嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南

1、背 景,嚴重創(chuàng)傷是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題。全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達580萬，預測到2020年，這一數(shù)字將會大于800萬。創(chuàng)傷后未控制的出血是導致嚴重創(chuàng)傷患者潛在可預防死亡的首位原因。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷,大出血,死亡三聯(lián)征,,嚴重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南,一、早期復蘇與預防再出血,1.1 縮短時間推薦１：嚴重創(chuàng)傷患者應直接送至合適的創(chuàng)傷中心進行救治(１B)；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時

2、間間隔(１A)。1.2 止血帶的使用推薦２：開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶(１B)。1.3 通氣推薦３：避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(１A)，推薦對創(chuàng)傷患者機械通氣時實施正常通氣量(１B)，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過度通氣(２C)。,,,,止血帶是控制大出血最簡單有效的措施,J Trauma. 2012;72: 86–93.,J Trauma. 2008;64:S28 –S37,院前使

3、用止血帶可以有效控制出血,二、出血的診斷與監(jiān)測,2.1 初次評估推薦４：建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復蘇的反應，對患者創(chuàng)傷出血程度綜合評估(１C)。2.2 緊急干預推薦５：對于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復蘇無效則應立即采取控制出血的措施(１B)。2.3 進一步評估推薦６：對未明確出血部位失血性休克患者，立即采取進一步評估(１B)。,2.4 影像學推薦７：對于懷疑有軀干損

4、傷的患者，推薦早期進行影像學檢查（超聲或增強 CT）以明確有無胸腹腔游離液體(１B)。2.5 干預推薦８：對于嚴重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動力學不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預措施(１A)。2.6 再次評估推薦９：對于血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦進行 CT 檢查、評估病情(１B)。,2.7 血紅蛋白(Hb)推薦 10：推薦將低初始水平 Hb 作為嚴重出血相關(guān)凝血病的一個指標(１B)；推薦將重復測量 Hb 作為監(jiān)測出血的實驗

5、室指標，因為初始在正常范圍的 Hb 值可能會掩蓋出血(１B)。2.8 血乳酸推薦 11：推薦檢測血乳酸或堿缺失作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(１B)。2.9 凝血功能監(jiān)測推薦 12：推薦使用實驗室指標(包括凝血酶原時間 PT、活化部分凝血活酶時間 APTT、纖維蛋白原 Fib、血小板計數(shù) PLT)和／或血栓彈力圖，對凝血功能進行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(１C)。,三、氧合、液體類型、體溫,3．1組織氧合推薦13：對于無

6、腦損傷的患者，在大出血控制之前應將收縮壓維持在80～90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)(1c)；對于合并嚴重顱腦損傷(GCS≤8分)的患者，應該維持平均動脈壓在80 mmHg以上(1C)。3．2限制性容量置換推薦14：推薦在出血控制之前使用限制性容量復蘇策略達到目標血壓(1B)。3．3血管活性藥物與強心藥推薦15：如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復蘇的同時使用血管活性藥物維持目標血壓(1C)；如果存在心功

7、能不全，推薦使用強心藥(1c)。,3．4液體選擇推薦16：推薦使用等滲晶體液對低血壓創(chuàng)傷患者進行初始復蘇(1A)；建議應該避免大量使用0．9％的生理鹽水(2C)；對于嚴重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液(1c)；因?qū)χ寡牟涣加绊懀ㄗh限制使用膠體液(2c)。3．5紅細胞推薦17：推薦維持目標血紅蛋白為7～9 g／dL(1C)。3．6體溫管理推薦18：推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對低體溫者進行復

8、溫，以達到并維持正常的體溫(1C)。,,,羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者,不應使用HES溶液,?對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護患者，不應使用HES溶液。?對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。?一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。,?有病例報告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此,應當對所有患者進行至少90天的腎功能監(jiān)測。,?禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。?一旦出

9、現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。,http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines40,四、快速止血,,4．1損傷控制外科推薦19：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科(1 B)；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷(1c)；對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實

10、施確定性外科手術(shù)(1C)。4．2骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦20：對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施(1B)。,4．3填塞、栓塞、手術(shù)推薦2l：對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血(1B)。,4。4局部止血措施推薦22：對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血(1B)。,五、出血

11、與凝血功能障礙的早期處理,5．1凝血功能支持推薦23：推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功能(1C)。,???????,通常要送到中心實驗室檢測，耗時長（20~60 min）常規(guī)指標只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實反映體內(nèi)的凝血功能血小板計數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care test）血小板功能檢測血栓彈

12、力圖（TEG）,,5，2早期止血復蘇推薦24：對于預料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)，血漿：紅細胞的比例至少1：2進行輸注(1B)；根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細胞(1C)。5．3抗纖溶制劑推薦25：對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1 g(至少10 min)，后續(xù)1 g輸注至少持續(xù)8 h(1A)；創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3 h

13、內(nèi)使用氨甲環(huán)酸(1B)；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸(2c)。,六、進一步復蘇,6．1目標化治療推薦26：推薦使用標準的實驗室凝血指標和／或血栓彈力圖制定目標化策略指導復蘇(1C)。6．2新鮮冰凍血漿推薦27：如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復蘇，推薦使用血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)維持PT以及APTT在正常范圍的1．5倍以內(nèi)(1C)；對于非大出血的患者推薦避免輸注血漿(1B

14、)。,6．3纖維蛋白原與冷沉淀推薦28：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1．5—2．0 g／L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1c)；建議起始劑量纖維蛋白原為3—4 g。這相當于15—20單位的單采冷沉淀或者3～4 g纖維蛋白原。重復劑量必須在血栓彈力圖以及對纖維蛋白原水平進行實驗室評估的基礎(chǔ)上使用(2c)。6．4血小板推薦29：推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)>50×

15、109／L(1C)；對于持續(xù)性出血和／或TBI的患者，建議維持血小板計數(shù)在100×109幾以上(2c)；如果使用，建議輸注的起始劑量為4—8單位血小板，或者1個全血單位的血小板(2C)。,,6．5鈣推薦30：推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其水平在正常范圍(1C)。6．6抗血小板藥物推薦31：建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板(2C)；對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板

16、功能(2C)；如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療(2c)。,,6。7去氨加壓素推薦32：對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg)(2C)；不建議對出血創(chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素(2c)。6．8凝血酶原復合物(PCC)推薦33：對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復合物進行緊急拮抗(1A)；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者

17、發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC(2c)；如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動延遲時使用PCC或血漿(2C)。,6.9 直接口服抗凝藥-Xa 抑制劑推薦 34：建議對于正在服用或可疑服用抗 Xa 因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測其血藥濃度(2C)；如果不能進行上述檢測，建議征求血液科專家意見(2C)；如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA 15mg/kg 或者 1g)，同時

18、聯(lián)合使用大劑量（25-50U/Kg）PCC、直到出現(xiàn)特異性拮抗劑(2C)。6.10 直接口服抗凝藥—凝血酶抑制劑推薦 35：建議對于正在服用或可疑服用達比加群藥物的患者檢測達比加群血藥濃度(2C)；如果不能進行檢測，建議根據(jù) PT 與 APTT 對達比加群作定性估計(2C)如果出現(xiàn)致命性出血，推薦 idarucizumab(5g,iv) (１B)，或者如果沒有該藥則建議使用大劑量（20-50U/kg）PCC，在上述二者情況的基

19、礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（iv.15mg/kg 或 1g）(2C)。,,6.11 基因重組的活化凝血因子Ⅶ（rFVIIa）推薦 36：對于已經(jīng)采取標準的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用 rFVIIa(2C)。6.12 血栓預防推薦 37：推薦出血控制后 24h 內(nèi)使用藥物預防血栓(１B)；建議盡早采用物理措施預防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置(１C)、抗血栓彈力襪(2C)；不推薦常

20、規(guī)使用下腔靜脈濾器進行血栓預防(１C)。,七、指南執(zhí)行與質(zhì)量控制,,7.1 指南執(zhí)行推薦38：每家醫(yī)療機構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學依據(jù)的臨床指南。(１B)7.2 出血控制與預后的評估推薦 39：當?shù)氐呐R床質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應該包括評估出血控制與結(jié)局關(guān)鍵指標的參數(shù)(１C)。,,2016 新版指南增加了 3 個１A 級推薦（避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥，對于嚴重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動力學不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預措施，