7 嚴重創(chuàng)傷

1、第七章 嚴重創(chuàng)傷,Trauma,,【目的要求】,1. 掌握創(chuàng)傷的急救； 多發(fā)傷的臨床特點和現場救護方法；腹部損傷及種泌尿生殖系器官臨床表現、救護原則及救護措施；電損傷的病情判斷和救護措施；燒傷的救護原則及救護措施；顱腦、胸腹部損傷的救治原則。2. 熟悉創(chuàng)傷的分類和院前評分方法；多發(fā)傷的護理評估方法；顱腦、胸腹部損傷的常見致傷原因。 3. 了解各種創(chuàng)傷的病理生理。,2,引言,發(fā)達國家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1

2、位。美國，占所有年齡組 的第3位。我國，城市的第4位死因 農村第5位死因。,3,創(chuàng)傷嚴重危害公眾健康,生命健康三大殺手:創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病?，F代化的建設，交通高速化，運動興趣交通事故、墜落，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭。嚴重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴重而復雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。,4,概述 P 70,第一節(jié)

3、,定義,6,,,,機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學因素如強酸、強鹼可致化學性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。,7,一、創(chuàng)傷分類 P70,8,,,,,1,2,3,4,按原因,按部位,按輕重,按完皮整膚是否,創(chuàng)傷分類—原因,1.鈍器暴力挫傷擠壓傷 2.切線動力擦傷撕裂傷,3.銳器刺

4、傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷： 高壓高速氣浪,9,（二）按損傷類型分,開放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整,10,（三）創(chuàng)傷分類—按部位,顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multiple trauma）,11,,12,（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類,輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現場無須特殊處理，手術可傷后12小時處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后1

5、2小時內手術急救危重傷創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術救命或治療Triage checklist,13,危重傷 critical injury,創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術和治療。分類核查Triage checklist:(1)收縮壓35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)意識障礙嚴重;(3)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(4)連枷胸;(5)有兩處或兩處以上長骨骨折;(6)3米以上高空墜落

6、傷,14,二、創(chuàng)傷救護特點 P71,15,創(chuàng)傷救護特點,積極爭取急救“白金10分鐘”創(chuàng)傷后1h也被稱為“黃金1小時”創(chuàng)傷救治鏈：四早,16,三、創(chuàng)傷評分系統 P72,能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。分為:院前評分院前指數(PHI)修正的創(chuàng)傷記分(RTS) CRAMS評分法院內救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ),17,院前模糊定性法——ABCD法（

7、補充）,完成每一例檢傷分類僅需10秒Asphyxia 窒息與呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）Bleeding 出血與失血性休克 （短時間內急性出血量＞800ml）Coma 昏迷與顱腦外傷 （伴有瞳孔改變和NS定位體征）Dying (die) 猝死與心搏驟停 （心臟停搏時間不超過8～10分鐘）,18,,模糊分類的判斷標準,四項正?！p傷員任何一項以上出現明顯異

8、常，即快速分類為重傷員（異常項越多越嚴重）ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重，或者屬于人體重要部位受傷，則可判定為中度傷,19,四、創(chuàng)傷后的病理生理變化 P75,(一）局部表現：紅、腫、熱、痛，充血滲出 創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應:傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應。,20,,（二）全身反應：創(chuàng)傷后應激反應,創(chuàng)傷后應激反應是機體創(chuàng)傷后對有害刺激所做出的維護機體內

9、環(huán)境穩(wěn)定的綜合反應——引發(fā)SIRS。引發(fā)因素：組織損傷、精神因素、血管內液量的重新分布、器官功能不全等神經內分泌系統變化：再分配創(chuàng)傷后代謝改變：分解2w—合成創(chuàng)傷后免疫功能改變：抑制,22,死亡三角,嚴重多發(fā)傷傷情復雜，傷員生理功能耗竭嚴重；致命性大出血生理功能耗竭死亡三角 酸中毒死亡 低體溫 凝血紊亂,多發(fā)傷、復合傷,第二節(jié),24,一、多 發(fā) 傷,（一）概述

10、定義同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。多處傷： 是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。,25,多發(fā)傷,26,（二）臨床特點,27,應激重、傷情重、變化快,休克多，感染多,易漏診誤診；致死率高,并發(fā)癥多,（三）傷情評估,1、初級評估：危及生命的傷情評估（1）首階段評估ABCDEFGHI主要評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞黃金時間內:搶救→診斷→治療手觸A評估血壓:觸及橈A 80

11、mmHg、股A 70mmHg、頸A 60mmHg。BP120，R>30或<10，意識不清:搶救。,28,全身傷情評估CRASHPLAN,Freeland提出CRASHPLAN評估程序:C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經

12、),29,五步檢診程序,一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。,30,2、重點評估（見課本）,,31,（四）救治與護理,現場急救:原則是先救生命，后保功能；先重后輕；先急后緩VIPCO搶救程序,32,33,,,多發(fā)傷急救護理措施,

13、一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎 保持呼吸道通暢，充分給氧: 頭面部傷、胸部傷患者，常出現呼吸道阻塞，應保持呼吸道通暢，必要氣管插管或氣管切開，中等流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。,34,多發(fā)傷急救護理措施,建立有效的靜脈通道，快速擴容: 立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應進行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000 ml，40～60 ml/min。,35,配血:立即抽血配血，盡快補

14、充全血。 置管:置胃管、尿管，記錄每小時尿量；血氣胸者及時進行胸膜腔閉式引流， 并觀察有無進行性血胸。 皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。 包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。,多發(fā)傷急救護理措施,二、復 合 傷,兩種以上不同性質的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復合傷。特點:常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復合效應,36,聯合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯合傷。,放射復合傷

15、,以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救護理:現場救護:抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?,37,燒傷復合傷,是指人員同時或相繼受到熱能和其他創(chuàng)傷所致的復合損傷。以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現，重要的是判斷有無內臟沖擊傷整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害

16、、聽器等沖擊傷急救護理:防治肺損傷:補液抗休克:抗感染:保護心、腦、肺、腎功能:創(chuàng)面處理,38,化學復合傷,一種或多種化學致傷因素與其他因素同時或相繼作用于機體引起的損傷傷情判斷:毒物經呼吸、消化道、皮膚粘膜進入人體神經毒劑，如沙林、梭曼、VX。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當劑。失能性毒劑，如BZ。,39,化學復合傷急救護

17、理,救治與護理:毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘?？诜疚锟纱咄隆⑾次?、導瀉。傷口染毒應沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時防止洗液沾染周圍組織。 抗毒療法、糾正重要器官功能、預防并發(fā)癥,40,第三節(jié) 顱 腦 創(chuàng) 傷,（一）分類：按部位分頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨

18、折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內血腫意識障礙、患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓生命體征紊亂(兩慢一高),41,按傷情分類,輕型顱腦傷：單純性腦震蕩，外傷后昏迷在半小時內，生命體征平穩(wěn)，神經系統正常，GCS評分:13-15分為中型顱腦傷：有明確的顱骨骨折及輕度的腦挫裂傷，GCS評分9-12重型顱腦傷：廣泛性粉碎性骨折和重度腦挫裂傷，出現腦血腫、腦干傷及腦疝者；持續(xù)昏迷12小時以上， GCS

19、評分 5-8分特重型顱腦傷：有嚴重腦干傷或腦干衰竭者，傷后呈持續(xù)深昏迷，有去大腦強直， GCS評分3-4分,42,傷情評估,受傷史臨床表現輔助檢查: CT,43,顱腦外傷臨床表現,意識障礙:嗜睡; 朦朧; 淺昏迷; 昏迷; 深昏迷頭痛、嘔吐瞳孔變化肢體偏癱生命體征變化腦疝：小腦幕切跡疝；枕骨大孔疝,44,救治原則,1. 緊急處理：正確判斷傷情: 意識、瞳孔、生命體征保持呼吸道通暢，充分給氧控制出血，抗休克優(yōu)先處理

20、危及生命的合并傷，做好開顱準備：剃頭、配血、導尿,45,救治原則,2. 手術治療開放傷力爭6小時內清創(chuàng)，最遲不過72小時，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴重者力爭1小時內開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。3. 非手術處理頭位與體位、氣道管理、嚴密觀察病情顱內壓(ICP)監(jiān)測:對抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對抗高熱、支持治療、預防并發(fā)癥。,46,護理措施,氣道管理生命體征的觀察：瞳孔腦室引流液的觀察：顏色、量、速度顱內壓

21、監(jiān)護：正常10~15mmHg，>20mmHg為顱內壓升高重癥監(jiān)護：GCS<8加強基礎護理營養(yǎng)支持,47,二、胸 部 創(chuàng) 傷,傷情評估:胸痛、呼吸困難、呼吸運動異常(反常呼吸、縱隔擺動)、咯血、休克。急救護理:現場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應傷側鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運、擴容抗休克、傷情未明禁食禁水。血氣胸救護:胸穿、胸膜腔閉式引流、進行

22、性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。,48,急救護理,連枷胸救護:迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復位內固定、控制性機械通氣(呼吸機內固定)適用于雙側反常呼吸伴嚴重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護:靜脈壓升高、動脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術、術后監(jiān)測及對癥。

23、,49,三、腹 部 創(chuàng) 傷,特點:多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實驗室檢查、腹穿、B超。急救護理:術前準備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導尿、 “四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重、凝內出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補，先重后輕”。術后護理:半臥位；觀察

24、TPRBP、出血情況、腸蠕動；靜脈輸液；引流監(jiān)護；鎮(zhèn)靜止痛；預防感染。,50,四、骨 關 節(jié) 損 傷,傷情評估:外傷史局部表現:一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關節(jié)空虛、患肢長度異常。輔助檢查: X線傷情特點:傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克 、截癱、感染、血管損傷、周圍神經損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關節(jié)炎,51,急救護理,傷情觀察:立即觀察生命體

25、征、全身情況及意識。觀察傷部血運、感覺、肌力?，F場救護:搶救生命:脫離現場、心肺復蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復位、抗生素TAT。妥善固定:臨時固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重損傷、便于運輸。,52,急救護理,傷員的轉送:脊柱骨折正確的搬運是手托法、滾動法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開放性骨關節(jié)傷清創(chuàng)術:術前準備:備血、抗生素、大出

26、血者備止血帶清創(chuàng)術:創(chuàng)緣切除、擴大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復止血、保護神經肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術后:患肢功能位或持續(xù)牽引?？股?、早期活動、2-3周后功能鍛煉。,53,頸托,,54,,頸托固定、脊柱固定,,55,,,,急救護理,骨折復位:手法復位、切開復位骨折固定及護理:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運石膏繃帶固定:未干石膏搬運用手掌不用手指、用軟枕、通風或電烤促干、抬高患肢觀察血運、保持

27、清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內針,56,,,57,骨折外固定,股骨干骨折交鎖髓內釘固定,58,急救護理,持續(xù)牽引及護理:有牽引和復位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護理:臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預防血栓性靜脈炎指導功能鍛煉功能鍛煉:講解意義、制定計劃、指導方法,59,O(∩_∩)

28、O謝謝！,60,診斷多發(fā)性創(chuàng)傷: 同一傷因而致以下兩條以上,①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。,61,62,院前

29、定量評分法,現代創(chuàng)傷評分法有若干種量化方案：現代創(chuàng)傷評分始創(chuàng)于二十世紀70年代初已建立的評分體系有兩大類型： 1)用于現場急救和后送——院外的創(chuàng)傷評分法 2)用于醫(yī)院救治、重癥監(jiān)護和科研 —— 院內的創(chuàng)傷評分法(如AIS-ISS、APACHEⅡ),1. 創(chuàng)傷指數(Trauma Index,TI),0-9為輕度或中度傷，10-16重度傷；≥17分為嚴重傷，有50%的死亡率，21分以上者死亡率劇增，29分以上者80%于1周內死亡

30、適用于事故現場檢傷分類,2. 創(chuàng)傷記分(trauma score,TS=A＋B＋C＋D＋E),TS分值為1-16分，分值越低，傷越重；＜12分為重傷,3.修訂創(chuàng)傷記分(revision of trauma score,RTS),毛細血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現場不易測定，僅保留3個變量，組成了RTS(見表)。,65,RTS >11分診斷為輕傷， RTS < 11分診斷為重傷,4. 院前指數(prehospital index,

31、PHI),胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0~3分輕傷,死亡0手術2%；4~20分重傷死亡16.4%手術49.1%,67,PHI法的分類評判標準,將上述5項參數級別所得分值相加：評分 0 ～ 3分 輕傷員 評分 4 ～ 5分 中度傷員評分 6 分以上 重傷員,68,PHI法用數據定量評判，因而比 ABCD定性法更加科學、準確，但評分過程相對復雜、費時。故在災害現場檢傷分類

32、可將這兩種方法結合起來，即首先采用ABCD法初步篩查，然后再對篩選出的重傷員和中度傷用PHI定量評分。,5. CRAMS評分法,Triage≤8,總分 10分; 9-10分為輕傷, ≤8分為重傷,院內評分: 簡明損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS),AIS編碼以解剖為基礎，用數字表示。是對器官、組織損傷進行量化的評分方法AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數形式:XXXXXX .X。

33、小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值1～6分)。,70,AIS-90的應用,1. AIS-90對每一種損傷的數字表示： 對每個損傷條目用特定的6位數編碼，并加一個AIS嚴重度評分。,71,72,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,,2. AIS-90編碼前6位的具體內容：,73,74,院內評分: 損傷嚴重度評分（inju

34、ry severity score, ISS）,雖然AIS在損傷的嚴重性和致死性上與死亡概率有密切關系，但不評價多發(fā)傷的綜合影響。1974年Baker提出了損傷嚴重度評分（injury severity score, ISS）,75,,1. 計算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為1~75。75分見于兩種情況：其一是有3個AIS為5的損傷，其二

35、是任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。2. ISS16分為重傷; >25分為嚴重傷,76,舉例,,77,院內評分: ICU 評分,急性生理學及既往健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)包括3部分: A: APS評分, 入ICU后第1個24小時內12項生理參數評分B: 年齡分布C: 慢性疾病分APACHEⅡ=A＋B＋C，分值越大,