嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理,周玉梅,嚴(yán)重創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會的一個嚴(yán)峻問題，全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過500萬人，預(yù)計至2020年，這一數(shù)字將超過800萬人,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情特點,病情緊急病情嚴(yán)重病情復(fù)雜疼痛劇烈飽胃,4,麻醉前病史獲取,病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場景以判斷可能的隱匿性損傷了解既往疾病史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史雖然所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，但仍應(yīng)盡可能了解進食時間、量和種類以了解胃

2、內(nèi)容物性質(zhì)注意酗酒、藥物成癮可能,麻醉前的急救及治療,迅速控制氣道，尤其口腔頜面部損傷患者，確保氣道通暢及供氧（關(guān)注牙齒狀況）確保靜脈通路通暢及迅速補充血容量糾正代謝性酸中毒解除病人疼痛監(jiān)測：動靜脈置管，建立血壓、CVP監(jiān)測,6,麻醉前檢診,特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)（GCS）瞳孔對光反應(yīng)肢體運動未插管病人應(yīng)評估氣管插管的困難程度注意是否存在頸椎骨折及是否固定是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞失血量評

3、估（根據(jù)生命體征）血氣分析、血常規(guī)和凝血機能指標(biāo)、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等,監(jiān)測,血氣（重復(fù)監(jiān)測）脈率與動脈壓體溫檢測尿量中心靜脈壓血紅蛋白和血細(xì)胞比容乳酸鹽,麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)前建立兩條粗靜脈通路，開刀前備好血 所有病人以飽胃對待 選擇全麻時采用快速序貫誘導(dǎo)，壓迫環(huán)狀軟骨誘導(dǎo)藥物酌情減量（深昏迷發(fā)射遲鈍者),9,麻醉選擇,氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人琥珀膽堿禁忌使用于急性上運動神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期

4、笑氣禁忌用于有閉合氣腔形成可能的病人，氣胸、氣腦、腸道積氣患者絕對禁用,10,麻醉選擇,選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內(nèi)壓升高的藥物小劑量的依托米酯、舒芬太尼肌松藥的劑量通常并不減少通常靜脈應(yīng)用極小劑量的藥物就能達到需要的藥效血容量的減少可能使結(jié)合于腦內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長,插管方法選擇,清醒病人：慢誘導(dǎo)經(jīng)口（鼻）清醒插管、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管，經(jīng)鼻盲插、氣管切開等，可應(yīng)用喉鏡或纖支鏡

5、等躁動病人：快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管、鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻盲插昏迷病人：經(jīng)口快速誘導(dǎo)插管,13,插管時應(yīng)注意以下問題,平穩(wěn)的誘導(dǎo)過程和拔管時良好的氣道發(fā)射是防止誤吸的最好方法下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用，氣管切開是建立氣道的最后途徑穿透傷導(dǎo)致的口底毀損喉或頸部氣管破裂,14,插管時應(yīng)注意以下問題,使用肌松劑有助于氣管插管實施，但需注意頸椎不

6、穩(wěn)定和大范圍軟組織損傷病人對于頸椎不穩(wěn)定的病人應(yīng)在插管時手法控制頭、頸穩(wěn)定。有研究顯示，使用肌松劑經(jīng)口明視和盲探鼻插管相比，后者發(fā)生誤吸兵法癥的比例更高正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸小潮氣量面罩通氣時避免氣體進入胃內(nèi),嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期致命三聯(lián)征,低體溫凝血障礙代謝性酸中毒,低體溫,,代謝性酸中毒,,創(chuàng)傷急性期凝血異常,,創(chuàng)傷后期凝血異常原因之一,血液稀釋,,低體溫,原因：體溫過低導(dǎo)致：全身細(xì)胞代謝障礙血管收縮，

7、心輸出量減少寒戰(zhàn)、氧耗增加氧離曲線左移，組織缺氧，代酸凝血因子活力降低 加重凝血障礙,,糾正凝血功能異常,近1/3的創(chuàng)傷出血患者伴有凝血障礙當(dāng)紅細(xì)胞大量輸注大于一定量（國內(nèi)推薦標(biāo)準(zhǔn)為>8U)時，應(yīng)啟動大量輸血方案（MTP），按照6:4:1法成比例補充RBC/FFP/PLT(單采)纖維蛋白原含量低于1g/L時，應(yīng)及時補充冷沉淀。國內(nèi)冷沉淀制劑每100ml內(nèi)約含2g纖維蛋白原如果需要繼續(xù)輸注血

8、漿，建議血漿與紅細(xì)胞的輸注比率至少為1:2,糾正凝血功能異常,對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）對于由單純頭部損傷引起顱內(nèi)出血的患者，不建議應(yīng)用rFⅦa,糾正凝血功能異常,老年患者不斷增加，尤其需要注意恰當(dāng)?shù)靥幚硌ㄐ纬傻娘L(fēng)險，并關(guān)注患者在治療前是否使用過抗血小板藥物和（或）口服抗凝藥建議盡可能使用間歇充氣加壓

9、裝置（IPC）和（或）抗血栓長襪來預(yù)防血栓形成建議在出血控制后24 h內(nèi)，應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成不建議常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓形成,糾正酸堿失衡,評估和監(jiān)測休克程度的敏感指標(biāo)乳酸清除率，堿缺失血漿離子鈣，1h內(nèi)接受4～6單位RBC或更多必須補充鈣劑,原發(fā)因素,繼發(fā)因素,缺氧,缺血,低灌注,低溫,血液稀釋,寒顫,乳酸灌注,代謝性酸中毒,,,循環(huán)復(fù)蘇,12G-16G大口徑外周靜脈通道，最好留置多腔式中心靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測

10、血液成分的合理應(yīng)用血液回收,循環(huán)復(fù)蘇,第一階段復(fù)蘇目標(biāo)：是指發(fā)生創(chuàng)傷至送入手術(shù)室進行手術(shù)這段時間。此時傷員處于低血壓期，復(fù)蘇目標(biāo)：將收縮壓維持在90mmhg或稍高，不追求血壓正常。原因是減少活動性出血，保證生命和維持重要臟器功能第二階段復(fù)蘇目標(biāo)：指麻醉后至手術(shù)結(jié)束這段時間，此時的復(fù)蘇目標(biāo)主要以CVP和PCWP，通過輸液將CVP維持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。積極進行循環(huán)復(fù)蘇，減少不可逆休克的發(fā)生率，恢復(fù)所有器官

11、的正常功能,循環(huán)復(fù)蘇,對于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8]的患者，建議將平均動脈壓維持在≥80 mm Hg對于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，避免應(yīng)用低滲溶液，如乳酸林格氏液創(chuàng)傷患者在心臟挫傷后，其心臟功能障礙可能改變，新增建議，若患者對液體治療無應(yīng)答，建議給予血管升壓藥，以維持目標(biāo)動脈壓。若存在心肌功能障礙，建議給予正性肌力藥,術(shù)中可能遇到的問題,低氧血癥:未被發(fā)現(xiàn)的氣胸加重或由于肺部的脂肪栓塞