超過12h者爭論較大,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療適應(yīng)癥 存在與心肌梗塞相符合的胸痛 ECG改變：至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上ST抬高≥0

60、.1mv 出現(xiàn)Q波＞30m and ＜12h 病人同意 無禁忌癥絕對禁忌癥 活動性內(nèi)出血（不包括經(jīng)期） 疑有主動脈夾層 近期腦外傷或已知預(yù)內(nèi)新生物 腦血管意外（已知為出血性） 2w內(nèi)于大手術(shù)或創(chuàng)傷,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療相對禁忌癥 至少2次血壓讀數(shù)＞180

61、/110mmhg 慢性重度高血壓史（不論用藥或未用藥） 活動的消化性潰瘍 腦血管意外史（非出血性） 出血素質(zhì)或正用抗凝劑 持續(xù)時間較長的心肺復(fù)蘇 6月內(nèi)曾用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏 （Adapteel from heart diaese，Brownwald）盡管沒提到年齡，一般認(rèn)為大于70歲以上行溶栓治療，出血風(fēng)險增加，需權(quán)衡。,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓前準(zhǔn)備血常規(guī) 出凝血時間

62、 血型PT全套 尤其INR（lnternational nomalized ratio）有時需備血（for 高風(fēng)險患者） 患者及家屬談話作有關(guān)檢查排除禁忌癥,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療常用藥物及特征 纖維蛋白選擇性 抗原性 低血壓 價格（＄）streptokinase － + + 206urokinase － －

63、 － 3192scu-PA + － － 未批準(zhǔn)t-PA + － － 2244 APSAC － + + 1665Streptokinase 鏈激酶utokinase 尿激酶scu-PA單鏈尿激型纖溶原激活劑t-PA組織型纖溶酶原激活劑

64、APSAC 激活型纖溶酶原尿激酶激活物復(fù)合體,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療常用藥物及特征90分鐘再通率 90天死亡率 中風(fēng)事件 (%) (%) (%)strep 73 10.5 0.3t-PA 81 10.6 0.7APSAC 73 10.3 0.6＊來

65、自GusTO trialsGusto試驗說明溶栓能明顯降低死亡率，每1000個接受溶栓治療的病人，可降低死亡數(shù)30人。t-PA再通率高（90 m），但90天死亡率與其它相似可能遠(yuǎn)期受益（因為觀察終點所限）中風(fēng)風(fēng)險稍高,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓結(jié)果判斷 ECG抬高的ST段2h內(nèi)回降＞50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2小時出現(xiàn)再灌注失常 血清CK-MB峰值提前出現(xiàn) 也根據(jù)造影結(jié)果來判斷（TIMI

66、分級）,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療根據(jù)造影結(jié)果來判斷再通程度（TIMI分級）0級 梗塞相關(guān)血管完全阻塞，無灌注1級 造影劑可通過栓塞處，但遠(yuǎn)端無充盈2級 造影劑可通過栓塞處，并且遠(yuǎn)端全部充盈 但排出延遲3級 完全充盈，排出正常,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓后處理 口服ASP（阿司匹林）75~375mg/d之間 口服或注射抗凝劑 華濁靈 低分子肝素,心肌梗死治療具體措施,再灌

67、注心肌介入治療——經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀A(yù)成形術(shù)（PTCA）從時機選擇上可分兩種類型 直接PTCA （direct PTCA）溶栓后PTCA （PTCA after thrombolytic therapy)后者又包括三種 常規(guī)PTCA 補救性PTCA 選擇性PTCA,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌---介入治療直接PT

68、CA是指用PTCA代替溶栓治療試驗表明直接PTCA可降低死亡率，遠(yuǎn)期效果好。對有溶栓禁忌者、充憑ECG不能明確診斷以及心源性休克者受益更多常規(guī)PTCA指在溶栓后常規(guī)行PTCA，已有的臨床試驗未證明其能降低死亡率，而且增加出血風(fēng)險補救性PTCA和選擇性PTCA仍能使患者受益,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌外科手術(shù)治療——冠狀動脈旁路抬橋術(shù)（coronary arterg bypass graft CABG）內(nèi)科介入治療時，應(yīng)