救治嚴重創(chuàng)傷實施控制

1、救治嚴重創(chuàng)傷實施控制,損害的策略和方法,北京京煤集團總醫(yī)院 周志道,對創(chuàng)傷患者除救治因創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）造成的損傷外還始終貫穿著如何防止創(chuàng)傷對受傷者引發(fā)的一系列損害（第二次打擊）以防止全身情況的進一步惡化。為此多年來建立了一整套方案、程序和常規(guī)、并取得了良好的效果。但是這些方案、用于救治嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的效果仍不完全滿意。,嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷者、因外傷和大量出血所造成的低血壓和一系列病生理改變的持續(xù)沖擊，形成了第二此打擊，如按

2、常規(guī)處理既將可導致嚴重代謝性酸中毒，凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導致死亡。在生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)穿透傷或高能量鈍傷大量出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，在90年代Rotondo等在對嚴重創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹部穿透傷的救治實踐，明確提出了救治嚴重傷和多發(fā)傷控制損害的策略和方法。,控制損害（Damage Control，DC）方案的基本目標是：快速停止體腔內(nèi)出血，節(jié)段性生理復蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。具體步驟是：簡捷開腹術(shù)遏制出血和污染

3、，然后至ICU進行生理性復蘇，最后再回到手術(shù)室對所有損傷實施確定性修復。,對應(yīng)行控制損害方案的傷員，目前還沒有一個嚴格的適應(yīng)證，籠統(tǒng)來說極度休克，生理狀態(tài)明顯異常者均應(yīng)視為選擇的對象。,有下列情況者應(yīng)予考慮1、  關(guān)于損傷機制和生理紊亂 ⑴ 軀干高能量鈍傷 ⑵ 軀干多發(fā)穿透傷 ⑶ 血液 動力學極度不穩(wěn)定 ⑷ 凝血障礙， 低溫癥或因原發(fā)傷或伴隨疾病造成的

4、 嚴重酸中毒 2、  應(yīng)考慮的重要損傷類型 ⑴ 伴發(fā)多內(nèi)臟傷的嚴重腹部血管傷 ⑵ 腹內(nèi)多臟器傷多處出血 ⑶ 腹內(nèi)傷+多部位傷其中有需優(yōu)先處理者 （如重度顱腦傷，骨盆骨折、縱膈增寬）,3、術(shù)中應(yīng)著重考慮者 ⑴ 嚴重代謝性酸中毒，血PH＜7.30 ⑵ 低溫癥，中心體溫＜35°C ⑶ 凝

5、血障礙，進行性非機械性出血 PT↑、 PTT↑、血小板↓ 或大量輸血后（＞10單位PRC） ⑷復蘇和手術(shù)時間＞90′,實行控制損害方法的適應(yīng)證1、因凝血障礙不能止住出血2、難以接近的大靜脈損傷3、復蘇反應(yīng)不佳而需長時間手術(shù)者4、處理腹部以外的危及生命的損傷5、腹腔內(nèi)容損傷的再確定6、因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜

6、 Moore等,還應(yīng)考慮：外科醫(yī)生控制出血的能力損傷的嚴重程度伴發(fā)損傷 是重要變數(shù)大量失血者（10-15 PRBC）應(yīng)填塞 Beal, Pachter,其他還有 嚴重傷（ISS＞35） 低血壓（休克＞70′） 低溫癥（＞34°C）

7、凝血障礙PT＞19″ PTT＞60″ 酸中毒PH＜7.2,ISS＞35視為嚴重傷低血壓（休克）＜70酸中毒 PH＜7.2凝血障礙PT＜19″PTT＜60″低溫癥＜34°C 是停止常規(guī)手術(shù)的警告并考慮血管栓塞（肝、肌床）需結(jié)扎血管 + 填塞Sharp.Cottillo.Garrison.,實施控制損害分三期進行.以腹部多器

8、官傷或有腹部傷的多發(fā)傷為例 一期. 簡捷復蘇后進行止血和控制污染手術(shù) 1. 立即開腹，控制血管出血，保持組織足夠灌流， 大血管用血管鉗夾、結(jié)扎、簡單側(cè)方修補、 臨時 短路、 脾、腎切除，腎栓塞術(shù) 肝：手法壓迫、紗墊填塞止血、凝血酶、 氣 囊充填、 介入放射（肝、腎、骨盆）

9、腹膜后擴張性大血腫、結(jié)扎血管或栓塞術(shù),2、控制污染 胃腸道。布帶結(jié)扎、單純縫合、鋸子閉合或 切除，胃或空腸置管 膽管。腔內(nèi)引流、結(jié)扎、末端造口術(shù)、單純 引流、 胰腺。引流術(shù) 3、填塞所有術(shù)中分離的創(chuàng)面，在不影響靜脈回 流和動脈供血的情況下可度過填塞腹腔 4、閉合腹腔。巾鉗、連繼

10、縫合皮膚，不能縫合 時用塑料膜等并外粘塑料膜，閉合引流空 隙,,5、胸部傷。止血和恢復生理狀態(tài) 填塞、U型釘、肺楔型切除術(shù)、 彈道切開術(shù)6、控制四肢出血。結(jié)扎、腔內(nèi)通路、 截肢、 骨盆外固定器、盆腔填塞術(shù)、 動脈栓塞術(shù),二期. ICU繼續(xù)復蘇,1.恢復充分的組織

11、灌注、解決酸中毒， 將DO2、VO2增加到最大限度， 監(jiān)測血清乳 酸鹽，BE 2.復溫、有改善灌流和逆轉(zhuǎn)凝血障礙作用， 體外加溫、輸液加溫、胸、胃溫灌洗術(shù)、 體外循環(huán)加溫,,3. 糾正凝血障礙。糾正低溫、 給FFP、監(jiān)測PT、PTT、 PHi、PH、纖維蛋白元4. 充分的呼吸支持。呼吸機、 鎮(zhèn)靜劑、肌松劑？5. 進行第三

12、次全面檢查,低溫癥.Hypothermia.〔中心體溫＜35℃〕 病因.熱量丟失、產(chǎn)熱↓ 身體裸露、休克、代謝↓……發(fā)生率.嚴重傷為21﹪，至手術(shù)室開腹者為46﹪ Gregory.Luna 低溫癥者.需液量多，用藥多，器官功能不全 死亡率高，ICU停留長 措施.被動體外復溫 主動中心復溫,凝血障礙原因.復蘇液體稀釋凝血

13、因子、血小板 Ca++↓、傷情嚴重、休克、酸中毒 低溫癥等 低溫癥使內(nèi)外源性凝血系列物質(zhì)功能↓ 抑制酶反應(yīng)、血小板功能↓ 增加纖溶活動，（血栓彈性圈可測知） 用控制損害技術(shù)可降低死亡率 Talhort.Shen,6.監(jiān)測腹內(nèi)壓、注意腹間隔區(qū)綜合

14、癥（ACS）并及時 處理，每6小時測壓（膀胱內(nèi)壓） ACSⅠ級.＜15mmHg、正常容量復蘇 Ⅱ級 15-25 高容量復蘇 Ⅲ級 25-35 高容量復蘇、開腹或調(diào)正負壓包扎 Ⅳ級 ＞35 高容量復蘇、開腹再探查,注意.有因ACS再開腹發(fā)生再灌流而致死者，第一 次 手術(shù)時不關(guān)閉切口或應(yīng)用閉合引流術(shù)可避免 ACS,

15、 ICU內(nèi)繼續(xù)復蘇后若每小時仍須輸入2個PRBC、 說明有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)， 再手術(shù)后 用替代方法閉合切口。 傷員經(jīng)ICU36小時左右的繼續(xù)復蘇，其循環(huán)狀態(tài)常接近正常，凝血障礙和酸中毒得到糾正。在此期間應(yīng)進行傷情再檢查和會診并及時返回手術(shù)室進行確定性治療措施,應(yīng)注意： 出血或污染未被完全控制 勿延誤確定性治療

16、 監(jiān)測混合靜脈血氧飽合度、 PH,三期、二次手術(shù)、確定性修復和閉合腹壁筋膜1、探查和修復。細致止血、結(jié)扎、電凝、 氬光、凝血酶等，血管臨時短路的修 復，恢復胃腸道的連續(xù)性2、閉合腹部。縫合筋膜和皮膚，若不能 則僅縫合皮膚、日后修補切口疝?？?用無張力可吸收網(wǎng)閉合筋膜層，7-14

17、天后植皮，6-9月后修補疝,經(jīng)控制損害處理的嚴重和多發(fā)傷者死 亡率為50﹪（33﹪-70﹪）。隨著技術(shù)進步現(xiàn) 生存率為80﹪-90﹪。腹部并發(fā)癥發(fā)生率為 35﹪（膿腫、膽、胃、腸瘺、肝壞死、腸梗 阻吻合口瘺、胰瘺、切口裂開……）其他并 發(fā)癥常見：發(fā)熱、肺炎、腎衰、敗血癥、 SIRS、ARDS、MODS,切口感染 5-10﹪ 腹內(nèi)膿腫 0-83﹪切口裂開 9-25﹪ 漏膽汁 8-32﹪腸

18、--皮瘺 2-15﹪ ACS 2-25﹪MOF 20-33﹪ 死亡率 12-67﹪,控制損害手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率,當然對嚴重多發(fā)傷的救治原則仍是挽救生命和盡量保存肢體。因此在實施上述控制損害方案和方法后，對多發(fā)傷中骨關(guān)節(jié)損傷，泌尿系損傷也相繼提出控制損害的方法，如以外固定器固定不穩(wěn)定性長骨和骨盆骨折，用臨時措施引流尿液等,總之.對一些有致命性出血的嚴重創(chuàng)傷和腹內(nèi)傷

19、 的患者實行控制損害方案處理是有效的， 1. 簡明外科控制出血和污染 2. 在ICU繼續(xù)完善復蘇 3. 再入手術(shù)室進行確定性修復和重建、并閉合傷口 、 但需精確、細致的外科判斷，識別ICU復蘇時控制 出血是否失靈并及時再手術(shù)干予以及恰當?shù)亩问?術(shù)修復和重建。在不具備條件的醫(yī)院