不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

1、UANSTEMI診斷與治療指南1不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高心肌梗死診斷與治療指南段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)近年來，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina，UA)和非段抬高心肌梗死(nonSTelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步深人，有關(guān)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果陸續(xù)問世，其臨床治療也有重要進(jìn)展。為了更好

2、的總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，合理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來有關(guān)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的有關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家制定了我國(guó)UA和NSTEMI診斷和治療指南，相信它對(duì)提高我國(guó)UA和NSTEMI綜合防治水平、推進(jìn)臨床實(shí)踐的規(guī)范化進(jìn)程均將起到重要的指導(dǎo)作用。為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價(jià)值或意

3、義，本指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:I類:已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效；IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和（或）有效；III類:己經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床

4、試驗(yàn)或匯總分析；證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acuteconarysyndrome，ACS)ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(

5、大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死(圖1)。非ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死UANSTEMI診斷與治療指南3漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心

6、肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。STT異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相

7、關(guān)。ACS時(shí)常規(guī)采用的心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間見表2。表2心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICKMB開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）12480.51.02410245102410245146182434注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CKMB，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶(CKMB)迄今一直是評(píng)估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)記物。心臟肌鈣蛋白(troponin)復(fù)合

8、物包括3個(gè)亞單位肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開發(fā)出單克隆抗體免疫測(cè)定方法檢測(cè)心臟特異的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亞型，所以目前尚無用于臨床的cTnC。盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但是在作出NSTEMI診斷時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后812h再測(cè)定肌鈣蛋白。cTn

9、T和cTnI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。而在非ST段抬高和CKMB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險(xiǎn)增高的患者。而且cTnT和cTnI與ACS患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。但是不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo)，因?yàn)榧♀}蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)。從這一點(diǎn)來說，沒有一種心肌損傷標(biāo)記物是完全敏感和特異的。采用現(xiàn)有的方法測(cè)定cTnT和cTnI對(duì)于發(fā)現(xiàn)心

10、肌損傷的敏感性和特異性相等。肌紅蛋白既存在于心肌中，同時(shí)也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CKMB或肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診斷心肌梗死的價(jià)值受到其增高持續(xù)時(shí)間短(﹤24h)和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發(fā)作48h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時(shí)，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標(biāo)記物如:CKMB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高

11、，所以癥狀發(fā)作后48h測(cè)定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。幾種心肌損傷標(biāo)記物的比較：肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大。CKMB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。然而CKMB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌鈣蛋白檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷