中醫(yī)內(nèi)科學腹痛剖析

1、,中醫(yī)內(nèi)科學,第四章 脾胃系病癥,第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘,,學習目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學習要點： 胃痛的概念，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點，治療原則，分證論治

2、；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機要點，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機要點，分證論治；便秘的病機要點，分證論治。,,脾主運化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴

3、脾胃運化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運化、升降、調(diào)攝等功能的異常。,,脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅

4、滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。,,依據(jù)脾胃的生理和病機變化特點，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關，其治療強調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但

5、與其他臟腑亦密切相關，臨證中應注意臟腑之間的關聯(lián)，隨證處理。,第六節(jié) 腹痛,概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調(diào)護】【結語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】,概述,腹痛的概念： 腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。本節(jié)主要討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科所致的腹痛不包括在內(nèi)。另外，痢疾、霍亂、積聚、鼓脹、蟲證等內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛癥狀，應參考有關章節(jié)。,,腹痛源流《內(nèi)

6、經(jīng)》最早提出腹痛的病名，《素問·氣交變大論》云：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛?！辈⑻岢龈雇从尚皻饪陀谖改c引起，《素問·舉痛論》日：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛”；“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。漢代張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自

7、去”，對熱壅氣滯、陽虛寒盛、寒邪上沖的腹痛分別用厚樸三物湯、附子粳米湯和大建中湯治療，開創(chuàng)了腹痛論治的先河。隋代巢元方《諸病源候論·腹痛病諸候》始將腹痛作為獨立病證，對其病因、證候進行詳細表述，“凡腹急痛，此里之有病”，“由臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛”。,,宋代楊士瀛《仁齋直指方·卷之十七》將腹痛分寒熱、死血、食積、痰飲、蟲積等類，并對不同腹痛提出鑒別，“氣血、痰水、食積、風

8、冷諸癥之痛，每每停聚而不散，惟蟲病則乍作乍止，來去無定，又有嘔吐清沫之可驗”。金元時期，李東垣強調(diào)對不同部位的腹痛，當用不同的治法，《東垣試效方·心胃及腹中諸痛論》指出“腹痛有部分，臟腑有高下，治之者亦宜分之”，并制定了相應的治療方劑。<<古今醫(yī)鑒·諸痛》提出治療腹痛：“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血則散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也?！鼻宕迫荽ā堆C論·腹痛》日：“血家腹痛，多是瘀血

9、，另詳瘀血門。然亦有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之?！蓖跚迦翁岢鲳鲅谥薪?，可用血府逐瘀湯；瘀血在下焦，應以膈下逐瘀湯治療。,,西醫(yī)學中的急、慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等疾病，以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參照本節(jié)辨證論治。,【病因病機】,腹痛多因外感時邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)及稟賦不足，導致氣機郁滯，脈絡痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)，而致不通則痛

10、或不榮則痛。,,(一)病因 1．外感時邪外感六淫，如風、寒、暑、熱、濕等邪氣，侵入腹中，均可引起腹痛。如傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛，《素問-舉痛論》日：“寒氣客于腸胃，厥逆上出， 故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！比鐐谑顭峄驖駸?，或寒邪不解，郁而化熱，致濕熱壅滯，傳導失職，腑氣不通而發(fā)生腹痛。 2．飲食不節(jié)暴飲暴食，傷及脾胃，食滯內(nèi)停；恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊蓄腸胃；誤食餿腐

11、，飲食不潔，或過食生冷，寒濕內(nèi)停等，均可損傷脾胃，阻遏脾陽，氣機失調(diào)，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。另外，饑飽不調(diào)，損傷脾胃，氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡失于濡養(yǎng)，亦可致腹痛。,,3．情志失調(diào)抑郁惱怒，肝失條達，氣機不暢，氣滯而痛；或憂思傷脾，或肝郁克脾，肝脾不和，氣機不利，腑氣失于通降而發(fā)腹痛；或氣滯日久，血行不暢，氣血郁于腹中，脈絡不通，而致腹痛。 4．跌仆手術跌仆損傷，絡脈瘀阻，或腹部手術，均可損傷腹部脈絡，或?qū)е鲁鲅?，形成瘀血，?/p>

12、氣血運行不暢而形成腹痛。 5．陽氣素虛素體脾陽不振，或過服寒涼之品，損傷脾陽，漸致脾陽衰憊，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑，而致腹痛；甚至久病腎陽不足，臟腑虛寒，失于溫煦而致腹痛。,,(二)病機腹痛的病變臟腑主要在脾、胃、肝、大小腸，并與足少陽、足三陰、手足陽明、沖、任、帶脈等擔差‰基杰病飆勢箋祝有黼脈繕辯隘；冪通黜痛趲!戇養(yǎng)，不榮則痛。腹痛的病理性質(zhì)有寒熱、虛實之分。病理因素主要有寒凝懶。愈積。氧滯、血瘀。寒邪客久，郁而化熱，可致

13、郁熱內(nèi)結；氣滯作痛日久，由氣及血，血行不暢，可成瘀血內(nèi)阻；至于寒熱并見，虛實夾雜，氣滯血瘀者，亦屬常見。外感寒熱，內(nèi)傷飲食、情志，以及跌仆等原因，皆可導致臟腑氣機不利，氣血運行不暢，經(jīng)脈阻滯而出現(xiàn)實痛；氣血不足，陽氣虛弱，則臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運行無力而成虛痛。 若急性腹痛，治療不及時或不當，氣血逆亂，可致厥脫之變；若濕熱蘊結腸胃，蛔蟲內(nèi)擾，或術后氣滯血瘀，可致腑氣不通；氣滯血瘀日久，可變生積聚。,【診斷與鑒別診斷】,(

14、一)診斷 1．主要表現(xiàn)為胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛。急性腹痛，疼痛較??；慢性腹痛一般不甚劇烈。內(nèi)科腹痛腹部按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。 2．起病有急有緩，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關。 血、尿、便常規(guī)檢查，血尿淀粉酶測定，電子胃鏡、腸鏡、腹腔鏡，腹部x線、CT、B超等檢查有利于明確診斷。,,(二)鑒別診斷 1．胃痛 胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有燒心、泛酸、惡心、噯

15、氣等癥狀；腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄瀉、腹脹等癥狀。胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛有時也有腹痛的表現(xiàn)，如兩癥同時出現(xiàn)時，須辨明以何者為主。 2．其他內(nèi)科疾病中的腹痛許多內(nèi)科疾病常伴有腹痛的癥狀，但均以其本病特征為主。如痢疾之腹痛，與里急后重、下痢赤白膿血并見；霍亂之腹痛，伴有吐瀉交作；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征；鼓脹之腹痛，以腹部外形脹大為特點等；而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。當然，有些內(nèi)科疾病

16、常以腹痛為初起見癥，應特別注意。,,3．外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛亦可有發(fā)熱癥狀，但一般常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，壓痛不明顯，腹部柔軟，痛無定處；外科腹痛多先腹痛后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，伴有肌緊張和反跳痛。另外，女性患者應與婦科腹痛相鑒別，婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關，如痛經(jīng)、流產(chǎn)、異位妊娠、輸卵管破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，應及時進行婦科檢查及B超等輔助檢查，以明確診斷。,【辨證論治】,(一)辨證要點 1．辨

17、腹痛性質(zhì)實痛一般痛勢急劇，痛時拒按。其中，腹痛拘急，暴作，痛無間斷，遇冷痛劇，為寒痛；腹痛急迫，痛處灼熱，腹脹便秘，為熱痛；腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，為氣滯；腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚，為血瘀；脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，嘔惡厭食，為傷食。虛痛一般痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑而痛增。 2．辨腹痛部位大腹疼痛，多為脾胃、大小腸受?。荒毟固弁?，多為小腸病變或蟲積；脅腹、少腹疼痛，多為厥陰肝

18、經(jīng)受??；小腹疼痛，多為膀胱病變。,,(二)治則治法 腹痛總與“不通則痛”有關，且腑以通為順，以降為和，故治療腹痛以“通”字立法，但通法并非單純?yōu)a下，應在辨明寒熱虛實而辨證用藥的基礎上，輔以理氣通導之品，標本兼治。用藥不可過用香燥，應中病即止，特別是虛痛，應以溫中補虛、益氣養(yǎng)血為法。此外由于“久痛入絡”，對于纏綿不愈的腹痛，加入辛潤活血之劑，尤為必要。,,(三)分證論治 1．寒邪內(nèi)阻 癥狀：腹痛拘急，急迫劇烈，得溫痛減，

19、遇寒痛甚，惡寒身冷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便尚調(diào)。舌苔白膩，脈沉緊。 病機析要：寒邪入侵，陽氣不運，脈絡痹阻，故腹痛暴急，得溫則寒散而痛減，遇冷則寒凝而痛甚；中陽未傷，運化正常，大便自可；小便清長、口淡不渴是里無熱象。,,治法：溫里散寒，理氣止痛。 方藥：良附丸合正氣天香散。 常用高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒；烏藥、香附、陳皮理氣止痛。 若腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米湯溫中降

20、逆；若腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯溫里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，用暖肝煎溫肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積；若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，宜通脈四逆湯以溫通腎陽。,,2．濕熱壅滯 癥狀：腹部疼痛，脹滿拒按，大便秘結，或黏滯不爽，胸悶不舒，煩渴引飲，身熱汗出，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。 病機析要：濕熱壅滯，腑氣不

21、通，故腹痛拒按，脹滿不舒；濕熱壅滯，熏蒸于內(nèi)，故身熱尿赤；濕熱傷津，傳導失常，故煩渴引飲，大便秘結，或黏滯不爽；熱迫津液外泄，則汗出。,,治法：通腑泄熱，行氣導滯。 方藥：大承氣湯。 常用大黃苦寒泄熱，攻下燥屎；芒硝咸寒潤燥，軟堅破結；枳實、厚樸苦辛行氣，燥濕破滯。 若燥結不甚，濕熱較重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩、厚樸、枳實破氣導滯，消痞除滿。若痛引兩脅，可加柴胡、白芍、郁金、青皮、陳皮以疏肝止痛

22、；若少陽陽明合病，腹痛劇烈，寒熱往來，惡嘔吐，大便秘結者，可用大柴胡湯；若小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹湯。,,3．飲食停滯 癥狀：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，或惡心嘔吐，痛而欲瀉，瀉后痛減，大便臭穢如敗卵，或大便秘結。舌苔厚膩，脈滑。 病機析要：食滯內(nèi)停，氣機阻滯，故脘腹?jié)M痛拒按；濁氣上逆，故厭食嘔惡而噯腐吞酸；食滯中阻，運化無權，故腹痛而瀉；瀉則食減邪消，故瀉后痛減；宿食腐敗，化生濕熱，則大便臭穢如

23、敗卵；宿食燥結生熱，故大便秘結。,,治法：消食導滯，理氣止痛。 方藥：枳實導滯丸。 常用大黃、枳實、神曲消食導滯；黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕；白術、茯苓健脾和胃；尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。 食滯較輕可用保和丸消食導滯；若為寒食積滯者，去黃連、黃芩，加干姜以溫中散寒；惡心嘔吐加陳皮、姜半夏降逆止嘔。,,4．氣機郁滯 癥狀：腹部疼痛，脹滿不舒，痛無定處，攻竄兩脅，常痛引少腹，時聚時散，得

24、噯氣、矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇。舌苔薄白，脈弦。 病機析要：肝氣郁結，疏泄失司，氣機郁滯不通，故腹部脹痛。氣屬無形，走竄游移，故攻竄兩脅，時聚時散，暖氣或矢氣后則氣機稍得舒通，故脹痛酌減，遇怒則氣郁更甚，故脹痛加劇。,,治法：疏肝解郁，理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散。 常用柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣；芍藥、甘草緩急止痛；川芎行氣活血。 氣滯較重，伴脅肋脹痛，加川楝子、郁金；若痛引少腹睪丸者，加橘

25、核、荔枝核、川楝子；若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散；肝郁日久化熱者，加牡丹皮、梔子、川楝子以清肝泄熱。,,5．瘀血阻滯 癥狀：腹部疼痛，部位固定不移，痛勢較劇，痛如針刺，甚則腹部包塊，經(jīng)久不愈。舌質(zhì)紫黯，脈細澀。 病機析要：氣滯日久，瘀血內(nèi)阻，脈絡不通，則腹部痛勢較劇，部位固定不移，痛如針刺，甚則積聚不散而成包塊，經(jīng)久不愈。,,治法：活血化瘀，和絡止痛。 方藥：

26、少腹逐瘀湯。 常用當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜溫經(jīng)止痛。 腹部術后作痛加澤蘭、紅花；跌仆損傷作痛加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承氣湯；脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。,,6．中臟虛寒 癥狀：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無華，大便溏薄。舌質(zhì)淡

27、，苔薄白，脈沉細。 病機析要：中陽虛衰，失于溫養(yǎng)，故腹痛綿綿，時作時止；遇熱得食休息則助正勝邪，疼痛稍輕；遇冷饑餓勞累則傷正助邪，故腹痛更甚；脾陽不振，運化無權，故大便溏??；陽氣虛衰，則神疲乏力，氣短懶言。,,治法：溫中補虛，緩急止痛。 方藥：小建中湯。 常用桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補虛；芍藥、甘草緩急止痛；尚可加黃芪、茯苓、人參、白術等助益氣健脾之力。 疼痛不止加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥溫里散

28、寒止痛；若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒；若腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯。,,知識拓展 腸易激綜合征 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)與中醫(yī)“腹痛”、“便秘”、“泄瀉”關系密切。 IBS是一種以長期或反復發(fā)作的腹痛、腹脹，伴排便習慣和大便性狀異常而又缺乏形態(tài)學、細菌學和生

29、化學指標異常的腸功能障礙性綜合征。全球人群中有10％N20％的成人和青少年具有符合的癥狀，女性多于男性。癥狀常反復發(fā)生，經(jīng)常與其他功能性腸病有癥狀重疊。 IBS是機體應激反應與心理因素相互作用的結果，不同的個體都可能涉及遺傳、環(huán)境、心理、社會和胃腸感染等因素，導致胃腸動力改變、內(nèi)臟高敏感、腦一腸軸相互作用的紊亂、自主神經(jīng)和激素的變化等。伴有精神障礙(如恐慌、焦慮、創(chuàng)傷后應激紊亂等)、睡眠障礙和心理應對障礙的患者，應激性生活事件常

30、可導致癥狀的加重，但目前對心理因素與該病之間的確切聯(lián)系還不十分清楚。 治療時，應依據(jù)患者癥狀的嚴重程度、癥狀類型和發(fā)作頻率，遵循個體化的原則，采取綜合性的治療措施。所謂的綜合治療應包括精神心理行為干預治療、飲食調(diào)整和藥物治療，患者的治療方法和對藥物的選擇應因人而異，對癥處理。 (劉新光．腸易激綜合征與羅馬Ⅲ診斷標準[J]．胃腸病學，2006，12(11)：736—738．),【預防調(diào)護】,本病的預防要注意增強體質(zhì)，講究飲

31、食衛(wèi)生，注意起居有節(jié)，增強抗病能力。在飲食方面要避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過嗜辛熱甘肥食物。注意起居有常，不妄作勞，順應四時變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。,【結語】,腹痛以臟腑氣機不利，臟腑失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血阻滯，不通則痛為基本病機，病位在腹，有臍腹、脅腹、少腹之分，病變臟腑涉及肝、膽、脾、胃、腎、膀胱、大小腸等。以寒熱虛實為辨證綱領，臨床應根據(jù)不同證候，分辨寒熱的輕重，虛實的多少，氣血的深淺，以“通”為治則，實則攻之，虛則補